ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA

DEFINICIN

Prdida de la integridad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de lquido amnitico Se denomina perodo de latencia, al tiempo que transcurre desde la rotura de las membranas hasta el inicio del parto.

GENERALIDADES

Problema muy frecuente en obstetricia Complica 5 a 10% embarazos a trmino y 30% embarazos pretrminno Causa precipitante en casi 33% de partos pretrmino Van seguidos de inicio de parto en cerca de 90% de ocasiones en un plazo de 48 horas.

 Cuanto mas precozmente se produzca >

Riesgo para el feto debido a la prematuridad y sus consecuencias. En partos a trmino complicaciones pequeas, aunque pueden agravarse:
Corioamnionitis
Endometritis Sepsis puerperal

ETIOLOGA
RPM se produce :

Presin intrauterina Vence Resistencia de Membranas Proceso de debilitamiento, Congnito o adquirido (fumadores, dficit de vit. C) Mecanismo de lesin (Amniocentesis o amnioscopa) Agresin fsico qumica: Tricomoma Infeccin de polo Inferior del huevo
SGBH Vaginosis

CLASIFICACIN

En funcin del lugar de rotura de Membranas Rotura Alta Persiste bolsa amnitica por delante de la presentacin Rotura Baja Cuando no hay bolsa amnitica por delante

En funcin de la poca de Gestacin

Pretrmino
< a 37 semanas

Trmino
>o = 37 sem.

EPIDEMIOLOGA
Se observa en el 2.7 del 17% del total de

embarazos. El trabajo de parto inicia en las 24 horas siguientes en el 85% de las pacientes cuyos hijos pesaron ms de 500 grs. En general: 2-14% En prematuros: 15-45%

FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON RPM

Vaginosis bacteriana Infeccin intrauterina Hemorragias durante el embarazo Traumatismo Parto prematuro previo Embarazo con DIU Incompetencia istmica cervical Polihidramnios Embarazo mltiple Tabaquismo crnico Malformaciones y tumores uterinos Acortamiento patolgico del crvix Otras variables como: peso materno, paridad, tipo de trabajo,

relaciones sexuales antes de la ruptura.

ROL DE LA INFECCIN EN LA RPM

MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA DE LAS MEMBRANAS 1) Alteracin de las estructuras de las membranas cervicales (punto crtico)

2) Deformacin y estiramiento a nivel del orificio cervical

3) Mecanismo de formacin y ruptura de dos sacos ovulares. 4) Iatrognica, cerclaje, amniocentesis, TV (Hamilton).

DIAGNSTICO
Anamnesis + Exploracin Slida del LA atravs de Crvix o genitales externos Prdida del tapn de moco. Exudado vaginal relacionado con infeccin. Incontinencia urinaria. Maniobra de Tarnier Tacto + Vasalva Salida de lquido amniotico

Exmen con Espculo estril

Acumulacin de liquido en el fondo del saco vaginal posterior. Observacin directa de escape de liquido por orificio cervical prueba de membranas rotas. Grado de dilatacin cervical. Prolapso de cordn

 Comprobacin ecogrfica de un oligoamnios que antes no exista. Medida del pH del lquido de fondo vaginal (> 6,5 si es

lquido amnitico, con lo que el papel de nitracina vira a azul). pH L.A 7.1 a 7.3 Falsos positivos:
Semen, sangre, orina alcalina, vaginosis bacteriana, moco cervical o cuando se emplean antispticos alcalinos.

Cristalizacin en helecho del lquido amnitico del fondo vaginal (si no est contaminado con sangre, orina o antispticos).

DIAGNSTICO DEFINITIVO
Acumulacin LA en fondo de saco posterior + Prueba papel de Nitracina + Imagen en Helecho RPM

Complicaciones
Inicio del trabajo de parto.

Feto Potencialmente Infectado RPM >6hrs

80 90% 24hrs despues de RPM. Periodos de latencia mayores a 24 hrs 50 80%; >

72 hrs 26% y >7 dias 40%.

Infecciones Intrauterinas Subclnicas o clnicas

Ms frecuente 80%.
Identificada con cultivo positivo de LA Inflamacin de cordn o membranas Dx Histopatolgico

COMPLICACIONES

Cuadro Clnico

Taquicardia materna o fetal. Hipersensibilidad uterina. Secrecin purulenta y ftida. Elevacin temp. signo tardo de Corioamnionitis.

Amniocentesis: til en presencia de signos clnicos poco claros de infeccin y en infecciones subclnicas prevencin de parlisis cerebral e infeccin intrauterina. (Gram, [ ]Glucosa y cultivo).

Amnionitis Endometritis Infecciones fetales y neonatales Hipoxia Deformidades fetales Hipoplasia pulmonar

Complicaciones
Hipoplasia Pulmonar
Grave 80% antes

de las 25 sem. Con oligohidramnios >14 das. + frecuente en RPM muy temprana y de forma prolongada. Oligohidramnios intenso. Letal si se presenta antes de las 23 sem. Rara si se presenta entre 28 29 sem. Incluso con Oligohidramnios.

TRATAMIENTO
Cualquiera sea la edad Gestacional debera cumplir: Hospitalizar paciente Reposo absoluto en cama Higiene c/antispticos (c/6 horas) Colocar apsitos estriles en vulva Control de Signos Vitales (FC y T especialmente) Controlar dinmica uterina c/3h x 10 minutos.

 Auscultar latidos fetales Cardiotocografa cada 72 horas ante parto sin

agresin (CASA) a partir de las 32 semanas El uso de ATB para RPM en embarazo a termino reduce el riesgo de infeccion. La combinacin Amoxicilina + Ac. Clavulmico debe evitarse en gestantes con riesgo de Parto Prematuro Riesgo de ECN neonatal. Tener en cuenta Edad Gestacional para seguir tratamiento. Uso de corticoides Maduracin pulmonar fetal.

DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL

Embarazo > 35 semanas Embarazo 26- 35 semanas

Embarazo < 26 semanas

Embarazo > 36 semanas

Pacientes deben ser llevadas lo antes posible Va de Parto: Si crvix es favorable Hacer induccin sin demora ( riesgo de cesrea) periodo espera no > 24 h. Iniciar antibioticoterapia superadas las 12 h del periodo de latencia. Ampicilina 1gr I.V c/6h x 1 da Luegocontinuar cocn Ampicilina o Amoxicilina 500 mg V.O c/6h por 7 das

Embarazo 26 a 35 semanas

Este manejo tiene por objetivo prolongar embarazo, previniendo complicaciones inherentes al parto pre-trmino Hospitalizar, canalizar vena Exmenes de lab: Cuadro Hemtico, Hb, VSG, PCR, parcial de orina con sonda, urocultivo, monitoria fetal, ecografia obsttrica. Iniciar esquema de Mad. Pulmonar: Betametasona 12 mg IM c/12 h (2 dsis) o Dexametasona 6 mg I.M c/12 h por 4 dsis Esquema antibitico: Ampicilina 1gr IV c/6h asociado a Eritromicina 500 mg V.O c/8h 8 (esquema x 10 das) Control diario de cuadro hemtico, VSG, PCR, monitoria fetal, buscar riesgo materno y/o fetal para asi desembarazar.

 Realizar perfil biofsico 2 veces x semana controlar ndice de Liquido Amnitico y evaluar bienestar fetal Gua encaminadada prolongar periodo de latencia (7 das o >) superarse mejor complicaciones maternas por prematurez

Embarazo > 26 semanas

Embarazos de mal pronstico perinatal 60 a 90 % mortalidad perinatal Madre con corioamnionitis Parto por cesarea Secuelas a largo plazo Manejo de pacientes en institucipin que cuente con UCI.

Tratamiento
Esteroides (Betametasona) aumentan riesgo de infeccin materna y del RN despus de RPM
(1994 National Institutes of Health Consensus Conference, NIH)

Disminuyen riesgo de SIR Promueven maduracin

pulmonar. Menor mortalidad materna y hemorragia intraventricuar en RPM Uso apropiado en ausencia de corioamnioitis en fetos menores de 30 32 sem.

Tratamiento
Antibiticos profilcticos:
Prevenir infeccin perinatal por Estreptococo Gpo

B. Infeccin es el factor desencadenante de RPM e induce trabajo de parto.

Tratamiento
Fase 1: 2 Trimestre (antes de 25 sem):
Por induccin o expectante segn deseos de la

paciente y edad gestacional. Tocolticos y corticoesteroides NO recomendados. Un ciclo de antibiticos de 7 das puede prolongar el embarazo hasta 25 32 semanas.

Tratamiento
Fase 2: 3er Trimestre etapas tempranas (25-32

sem):

Expectante. Administrar profilaxis y corticoesteroides. Antibioticos x 7 dias prolongar embarazo. Ampicilina + Eritromicina Uso de Tocolticos es controvertido. Si se usan administrar a 48 hrs.

Tratamiento
Fase 3: Mitad 3er trimestre (32 34 sem):
Expectante o de induccin (en especial ante

pruebas de madurez pulmonar).

Madurez Pulmonar Interrupcin del embarazo NO Madurez Induccin e interrupcin 48hrs despus.
Administrar Profilaxis Evitar Corticoesteroides y tocolticos.

Tratamiento
Fase 4: a trmino (35 sem):
Induccin con oxitocina o preparados de

prostaglandinas (cuello no maduro). Profilaxis con cultivo de muestreo positivo a las 35 a 37 semanas o con RPM de 18 hrs con estado de cultivo desconocido. Interrupcin del embarazo despus de 12hrs de espera para inicio de trabajo de parto. Valorar Cesrea o parto.

CONDUCTA SEGN LA EDAD GESTACIONAL

< 26 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 das DU (+) No frenar DU (-) Conducta Expectante

26 a 35 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 das

> 35 semanas

Antibitico (NO)

Maduracin pulmonar

Conducta Expectante

Induccin > 35 semanas y/o corioamnionitis

Induccin a las 12 horas