Abordaje de Anemias

Dra. Elly Valiente Mdico Internista

Conceptos Importantes
Hematopoyesis: Proceso a treavs del cual se producen los elementos formes de la sangre, este proceso esta regulado por una serie de etapas que inician con la clula progenitora hematopoytica pluripotencial.

Generalidades
Las cl. Progenitoras dan origen a: Eritrocitos Granulocitos, monocitos Plaquetas Cl. Del sistema inmunitario

Generalidades de la Eritropoyesis
En la MO, el priner precursor eritroide morfologicamente reconocible es el Pronormoblasto, que da lugar a la produccin de 16 a 32 eritrocitos maduros. Si se aumenta la produccin de EPO endogena o exogena se aumenta el nmero de cl. Progenitoras y a su vez, aumenta el nmero de eritrocitos. Por qu se da esto?

Eritropoyetina
La produccin de eritrocitos esta regulada por la hormona glucoprotica: Eritropoyetina (EPO). Es necesaria para conservar comprometidas a las cl. eritroides progenitoras, las cuales en ausencia de la hormona estaran en una fase de muerte programada (Apoptosis).

Eritropoyetina
Se sintetiza y es liberada por las cls. del revestimiento capilar peritubular del rin, otra pequea parte de EPO la producen los hepatocitos. El estmulo fundamental para la produccin de EPO es la disponibilidad de O2, para las necesidades metablicas tisulares. (EPO valor normal es de 10-25 U/L y tiene una vida media de 6 a 9 horas en la circulacin.

Qu es el Eritrn?
El dispositivo responsable de la produccin de eritrocitos se denomina eritrn. El eritrn es un rgano dinmico constituido por una reserva rpidamente proliferable de precursores celulares eritroides de la mdula sea y una gran masa de eritrocitos maduros circulantes.

Generalidades
El eritrocito maduro tiene un dimetro de 8m, es anucleado, tiene forma de disco y presenta una gran capacidad de plegamiento para poder atravesar con xito la microcirculacin. La produccin normal de eritrocitos permite la sustitucin diaria de 0.8- 1% de todos los eritrocitos circulantes en el organismo. Tiene una vida promedio de 100-120 das.

Eritropoyesis
Medula Osea
Eritropoyetina

Aciso flico

Hierro
Vit. B 12
Destruccin de eritrocitos

Masa Eritroide
Vol. Plasmtico

Concentracin de Hb

Tejido Renal
Consumo de O2

Corazn Pulmn

Niveles O2 atmosferico Vasos

Qu es Anemia?
La disminucin del aporte de O2 a los tejidos, a travs de la disminucin de la Hb, para cumplir con las demandas metablicas y tisulares en el organismo. La disminucin de la masa eritrocitaria circulante, debajo de 12 g/dl con Ht de 36 en la mujer y en el hombre, con Hb abajo de 14 g/dl y Ht de 41%

En nuestro pas esos valores se salen de nuestra realidad por lo que se da un valor debajo de 11 g/dl y cuando se programa una ciruga es arriba de 10 gr/dl que se permite dar anestesia.

Cuadro Clnico
Vara dependiendo de: 1. Etiologa 2. Grado 3. Rapidez de comienzo

Anemias Agudas
Las prdidas pueden ser desde leves a severas. En las leves puede haber una prdida menor al 10 % del volumen sanguneo total en la que tendremos sntomas de prdida de volumen. Hemlisis, esta constituye la forma ms infrecuente de anemia.

Anemias Agudas por prdidas leves

LEVE
<20% de la volemia. Frialdad de extremidades Aumento de llenado capilar Diaforesis Colapso venoso Ansiedad

Prdidas Moderadas
MODERADO 20-40% de la volemia PAS 90-80mmhg Taquicardia Taquipnea Oliguria Hipotensin ortosttica

Prdidas Graves
GRAVE

> 40% de la volemia

Disminucin de la PAM 40mmhg Lo mismo ms inestabilidad hemodinmica Pulso filiforme

Hipotensin
Deterioro del estado mental (Coma)

Anemias Hemolticas
Estas se presentan en diferentes formas: Sbitas con episodios agudos y autolimitados de hemolisis intra o estravascular. Ej. Problemas hereditarios o autoimunes. Crnicos como la esferositosis hereditarias.

Anemias Hemolticas
El diagnstico requiere una buena integracin de los datos encontrados en la historia clinica, examen fsico y antecedentes familiares, adems de examenes de laboratorio y gabinete. Dolor agudo de espalda, presencia de Hb libre en plasma y en orina, e insuficiencia renal.

Anemias Crnicas
Dependern de varios factores, entre ellos: edad, suficiencia del aporte de sangre a rganos vitales, fatiga, astenia, debilidad, disnea, taquicardia (especialmente al realizar ejercicio fsico). Los signos y sntomas dependern propiamente del valor de Hb que maneje el pacientes, aproximadamente debajo de 8-7 gr de Hb esperaremos que el paciente tenga un cuadro florido.

Estudio del Paciente

El pilar bsico para el estudio de un paciente con anemia es la anamnesis y una exploracin fsica cuidadosas. Exposicin a diferentes agentes txicos. Sntomas asociados con otras enfermedades que se acompaan habitualmente de anemia.

Estudio del Paciente

Sntomas y signos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, prdida de peso, sudacin nocturna y otros sntomas de carcter sistmico. Deteccin de infecciones, sangre en heces, linfadenopatas, esplenomegalia o petequias. Antecedentes nutricionales, relacionados con la ingesta de frmacos y alcohol.

Estudio del Paciente

Algunos orgenes tnicos o geogrficos se asocian a un aumento de la probabilidad de trastornos hereditarios de la molcula de Hb o el metabolismo intermediario. (Dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y ciertas hemoglobinopatas se observa con mayor frecuencia en personas procedentes del Medio Oriente o de origen Africano.

Estudio del Paciente

Entre los signos a encontrar en el paciente anmico en la exploracin fsica tenemos: Latido cardaco vigoroso, pulso perifrico intenso y un soplo sistlico de flujo. La piel y las mucosas pueden presentar palidez cuando la Hb es menor de 10-8 g/dl.

ABORDAJE DIAGNSTICO DE LAS ANEMIAS

Qu exmenes mandaras para el abordaje bsico de un paciente con ANEMIA?

Piensen un poquito...

Abordaje Diagnstico

Lo ms importante es realizar un recuento sanguneo completo RSC

RSC

Hemograma FSP Reticulocitos

Valores Normales

Abordaje Diagnstico
Hemograma Completo :
Valores Normales: Hemoglobina Hombre: 13.8 17.2 g/dl Mujer: 12.1 15.1 g/dl

Abordaje Diagnstico
Hematcrito Hombre: 40.7 50.3 % 47% (+/- de 7) Mujer: 36.1 44.3 % 42 ( +/- 5)

Abordaje Diagnstico
Conteo de Eritrocitos Totales o Hemates totales: Hombre: 4.5 5.7 millones/l Mujer: 3.9-5.0 millones/l

Abordaje Diagnstico
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) 26.7 33.7 pg/clula

Abordaje Diagnstico

Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media CHCM 32.7 35.5 g/dl

Abordaje Diagnstico

Volumen Corpuscular Medio VCM 80.0 97.6 m3

VCM
Debe ser corroborado con el FSP, por los siguientes razones: Pueden haber clulas pequeas y grandes ya que el VCM es normal. Los reticulocitos son ms grandes que los eritrocitos maduros y esto aumenta el VCM. Pueden haber cls. anormales en nmero demasiado pequeo para incidir en el VCM

Frotis de Sangre Perifrica

Aporta informacin importante relativa a los defectos de la produccin de eritrocitos. Como complemento a los ndices eritrocitarios. Revela variaciones de tamao (anisocitosis) De forma (poiquilositosis) Policromasia: Eritrocitos que son ms grandes de lo normal y que presentan coloracin azulgris en la tincin Giemsa-Wright, Estas cls son reticulocitos que han salido en forma prematura de la MO.

FSP
Aparicin de eritrocitos nucleados. Cuerpos de Howell-Jolly Clulas Diana. Clulas Falciformes Infiltracin de clulas malignas o fibrosis.

FSP Anisopoiquilocitosis

FSP Esferocitosis

FSP Eliptocitosis

FSP Cl. Falsiformes

Anemia Microangioptica

Talasemia

Cal Falta?

Reticulocitos
Constituye la clave para la clasificacin inicial de la anemia, en general son eritrocitos que se han liberado recientemente de la MO, un recuento correctamente interpretado proporciona una medida fiable de la produccin de eritrocitos.

Reticulocitos

Valor Normal 0.5 1-5 %

Reticulocitos
El recuento normal de reticulocitos oscila entre 1-2 % y refleja la sustitucin de 0.8 1 % de la poblacin de eritrocitos circulantes. Para poder utilizar el recuento de reticulocitos en la estimacin de la respuesta medular son necesarias 2 correcciones.

Reticulocitos 1 Correccin
1 Permite ajustar el recuento de reticulocitos segn el nmero reducido de eritrocitos circulantes. En la anemia puede estar aumentado el porcentaje de reticulocitos sin que hayan producido modificaciones de su nmero absoluto.

Reticulocitos 1 Correccin Formula

Recuento absoluto de reticulocitos:
% Reticulocitos x Hb Ht del Paciente/ Hb Ht esperado segn la edad y el sexo del paciente.

Reticulocitos 1 Correccin
Ejemplo: Paciente Femenina de 15 aos con: Hb: 9gr Ht: 27%, Reticulocitos 4%

4 x (9/13) = 2.76% 4 x (27/39) = 2.76

Reticulocitos 2 Correccin
Para convertir el recuento de reticulocitos corregido en un ndice de produccin medular es necesaria una segunda correccin que depende de si algunos reticulocitos circulantes se han liberado prematuramente de la MO a sangre perifrica. Para hacer esta correccin se debe verificar el FSP.

Reticulocitos 2 Correccin
El objeto es de comprobar si existen macrocitos policromatfilos, estos son reitculocitos que han sido liberados prematuramente a sangre periferica y se denominan clulas de desplazamiento. Esta 2 correccin es impresindible debido a que las cl. liberadas en forma prematura sobreviven como reticulocitos en la circulacin durante ms de un da, dando lugar a una estimacin falsa de la produccin diaria de eritrocitos.

Reticulocitos 2 Correccin Formula

Hb del paciente / Hb ideal segn sexo y edad

% de Reticulocitos del paciente

X
2 ( Correccin correspondiente al tiempo de maduracin)

Reticulocitos 2 Correccin Ejemplo

9/13 4%
X

= 1.38

Corresponde a la vida ms larga de los reticulocitos liberados prematuramente en la sangre. El segundo factor de correccin vara entre 1 y 3, segn la gravedad de la anemia. Cuando no se observan cl. Policromaticas en el FSP no es necesaria la 2 correccin. El recuento de reticulocitos con la doble correccin se denomina:

Indice de Produccin de Reticulocitos

Indice de Produccin de Reticulocitos

Proporciona una estimacin de la produccin de la MO con respecto a la normalidad.

Reticulocitos
Reticulocitos altos: Hemorragias A. Hemoltica Reticulocitos bajos: Aplasia o Hipoplasia medular.

Otras Pruebas ms especificas

Determinacin del Aporte y reserva de Hierro Valores Normales: Ferritina: Hombre: 20-32.3 ng/ml, Mujer: 1028.3 ng/ml Hierro Total: Hombre 45-160 g/dl, Mujer: 30160g/dl Hierro Capacidad de Fijacin total: 220- 420 g/dl

Estudio de MO
El aspirado de MO, el frotis y la biopsia con aguja, pueden resultar tiles para el diagnstico de enfermedades como Mielofibrosis Defectos de maduracin eritrocitaria Procesos de tipo infiltrativo. Anemias inexplicables.

Clasificacin Fisiolgica de las Anemias

RSC Recuento Reticulocitos

ndice < 2.5% Morfologa de los Eritrocitos

Normocticos Normocrmicos Causas Micro o Macrociticos

Hipoproliferativas
Lesin de Mo Infiltracin o fibrosis Aplasia Deficiencia de Hierro

Trastornos de la Maduracin

Defectos Citoplasmaticos Deficiencia de Hierro Talasemia A. Sideroblstica Defectos Nucleares Deficiencia de cido flico Deficiencia de vit. B12 Efectos Txicos de Farmacos Anemia Refractaria

Estimulacin Inflamacin Defecto Metablico Nefropata

Clasificacin Fisiolgica de las Anemias

RSC Recuento Reticulocitos

ndice > 2.5%

Hemlisis/ Hemorragia

Causas

Hemorragia

Hemlisis Intravascular Defecto Metablico Hemoglobinopata

Defecto autoimunitario
Hemlisis por Fragmentacin

Tratamiento
1. No iniciar tratamiento de anemia de grado leve a moderado antes de que se haya establecido un diagnstico especfico. 2. En anemia aguda puede ser tan grave que es necesario transfusiones, antes del establecimiento del diagnstico definitivo.

Tratamiento
3. El tratamiento de la anemia Ferropnica: Reponer depsitos de hierro con suplementos orales o parenterales, el recuento de reticulocitos alcanzar un pico a los 5-10 das, y la Hb aumentar en 1-2 meses. Sulfato Ferroso 325 mg VO 3 veces/da (65 mg de hierro elemental) tomado entre las comidas para maximizar la absorcin, la correccin total se espera en unos 6 meses.

Tratamiento
Hierro parenteral (Dextran) Indicaciones: Escasa absorcin ( enf. Inflamatoria intestinal, malaabsorcin). Requerimientos muy altos de hierro, que no pueden ser alcanzados con suplementos orales (Hemorragias en progreso). Intolerancia a los preparados orales.

Tratamiento
Anemias Megaloblsticas Tx Se debe de tomar reticulocitos a la semana despus de iniciado el Tx y medir VCM cada 6.8 semanas. Ac. Flico 1 mg/d , puede ser necesaria dosis hasta de 5 mg/d en pacientes con malaabsorcin Vit. B12 Cianocobalamina, 1 mg/d IM x 7 das y despus semanalmente durante 1-2 meses hasta normalizar Hb.

Muchas Gracias!