MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON SHOCK

Que es shock????
Shock o colapso es el estado de incapacidad cardiovascular, caracterizado por hipotensin y por lo tanto de hipoperfusin a todos los tejidos y rganos de nuestro cuerpo. Es un cuadro grave, de emergencia vital.

Hipoperfusion tisular en shock

Produce hipoxia celular y tisular Produce disminucin de nutrientes Disminucin de intercambio de oxigeno y CO2 con los tejidos Aumento de metabolitos txicos (CO2- Ac Lctico) Alteracin acido- base (acidosis)

IMPORTANTE!!!!!! Reconocer inadecuada perfusin y/o oxigenacin celular y tisular

Perfusin = GC x RPT GC = FC x VS

 Se debe tratar rpidamente o el paciente cae en falla multiorganica y posterior muerte.

Objetivos
Reconocer presencia de shock Identificar causa probable Tratamiento general y especfico Evaluar respuesta

hipovolmico

Perdidas a nivel renal. Perdidas gastrointestinales Sangrados profusos Gran quemado Tercer espacio

cardiognico

obstructivo

shock Neurogenico

Taponamiento cardiaco, embolia pulmonar masiva o tumores o trombos intracardiacos. Trauma, IAM, Arritmias

distributivo

Sptico

Anafilctico

Criterios diagnstico
Puntos importantes a evaluar por enfermera Color y temperatura de la piel Hipotensin arterial mantenida por 2 horas (PAS <90 PAM <60) Hiperlactacidemia (lctico >1,5 mmol/L) Confusin mental Acidosis metablica Oliguria

Shock Cardiogenico
arritmias I.A.M . asociado a trauma disfuncin vascular aguda

Signos
Cianosis Hipotensin. Signos de insuficiencia ventricular izquierda severa(disnea, ortopnea) Evidentes signos de Insuf. cardiaca derecha e izquierda.(EPA, ingurgitacin yugular, cianosis distal y edema perifrico)

Shock hipovolmico
Fisiopatologa: llene de VI, por volumen IV insuficiente. resistencia vascular sistmica (RVS)

Clasificacin de acuerdo a la perdida

Clase I Prdida Sangunea 1 Litro % Volemia 15 % Frecuencia Cardaca 100 Presin Arterial Normal Flujo Urinario 30 Estado Mental Ansiedad Leve Ansiedad Moderada Confuso Ansioso

II

0,75-1,5 L

15-30 %

100

Normal

20 -30

III

1,5-2,0 L

30% - 40%

120

Disminuida

15

IV

2 Litros

40 %

140

Disminuida

mnimo

Confuso Letargia

Signos
Piel fra, sudorosa, plida, evidenciando mala perfusin perifrica, cuando la volemia se ha perdido en un 40% Importante!!!! La cianosis puede no aparecer debido a la anemia severa.

Shock Sptico
Respuesta exacerbada de sistema inmunolgico que puede producir la muerte en el paciente. Mediada por las clulas inmunolgicas, frente a la exposicin a un microorganismo patgeno.

Fisiopatologa
A nivel de endotelio, ste se activa con el agente txico y se generan endotoxinas y citoquinas (incluyendo el TNF ) El TNF produce fiebre. Posteriormente el TNF, activa el oxido nitroso sintetasa que liberando oxido ntrico (NO) desde un origen no endotelial, produciendo vasodilatacin potente y perdida del tono vascular

Shock septico
Mortalidad que oscila entre 40 y 60%. Al inicio es hiperdinmico, no hay cianosis, el paciente, se puede encontrar bien perfundido. Posteriormente comienza con taquicardia, taquipnea e hipertermia. La oliguria y la taquipnea es al inicio en la poblacin joven, no as en el AM Progresa con confusin mental o disminuye abruptamente el nivel de conciencia. En los AM es el primer signo de infeccin (infeccin larvada). GC esta aumentado, pero existe disfuncin miocardica

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS):

Respuesta inflamatoria del organismo a variados insultos clnicos. Se manifiesta por dos o ms de las siguientes condiciones:
temperatura >38 o <36 ; frecuencia cardaca >90 por minuto; frecuencia respiratoria >20 por minuto o PaCO2 <32 mmHg; y, recuento de leucocitos >12.000/cc, <4.000/cc, o >10% de formas inmaduras (baciliformes).

 Sepsis: Respuesta sistmica a la infeccin. Se define con los mismos criterios de SIRS, producido ste por la infeccin

 Shock sptico: Hipotensin (PAS <90 mmHg o disminucin de 40% de la basal) inducida por sepsis, a pesar de una adecuada reposicin de fluidos, junto con la presencia de alteraciones en la perfusin que pueden incluir acidosis lctica, oliguria o alteracin mental. Pacientes que reciben intropos o vasopresores pueden no estar hipotensos al tiempo en que las alteraciones en la perfusin son medidas.

 Sindrome de Disfuncin Multiorgnica (SDOM): Presencia de una funcin orgnica alterada en un paciente grave, de modo que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.

Shock Anafilactico
Reaccin inflamatoria mediada principalmente por mastocitos y basofilos. La degranulacion de mastocitos genera principalmente histamina, que a nivel de H1, produce prurito, rinorrea, taquicardia y broncoespasmo, mientras que esta misma, sobre H1 y H2 simultneamente produce cefalea, enrojecimiento cutneo e hipotensin.

Alergenos

MANEJO
El manejo de todo shock en su fase inicial, es la reposicin de volumen, tomando en cuenta si el paciente tiene o no patologas concomitantes.

RECORDAR A- B C.
Hay que cuidar la temperatura del lugar y evitar hipotermia en caso de perdidas de volmenes masivos.

Ley de POISEUILLE :

El flujo es proporcional a un cuarto del radio de la cnula utilizada e inversamente proporcional a la longitud del mismo.

 Instalacin de VVP de grueso y corto calibre. Reposicin de volumen segn tipo de shock. Inicio con cristaloides, hasta mantener PAM >60. Posteriormente se podra usar coloides (idealmente almidn). Suministro de oxigeno necesario. Asegurar va area. Monitoreo de signos vitales de manera no invasiva. VIGILAR DIURESIS HORARIA. IMPORTANTE ES EL BALANCE HIDRICO EN ESTE TIPO DE PACIENTES

Toma de exmenes, idealmente previo al uso de ATB en caso de sepsis.

 Estabilizacin del paciente y evaluar traslado a unidad de mayor complejidad. Evaluar uso de acceso venoso central en el caso de uso de DVA. Monitoreo invasivo en UPC. Uso de monitoreo especfico en caso de shock cardiognico (S. Ganz)

Dependiendo del tipo de shock, se evaluar el manejo y tratamiento a seguir

Shock Hipovolmico:
Hemorragias externas: Cohibir hemorragias visibles, administracin de volumen, hasta obtener pulso radial palpable o PAS de 90 mmhg. Hemorragias internas: administracin de volumen, hasta obtener pulso radial palpable o PAS de 90 mmhg, en bolos de 500 cc. Manejo final de resolucin quirrgica Shock Cardiognico: Cuidado con la administracin de volumen riesgo de edema pulmonar, usar cristaloides en bolos de 250 cc, hasta obtener normotensin, pero si aparecen signos de congestin pulmonar: Dopamina 10g/kg/min.

 Shock sptico: cristaloides en bolos de 500 cc, si se mantiene hipotenso: Dopamina 10g/kg/min. Tto: ATB. Shock anafilactico: cristaloides 500cc, adreanalina 0.3 0.5 mg subcutanea, hidrocortisona 300- 500 mg ev, betametasona 4mg ev principalmente en compromiso respiratorio, Clorfenamina 10 mg ev.

PAE
Valoracin: Toma se signos vitales Medir nivel de conciencia. Valorar estado de la piel (color, t, sudor) Valorar patrn ventilatorio Valorar perfusin. Valorar diuresis

Diagnosticos
Alteracin de la perfusin histica, cerebral,cardiopulmonar R/C alteracin en la precarga, hipovolemia Alteracin sensorial/perceptual R/C alteracin qumica endgena (hipoxia) Alto riesgo de asfixia R/C proceso patolgico agudo. Dficit en el intercambio gaseoso R/C flujo sanguineo alterado Hipotermia R/C proceso patolgico agudo. Riesgo de disminucin de la eliminacin urinaria R/C mala perfusin histica .

Planificacin y ejecucin
??????

 GRACIAS!!!!

Bibliografia
escuela.med.puc.cl/publ/medicinaintensiva/sepsi s.htm. -http://tratado.uninet.edu/c010205.html -harrison principios de la medicina interna, 17edicin. Capitulo 265: septicemia grave y choque sptico http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamento s/articles/pappers/shock.1.html Aspectos clnicos en la reanimacin del shock. Primera parte: clinica y fisiopatologia.