HGZ 02

KETOROLACO
PROFESOR TITULAR: DR. LOPEZ CASTELLANOS RAFAEL PRESENTA: DR ALVAREZ VELASCO RICARDO

INDICACIONES
Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el postoperatorio y en traumatismos musculosquelticos; dolor causado por el clico nefrtico.

CONTRAINDICACIONES
KETOROLACO TROMETAMINA est contraindicado:
lcera gastroduodenal activa hemorragia digestiva reciente o antecedentes de lcera

gastroduodenal o hemorragia digestiva. Insuficiencia renal moderada o grave.

Pacientes con riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratacin.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Embarazo: Categora de riesgo C, en el tercer trimestre categora

D: Los estudios en animales no han registrado efectos teratgenos, aunque si embriotxicos (distocia y retardo en el parto). No existen estudios adecuado y bien controlados en humanos. El uso crnico durante el 3er. trimestre, podra producir tericamente cierre prematuro del conducto

arterioso del feto, por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.

plaquetario, que podra complicar o prolongar la hemorragia materna.

Tambin puede producir un efecto antiagregante

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

Antes del parto puede reducir e incluso anular la

contraccin uterina, retrasando el parto y prolongando la gestacin. Lactancia: KETOROLACO TROMETAMINA se excreta en la leche materna. A causa de los posibles efectos en el sistema cardiovascular del recin nacido, no se recomienda su uso en madres lactantes

CONTRAINDICACIONES
KETOROLACO TROMETAMINA est contraindicado

durante el parto. Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad demostrada al KETOROLACO TROMETAMINA u otros AINEs Pacientes con antecedentes de alergia al cido acetilsaliclico u otros inhibidores de la sntesis de prostaglandinas pues se han descrito reacciones anafilactoides graves en estos pacientes.

CONTRAINDICACIONES
Por su efecto antiagregante plaquetario, est

contraindicado como analgsico profilctico antes o durante la intervencin quirrgica, dado el riesgo de la hemorragia. Inhibe la funcin plaquetaria por lo que est contraindicado: en pacientes con hemorragia cerebrovascular posible o confirmada. pacientes sometidos a operaciones con riesgo importante de hemorragia, pacientes con hemostasia incompleta o en pacientes con alto riesgo de hemorragia.

CONTRAINDICACIONES
KETOROLACO TROMETAMINA Solucin inyectable

est contraindicado para administracin epidural o intratecal, pues contiene alcohol. No administrar en nios en el postoperatorio de amigdalectoma.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Generales: Aumento de peso, edema, astenia, mialgias,

hiponatremia, hipercaliemia, anafilaxis, broncospasmo e hipotensin. Gastrointestinales: Hemorragia gastrointestinal, rectorragia, melena, nusea, lcera pptica, dispepsia, diarrea, dolor gastrointestinal, flatulencia, constipacin, disfuncin heptica, sensacin de plenitud, estomatitis, vmito, gastritis y eructos, hepatitis, ictericia colestsica, insuficiencia heptica, sndrome de Lyell, sndrome de StevensJohnson, dermatitis exfoliativa. Respiratorias: Asma y disnea. Cardiovasculares: Rubor, palidez e hipertensin. Hematolgicas: Prpura.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS

Urogenitales: Polaquiuria, oliguria y hematuria, insuficiencia

renal, sndrome urmico hemoltico. Sentidos especiales: Alteraciones del gusto, anormalidades de la vista, tinnitus. Dermatolgicos: Prurito, urticaria, rash. Sistema nervioso central: Somnolencia, mareo, sudoracin, cefalea, boca seca, nerviosismo, parestesia, depresin, euforia, dificultad para concentrarse, insomnio y vrtigo. Convulsiones, alucinaciones, hipercinesis, hipoacusia, meningitis asptica, sintomatologa extrapiramidal. En pacientes hipovolmicos o con volumen circulante disminuido se puede originar insuficiencia renal aguda, por lo que la administracin de KETOROLACO TROMETAMINA deber ser cuidadosa.

INTERACCIN MEDICAMENTOSA Y OTRO GNERO

El probenecid reduce la depuracin del

KETOROLACO TROMETAMINA incrementando la concentracin plasmtica y su vida media. La furosemida disminuye su respuesta diurtica al administrarse concomitantemente con KETOROLACO TROMETAMINA. La administracin conjunta de KETOROLACO TROMETAMINA e inhibidores de la ECA incrementa el riesgo de dao renal.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Tabletas: La dosis es de 10 mg cada 4-6 horas. Dosis mxima diaria de 40 mg. Cuando se administra por va intramuscular o intravenosa, no se deber exceder de 4 das. Uso I.M.: Dosis inicial: 30 a 60 mg. Dosis subsecuentes: 10 a 30 mg cada 4-6 horas. Dosis mxima al da: 120 mg al da. Nios: Para nios mayores de 3 aos se recomienda una dosis I.V. o I.M. de 0.75mg/kg cada 6 horas hasta una dosis mxima de 60 mg. No deber exceder 2 das la administracin parenteral. Es ms recomendable utilizar la va intravenosa en nios (debido al dolor). La infusin intravenosa puede ser a dosis de 0.17 mg/kg/h.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
Uso I.V.: Adultos: Bolo: 30 mg administrados en no menos de 15 segundos, dosis

que puede repetirse despus de 30 minutos si no se ha conseguido el alivio satisfactorio del dolor, seguidos por 10 a 30 mg cada 4 a 6 horas. Infusin: 30 mg en bolo, administrados en no menos de 15 segundos, seguido por una infusin continua a una velocidad de hasta 5 mg/hora. Dosis mxima al da: 120 mg al dal. El tratamiento no deber exceder de 4 das. Pacientes de edad avanzada y pacientes con dao renal: Se recomienda utilizar la menor dosis del intervalo y no se deber exceder de 60 mg al da.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL:

Con sobredosis de KETOROLACO TROMETAMINA se

han descrito los siguientes sntomas: dolor abdominal, nuseas, vmito, hiperventilacin, lcera gastroduodenal, gastritis erosiva y disfuncin renal; todos ellos desaparecieron tras retirar el frmaco. La dilisis apenas permite eliminar KETOROLACO TROMETAMINA de la sangre.

ESTUDIO CONTROLADO:
En nios se ha visto el poder analgsico equivalente

0.5mg/kg de ketorolaco vs 0.1mg/kg de morfina. En pacientes sometidos a intervencin traumatolgica una dosis sedoanalgsica con 10-30mg de ketorolaco fueron tan efectivos a 2-4mg de morfina.
(Carreta y cols)

ESTUDIO CONTROLADO
Todos los AINEs excepto (propacetamol y metamizol).

Pueden producir fallo renal agudo por un mecanismo de isquemia con oliguria como sntoma inicial. La lesin renal, puede comenzar en 24hrs en pacientes susceptibles o severamente hipovolmicos.
Teniendo en cuenta que la suspensin inmediata da una recuperacin de la funcin renal.. Su prolongacin puede acabar en una necrosis tubular renal (se aconseja evaluacin seriada de creatinina plasmtica)

 La perfusin renal esta determinada por una equilibrio

entre factores que tienden a la vasoconstriccin y la prostaciclina vasodilatadora(PGI) La produccin PGI esta alterada en el paciente de edad avanzada y en algunas nefropatas como ocurren en lupus eritematoso, en los que se ha demostrado que el producto resultante de la hidrlisis de la PGI, la 6ketoprostaglandina F, esta reducido. Estos paciente son propensos a lesin renal inducida por ketorolaco al igual que aquellos con niveles elevados de vasoconstrictores renales como la hormona antidiurtica, la angiotensina ll, y las catecolaminas.

 El hiperaldosteronismo secundario al fallo cardiaco

congestivo, deshidratacin y cirrosis heptica, predispone por tanto a la necrosis tubular aguda inducida por AINEs, como tambin predispone la liberacin de factores vasoconstrictores que se produce durante la respuesta de estrs a un agente traumtico o a la ciruga. Se ha registrado casos de fallo renal agudo relacionados con la administracin aguda y por corto tiempo de ketorolaco. Quan (125), ha descrito una disfucin renal aguda a continuacin de una dosis nica de ketorolaco, y patel(126) registr una insuficiencia renal en un paciente sin antecedentes previos de afectacin renal despues del uso de ketorolaco en una pauta de administracin de poco tiempo.

 Por tanto, esta contraindicada la administracin de

ketorolaco en paciente con antecedentes de insuficiencia renal, o por ms de 7 das en los dems pacientes.

ALTERACIN GASTRICA
La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en la

clula parietal gstrico produce una gastritis erosiva y lcera pptica y predispone a la perforacin gstrica por numerosos mecanismos, la prostaglandina E e I estimulan la produccin de una capa protectora mucosa y la secrecin de bicarbonato que neutraliza la acidez luminal. Las mismas prostaglandinas reducen la secrecin acida y mantiene la perfusin de la mucosa por medio de su accin vasodilatadora.

 Aparecen complicaciones gastrointestinales

producidas por AINEs en pacientes ancianos y en aquellos que estn en tratamiento con corticoides. Estes y cols.(127), La perforacin con ulcera gstrica se ha registrado con un paciente anciano de 77 aos tras una pauta de administracin intravenosa de 4 das de duracin, no utilizaremos ketorolaco para pacientes traumatizados con antecedentes de lcera pptica activa.

ALTERACIN COAGULACIN
La inhibicin de la actividad de la ciclooxigenasa

plaquetaria por los AINEs con una reduccin concomitante en la sntesis del tromboxano A, ha demostrado que impide la agregacin plaquetaria y alarga el tiempo de sangrado(65). Se ha demostrado recientemente que ketorolaco aumenta la hemorragia perioperatoria, por ejemplo en pacientes a los que se les ha realizado amigdalectoma.

ALTERACIN DE LA COAGULACIN
Sin embargo su efecto global sobre las prdidas de sangre

perioperatorias permanece en controversia(65) en una revisin de 169 pacientes intervenidos de amigdalectoma se demostr una tasa hemorrgica postoperatoria de 10.1% en comparacin con una tasa de 2.2% en los que se haba administrado opioides(65) En otro anlisis retrospectivo se registraron tasas de hemorragia postamigdalectoma del 17% en 311 sujetos a los que se les haba administrado ketorolaco intraoperatoriamente con respecto a una tasa del 4.4% en los pacientes tratado con otros analgsicos alternativos(65)

ALTERACIN COAGULACIN
En un estudio prospectivo randomizado doble-ciego en el que se

compara el sangrado durante una amigdalectoma peditrica a continuacin de la administracin de ketorolaco o paracetamol. Se demostr un aumento de las prdidas de sangre intraoperatorias en el grupo ketorolaco; aunque a los pacientes se les administr 1 mg/kg de ketorolaco, los tiempos de sangrado eran normales (128), en otro estudio prospectivo doble-ciego llevado a cabo por Bailey y cols(129) En pacientes adultos intervenidos de amigdalectoma, se observaba la hemorragia postoperatoria en pacientes a los que se les haba administrado ketorolaco y meperidina; aunque el 18.9% de los pacientes tuvieron hemorragias postoperatorias despus de la administracin de ketoralo, en contraste al 7% a los que se les administr meperidina.

 Las diferencias no llegaron a ser estadisticamente

significativas. La dosis de ketorolaco no tena relacin ni con la incidencia de hemorragia ni con el nmero de casos que regres de nuevo a quirfano para realizar hemostasia que produce el ketorolaco al igual que los dems AINEs no debe ser una contraindicacin para la analgesia a corto plazo de pacientes con dolor traumtico agudo.

 La capacidad de los AINEs, para provocar un episodio de

broncoespasmo est en relacin con la inhibicin de la ciclooxigenasa que producen y entonces la va del cido araquidnico se deriva haca la va de la lipooxigenasa que da lugar a la formacin de leucotrienos LTC, LTD, y LTE, que son potentes agentes broncoconstrictores. Como en el caso de la aspirina con una historia de rinosinusitis y polipos nasales parece predisponer a la broncoconstriccin inducida por ketorolaco. Ziwoski y cols y por otro lado Chen y cols. Han detectado casos severos de broncoespasmo en pacientes a los que se les haba administrado una dosis nica de ketorolaco va parenteral. En ambos estudios, los pacientes tenan una historia de alergia a la aspirina.

Bibliografa
Tratado de cuidados crticos y emergencias; Luis M

torres, edit. ARAN Madrid, pag. 271