Ca.

De Vejiga

ANATOMA.

rgano muscular y hueco, tetraedro.

Almacenamiento de orina.
2 vrtices (anteroposterior y posterinferior), 1 base y 4 caras. 2 ngulos superexternos (urteros) Medios de fijacin uretra y prstata, ligamentos pubovesicales y aponeurosis Relaciones

8 a 15 mm, 3 a 4 mm *Revestimiento ms interno clulas de transicin o urotelio Lamina propia vasos sanguneos y nervios. Muscularis propia, gruesa Capa de tejido graso , que separa a los organos

Arterias Iliacas internas. Arterias vesicales superiores: porcin anterosuperior

Drenaje venoso forman 3 redes: mucosa, intramuscular y perivesical Son afluentes

Arterias vesicales inferiores: Fondo y el cuello Arterias vaginales: porcin posteroinferior (en la mujeres) Arteria obturatriz Arteria gltea inferio

Plexos Santorini, seminales y vesicoprostticotico

Vena iliaca interna

Epidemiologa

Ocupa el 4to lugar en neoplasias malignas. 2 patologa tumoral despus de prstata de neoplasia slida en el adulto y decimo tercero en mujeres. EU 2010 hubo 70 530, y 14 680 fallecimientos.

2013 Sociedad Americana en Cncer 72 570, H 54, 610, M17 960, F 15 210.
Mortalidad 1:5, incidencia H 3: 1 M Edad Dx 65 aos

Factores de riesgo.

Tabaquismo: hombres 50 al 65 % y mujeres 20 al 30 % 4-aminobenfenlo, arilaminas , hidrocarburos aromaticos,, compuestos nitrosos, amina heterociclicas Exposicin profesional: 20 al 25 % Tintura de aromaticos, 2 neftalamina, h4 nitrobifenilo, olli , carbn, colorantes, gomas, pinturas y gases

Edad 9 de 10 personas c/vejiga tienen ms de 55 aos. Infecciones en Vas urinarias, cistitis crnicas asociadas a sondas vesicales y clculos renales y en vejiga , especialmente con el carcinoma de clulas escamosas de vejiga. Equistosomiasis ,Schistosoma haematobium, el 60-75 % de los cnceres de vejiga son de clulas escamosas, zonas endmicas Antecedentes de cncer de vejiga u otro tipo de cncer urotelial, o en tracto urinario.

Defectos congnitos de vejiga, conexin ombligo vejiga, adenocarcinoma de vejiga

Quimioterapia y radioterapia como px que toman este ciclofosfamida se les pide que tomen mucho lquido proteger la vejiga de la irritacin. Irradiacin pelviana 2 o 4 veces, con pronostico malo.

Toma de caf en mujeres.

el poco consumo liquido Analgsicos con fenacetina , 2 a 6.5 veces

Tumores Uroteliales - Biopatologa

90 % vejiga 8 % pelvis 2% urter y uretra 90 95 % transicionales 3 - 2% epidermoides queratinizantes 2% adenocarcinomas 1% tumores de clulas pequeas Linfomas, sarcomas y melanomas.

Gentica

Delecion del cromosoma 9 -- > carcinoma vesical Delecin del cromosoma 17 p y 18 q tumores infiltrantes. 3p y 11p tumores superficiales e infiltrantes.

Manifestaciones clnicas

Hematuria (80 90 %) Infeccin urinaria Nicturia Polaquiuria Dolor rfelejo de localizacin tumoral Dolor en hipogastrio, en oerineo o rectal infiltracin

Anorexia Perdida de peso Fatiga Dolor por metstasis

Patogena
Defecto en la capa urotelial.

Ecundarias avanzadas.

Las lesiones sup. Se desarrollan siguiendo vas moleculares propias.

Anteceden

Las aberraciones tumorigenas primarias

Clasificacin

Diagnstico
-

Sntoma ms frecuente Hematuria 85% Clnica miccional *Dolor en flanco

Sintomatologa irritativa tpica: CIS -Tumores que afectan trgono, cuello vesical. -Tumores infiltrantes.

Casos avanzados: Masa plvica o Linfedema en MI, Sx constitucional.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Citologa de orina

Es ms sensible en px c/tumores de alto grado o CIS y Puede asociarse con falsos negativos 20% Falsos positivos (1-12%): litiasis, IRC o infeccin urinaria crnica Falsos negativos (20%) : cantidad insuficiente de orina, tumores calcificados o alojados en divertculos, infeccin de urinaria crnica y aplicacin de criterios con menor severidad.

Test de BTA
Actividad de la telomerasa

Detecta AG de la membrana basal que han sido aislados en la orina de px con cncer vesical BTA stat: mtodo cualitativo simple que posee alta sensibilidad para detectar tumores de alto y avanzado estadio. Detecta complejos de membrana basal. Producen efecto colorimtrico positivo. S 66-72% y E 3395%. BTA TRAK: mtodo cuantitativo que detecta una protena relacionada con el factor H del complemento (hCFHrp) que producen algn cncer vesical. S 72% y E 73% en el dX de recurrencia de CA vesical.

Se mide la cuantificacin de la actividad de la telomerasa en la muestra de orina. No se correlaciona ni con el estadio ni el grado. Se puede medir con tcnicas de electroforesis o ELISA

El antgeno epitelial de membrana (EMA)

Cathepsina Tincin inmunohistoqumica del p53

cido hialurnico y hialuronidasa Ambas estn aumentados Combinando ambos estudios se obtiene una S 91,2%, E 84,4% con una seguridad 88,3%.

Inmunoensayo NMP22 Detecta niveles de una protena de matriz nuclear. elevada en el cncer urotelial. S 69% y E 72%

Tincin inmunolgica del antgeno de Lewis X Es ms sensible que la citologa para deteccin tanto de tumores de bajo grado como de alto grado

Citometra de flujo Determina el contenido de DNA de las clulas y cuantifica las clulas aneuploides y la actividad proliferativa en un tumor S:75 y E:100%

La citoqueratina Estudio de 20 se expresa en el citoqueratinas carcinoma urotelial y no en clula normales.Tambin pueden utilizarse la citoqueratina 8 y 18.

PRUEBAS DE IMAGEN
Abdominal: Se ve una masa ecognica y exoftica. El dx se relaciona con el tamao de la lesin, identificando el 38% de los T <5 mm y el 95100% de los >10 mm. Permite valorar la localizacin, tamao y aspecto morfolgico del tumor, as como el nmero de neoformaciones. TRANSURETRAL Buena tcnica para la estadificacin de los tumores. Se pueden visualizar todas las capas de la vejiga.

Ecografa

TRANSRECTAL TRANSVAGINAL Ofrece buenas imgenes de tumoraciones del suelo pelviano. Alta sensibilidad y especificidad en en la estatificacin. Tiene una S del 55,5% en dx de tumores en cara lateral y cpula y una E cercana al 100% en tumores en cara lateral y 77,7% en cpula.

SUBMUCOSA Se utiliza para la estadificacin de tumores. Se inyecta contraste submucoso con el cistoscopio y a los 30 minutos se realiza la ecografa.

Urografa intravenosa Evaluacin del tracto urinario superior y de la vejiga a la vez. Indicada en caso de hematuria o evidencia cistoscpica de neoformacin vesical

Tomografa axial computerizada (TAC) Deteccin de crecimiento local, existencia de adenopatas y de metstasis a distancia. 40% de falsos negativos para la deteccin de adenopatas. La TAC con contraste mejora la estadificacin, siendo una prueba para estudio de extensin tumoral

Resonancia magntica nuclear

Mejor tcnica no invasiva para la estadificacin cx. Tiene limitacin para identificar focos pequeos que infiltran la capa muscular y distinguir entre el edema y el tumor residual.

MTODOS ENDOSCPICOS

Cistoscopia
Tcnica con anestesia y se usa para referencia en el dx de CA vesical. Permite visualizar toda la cavidad vesical, as como el nmero de tumores, localizacin y morfologa de los mismos. Se introduce endoscopio flexible en la vejiga y se realiza maniobra de Barbotaje Existen nuevos cistoscopios con lmpara de mercurio que detectan tumores vesicales sin necesidad de agentes fotosensibilizantes El 5-aminolevulnico instilado dos horas antes produce que el tejido patolgico sea fluorescente al iluminarlo con longitud de onda de 375-400 mm (aunque una tercera parte son lesiones benignas).

Inspeccin directa:

Importante extirpar todos los tumores visibles

Localizacin del sitio, tamao y # de lesiones

Obtener muestra de musculo por debajo del tumor valorar profundidad de la lesin.

Descripcin de las caractersticas de proliferacin

Se extraen muestras no sistemicas de zonas de aspecto normal para asegurar q no existe un defecto.

EVALUACIN BAJO ANESTESIA

Tacto bimanual

Biopsias vesicales aleatorizadas: estudio de la mucosa vesicalpresencia de lesiones preneoplsicas (displasia) o lesiones planas malignas microscpicas (Ca in situ) que son trascendentales en la evolucin del tumor

Reseccin transuretral de las neoformaciones

Vesicales: evalua
el grado citolgico de la lesin y la profundidad de la infiltracin.

TRATAMIENTO

Depender del hecho de que el tumor haya invadido msculos, se haya propagado a GL regionales y sitios mas lejanos.

La probabilidad de proliferacin aumenta conforme lo hace el estadio T.

Enfermedad superficial
Ablacin endoscpica completa con tx intravesical o sin el; este ltimo depende del subtipo histolgico, # lesiones, profundidad de invasin, presencia o ausencia de CIS, antecedentes

Cistectoma parcial Cistectoma radical Reseccin transuretral de vejiga como monoterapia Radioterapia Tratamientos combinados con quimioterapia sistmica

50%-:recidivas 5-20%evolucionan a un estadio ms avanzado Lesiones papilares solitarias se tratan con una sola cx transuretral, seguido de tratamiento intravesical en el caso de CIS, enfermedades recurrentes.

Tx intravesical

complemento de la ablacin endoscpica completa evita recidivas o eliminar neoplasia que no se control con ablacin.

complemento de la ablacin endoscpica completa

Indicado
Px con enfermedad recidivante Aplicacin del bacilo de CALMETTE-GUERIN semanales, seguidas de cada mes. En fase de mantenimiento. Mitomicina C, interfern y gemcitabina

evita recidivas o eliminar Neoplasia afecta > 40% neoplasia que no se control con ablacin CIS difuso o estadio T1

Efectos secundarios, disuria, polaquiuria, mielosupresion o dermatitis por contacto

Despus de ablacin se vigila a los pacientes en intervalo de 90 dias en busca de recidivas por el primer ao

los pacientes con enfermedad persistentes de la vejiga como neoplasias

Tumores de la uretra prosttica: cistectoma

considerados para un segundo ciclo de BCG

quimioterapia intravesical con valrubicina, y en algunos casos recomendable cistectoma.

ENFERMEDAD INVASIVA
-

al invadir musculo subyacente se divide tx en su presin del tumor primario segn hallazgos histopatolgicos en cxquimioterapia sistmica para combatir micro metstasis cistectomia radical, parcial o combinacin de ablacin, quimioterapia cistemica y radiacin.

al invadir musculo subyacente se divide tx en s

- supresin del tumor primario segn hallazgos histopatolgicos en cxquimioterapia sistmica para combatir micro metstasis

cistectomia radical, parcial o combinacin de ablacin, quimioterapia cistemica y radiacin

Indicaciones: Tumores que invaden musculo y es imposible la ablacin segmentaria,

neoplasia de baja malignidad (no conviene medidas conservadoras por recidivas).

Tumores de alta gradacin Vesculas con CIS

Sintomas vesicales: polaquiuria, hemorragia.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Cistectoma radical
ventajas Hombre: incluye la extirpacin de la prstata en bloque con la vejiga. menor sangrado intraoperatorio disminucin en la tasa de transfusin y menor tiempo de exposicin del tracto digestivo, disminuyendo

el leo postoperatorio

Mujer la exenteracin anterior incluye la extirpacin del tero, trompas de Falopio, ovarios, uretra y una porcin de pared anterior de la vagina junto con la vejiga.

problemas Mala tolerancia de algunos px a una posicin de Trendelemburg forzada durante varias horas, provocando problemas respiratorios agravados por el exceso de presin intraabdominal.

Eficacia de la cistectoma

Las tasas de supervivencia a los cinco aos de la intervencin segn la categora pT son:

- pT2: 70%
- pT3: 40% - pT4: 25%
estadio patolgico del tumor primario, la afectacin linftica y la presencia de metstasis, tamao tumoral, la edad y el sexo. As tendrn mejor pronstico el paciente joven, la mujer y los tumores menores de 4 cm.

Cistectoma parcial.
5,8-18,9% de los ca vesicales infiltrantes son susceptibles de cistectoma parcial. Indicaciones:

- Tumores T2-T3a - Menores de 5 cm - Primarios - Solitarios - Tumor en el interior de un divertculo - Situados en partes mviles de vejiga - Lejos del trgono y cuello vesical - No carcinoma in situ asociado ni tumores multifocales.

Se realiza extirpacin en bloque de la pared vesical afectada con 2 cm de margen y con la grasa perivesical y peritoneo si lo est recubriendo ms linfadenectoma ipsilateral o bilateral si el tumor es central. Ventajas:

- Preservacin vesical - Preservacin de la funcin erctil

-

Menor morbimortalidad Desventajas:

- Alta tasa de recidivas (30-75%), siendo ms frecuentes en los G3

Existen terapias combinadas con radioterapia y quimioterapia con distintos resultados.

50%-:recidivas 5-20%evolucionan a un estadio ms avanzado Lesiones papilares solitarias se tratan con una sola cx transuretral, seguido de tratamiento intravesical en el caso de CIS, enfermedades recurrentes. Los carcinomas de tero o pelvis renal: nefroureterectomia.

Quimioterapia

prolonga la supervivencia de individuos con enfermedad invasora, pero solo cuando se combina con tx definitivo de vejiga por cistectoma radical o radioterapia. ANTINOEPLASTICOS

-solos: cisplatino, paclitaxel gemcitavina

-combinados 2, 3 o 4: metotrexato vinblastina,doxorubucina y cisplatino.

Metstasis

El objetivo del tratamiento remisin completa con la sola quimioterapia, despus se har extirpacin quirrgica del tejido residual. definir si el objetivo es cura o paliacin con base en la respuesta completa de la quimioterapia Utilizando factores pronsticos como el KARNOFSKI performance status < 80%