ABORDAJE DEL SINDROME FEBRIL HEMORRAGICO.

Dr. Nelson Castro Arauz. Residente de medicina interna. Hospital Aleman Nicaraguense.

ABORDAJE SINDROME FEBRIL

La fiebre aguda en pases tropicales constituye un reto diagnstico.
En pacientes con fiebre aguda en pases tropicales, debemos considerar enfermedades infecciosas que pueden presentarse clnicamente con un patrn indistinguible una de otra. En el contexto epidemiolgico actuaL debemos considerar el diagnostico diferencial con las siguientes: malaria, dengue, leptospirosis.

Fiebre Aguda , en contexto epidemiolgico pensar en:

MALARIA

DENGUE
LEPTOSPIROSI S

SEPSIS
GENERALIZA DA

MENINGOCOCO

H1N1
HANTAVIRUS

HEPATITIS

HIV

Manejo Clnico 1. Diagnstico diferencial entre leptospirosis y otros sndromes febriles.

INFLUENZA Tos, Dolor en garganta, DENGUE Rash Generalizado MALARIA Escalo-fros con fiebre que cede en crisis, HEPATITIS Vmitos, Dolor abdominal HANTANVIRUS Respiracin superficial y rpida, Tos seca, Dolor abdominal Diarrea, Oliguria

Dolor retro ocular,

Postracin, Petequias, Odinofagia Diarrea moderada. Datos clnicos Datos de infeccin respiratoria superior. Neumona Nexo epidemiolgico en el barrio, trabajo u colegio.

Sudoracin,
Hiperoxia,
Hepatoespleno-megalia

Ictericia, Ictericia, Coluria,

Fiebre de 2 o 7 das. Palidez aguda intensa

Acolia, Dolor en hipocondrio derecho Hepato- megalia

Manejo Clnico 1. Diagnstico diferencial entre leptospirosis y otros sndromes febriles.

INFLUENZA DENGUE MALARIA HEPATITIS HANTANVIRUS

Datos de Laborator io Biometra Hemtica Inespecfica. PCR en tiempo real positivo. Hemoconcen tracin. Trombocitop enia Leucopenia. Serologa para dengue positiva Hematocrito Bajo Gota Gruesa positiva. Transaminasa +

Hematocrito bajo. Trombocitope nia. Hipoalbumin emia Elevacin de creatinina srica

Bilirrubinas elevadas ndice de parasitemia elevado

Bilirrubinas elevadas
Urobilinogeno en orina positivo.

Acidosis metablica

El Dengue es una sola enfermedad con varias formas de expresin clnica y de evolucin poco predecible.
DENCO CUBA AGOSTO 2007

Etiologia
Familia Flaviviridae, gnero flavivirus
40-50 nm de dimetro ARN simple, sentido positivo, 11Kb de una sola hebra Cuatros serotipos Dengue 1-4

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad

especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos

los serotipos pueden enfermedad grave y mortal.

causar

Algunas variantes genticas dentro de cada

serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

Aedes aegypti
El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el da Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los rganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos 4. El virus se libera y circula en la sangre

1 2 3

Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivares

5
7. El virus se replica en las glndulas salivares

Factores de riesgo relacionados con severidad

Respuesta inmune
TH1-TH2 Accin de citoquinas y otros mediadores

Genetica del huesped

HLA-A, -B (class I) -DRB1 (class II)

Virulencia del virus

variantes genticas dentro de cada serotipo Accin directa del virus

DENGUE SEVERO Mecanismos

Accin de Anticuerpos
Plaquetas
Contra protenas no estructurales-reaccion cruzada contra proteinas del huesped

P. coagulacion(fibrinogeno)

Cel. endoteliales

Activacin del complemento

Liberacion de anafilatoxinas

Aumento de la permiabilidad capilar

DENGUE SEVERO Mecanismos

Interleucinas IL-2 FNT gamma

Pulmn

Linfocitos T citotoxicos

Edema Pulmonar Hipovolemi a

FNT-alfa IL-1

Fuga capilar

Choque

Causa del sangrado en el dengue

Vasculopata: fragilidad capilar por efecto directo del virus
Trombocitopenia y disfuncin plaquetaria: disminucin de produccin y aumento de la destruccin, ausencia de ADP

Coagulo Pata: TP y TPT prolongado, disminucin del fibringeno.

Srichaikul & Nimmannitya, 2000

Dias de Enfermedad Temperatura

40

10

Etapas Clnicas potenciales

Deshidratacin

Choque/ Sangrado

Reabsorcin Sobrecarga de lquidos

Falla Organica Cambios de Laboratorio

Hematocrito

Plaquetas

Serologia y virologia

Viremia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad : Febril

Crtica

Recuperacin

Fases

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Cambios hemodinmicos en las diferentes fases del

dengue :

La fase febril deshidratacin, fiebre alta puede causar convulsiones febriles en los ninos.
Fase crtica fuga capilar; hemorragias graves; deterioro de rganos Fase de recuperacin hipervolemia (slo en caso de la terapia intravenosa de fluidos excesiva y/o ampliados en este perodo)

Clasificacin
DENGUE seales de alarma
Con Seales de Alarma

DENGUE SEVERO

Sin

1.Fuga capilar severa 2.Hemarragia severa 3.Falla severa a organo

Probable Dengue
Vivir o viaja a zona endemica. Fiebre y 2 de los siguientes: Nausea, vomito Rash molestias y dolor Torniquete + Leucopenia Seal de alarma

Lab. Caso confrimado

(importante si no hay fuga capilar)

Seales de alarma* Sensibilidad o dolor abdominal Vomito persistente Acumulacin clnica de liquido Sangrado de mucosa Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Lab: aumento del HCT coincidiendo con disminucin rpida de plaquetas

1. Fuga capilar severa Conduce a Shock (DSS) acumulacin de liquido con Distrs respiratorio 2. Sangrado severo pone en peligro la vida 3. Afectacin severa de rgano Hgado: AST o ALT>=1000 SNC: alteracin de conciencia Corazn y otros rganos

* Requiere observacin estricta y intervencin medica

Seales de alarma
Seales de alarma:

Factores de riesgo: < 1 ao Obesidad o desnutricin Embarazadas Co- morbilidad Infecciones cronicas Inmunocomprometido Tx crnico con AINES
Seales iniciales de alerta: Desaparicin de la fiebre Disminucin del nmero de plaquetas Aumento de hematcrito

Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes frecuentes, no tolera la va oral Acumulacin clnica de lquidos Sangrado de mucosas de cualquier parte del cuerpo Letargia o inquietud Aumento del hgado > 2 cm.

Dengue Diagnostico presuntivo

Vive/ha viajado a reas endmicas.

Definicin de Dengue
Fiebre y dos de los siguientes criterios

Anorexia y nauseas Exantema Malestar y dolor Signos de alarma Torniquete (+) Leucopenia

Caractersticas clnicas del Dengue

Fiebre Hemorrgica del Dengue
Fiebre Manifestaciones Hemorrgicas Trombocitopenia (menor de 100 000 plaquetas) Signos de extravasacin de plasma

Aumento del 20% del Hematocrito Derrame Pleural, Ascitis Hipoproteinemia

OMS

Caractersticas clnicas del Dengue Sndrome de Shock

Hipotensin Pulso dbil y rpido Piel fra, llenado capilar mayor de 2 seg. Letargia Palidez Oliguria Dolor abdominal intenso y sostenido (

precede 1-2hrs al shock)

Manifestaciones clnicas inusuales

Insuficiencia heptica aguda Afectacin del SNC Insuficiencia renal aguda Miocarditis Pancreatitis Neumonitis intersticial Abdomen agudo

Dengue
Condiciones que imitan dengue

Fase febril

Sndrome de influenza like

Influenza Sarampin Mononucleosis infecciosa Seroconversin por VIH

Dengue
Condiciones que imitan dengue

Fase febril

Exantema
Rubola Sarampin Fiebre escarlatina Meningococemia Exantema por drogas

Dengue Condiciones que imitan dengue

Fase febril

Diarrea

Rotavirus

Manifestaciones neurolgicas
Meningoencefalitis Convulsiones febriles

Dengue
Diagnostico diferencial
Fase critica

Abdomen agudo
Apendicitis aguda Colecistitis aguda Perforacin de vscera hueca Hepatitis viral Cetoacidosis diabtica

Choque

Choque sptico

Diagnostico de laboratorio
BHC Leucopenia Linfocitosis Hemoconcentracion (hto >20% {hto mayor-Hto menor}) Hto menor x 100 Plaquetopenia (<100,000 o disminucion >= 20,000 en 24 hrs) Proteinas totales y fraccionadas (albumina < 3.5 gr) Transaminasas Ionograma, gasometria, creatinina

Diagnostico de laboratorio
Rx para ver derrame pleural Edema agudo de pulmon (sobrehidratacion) Cardiomegalia Ultrasonido Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado) Engrosamiento de pared vesicular >= 3 mm Ascitis Derrame pleural Derrame pericardico

Diagnstico confirmatorio
Mtodos serolgicos

Tomado despus del 7mo dia

Aislamiento e Identificacin viral

Tomado 1ro-5to dia

Tomados 1ro-5to dia Tomados 1ro 5to dia

Mtodos Moleculares.(PCR)

Deteccin directa del antgeno.

TRATAMIENTO
Notifique el caso. Decisiones de manejo: depende de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias.

Grupo A: Manejo en el hogar Grupo B: Referir a un hospital

Grupo c: Tratamiento de urgencia

Tratamiento Grupo A
Abundantes Lquidos- SRO

Reposo
Acetaminofn (evitar la aspirina y los frmacos anti-

inflamatorios no esteroideos)
No administrar lquidos rojos o negros. Hematocrito y conteo de plaquetas hasta que la

temperatura sea normal 1-2 das.

Aislamiento con mosquitero (hasta que este afebril)

Dengue cuidados en el hogar

Qu es lo que no se debe hacer? No dar

Esteroides AINES Aspirina Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Dipirona Nimesulide Si ha consumido alguno de estos medicamento consultar con un mdico.

Evitar las inyecciones y los supositorios. Antibiticos no son necesarios.

Calculo de lquidos VO
La cantidad total es equivalente al mantenimiento Usar PI en Obesos. En caso de lquidos IV no ms de 500cc en 6 hrs. Paciente con peso de 28 kg.

1ros 10kg X 100 2dos 10Kg. X 50 Mayor de 20 Kg. X 20

10 x 100 = 1000 10 x 50 = 500 8 x 20 = 160 28 x 50 = 1400

Total 3060

Manejo ambulatorio del adulto con Dengue

1. - Reposo. 2. - Lquidos orales 1500-2000 cc de suero oral.

3. - Acetominofn 500 mg/dosis cada 6 a 8 horas.

4. - No administrar diclofenac sdico, ni aspirina. 5.- Control clnico y de laboratorio diariamente en US al menos durante los primeros 5 das de evolucin. 6. - Plan educativo acerca de los datos de alarma y choque. 7. - No administrar antivirales, ni esteroides.

Criterios de hospitalizacin del adulto con Dengue

1. Pacientes con dengue clsico con al menos un dato clnico de alarma. 2. Pacientes con dengue hemorrgico grado I y II con recuento de plaquetas < 70,000/mm3. 3. Pacientes con dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue grado III IV. 4. Pacientes con datos de extravasacin plasmtica (derrame pleural, ascitis).

Manejo del paciente adulto en mbito hospitalario

Dengue clsico con datos de alarma, Dengue hemorrgico Grado I II 1. Hospitalizar en observacin o sala general (dependiendo del sitio de atencin del paciente). 2. Control de signos vitales C/ 2 h. 3. Administrar soluciones intravenosas (SSN o lactato de Ringer) segn requerimientos del paciente, en promedio administrar 2,000 cc en 24 hr. 4. Administrar acetaminofn 500 mg C/6 h.

Manejo del paciente adulto en mbito hospitalario

Dengue clsico con datos de alarma, Dengue hemorrgico Grado I II
5. Realizar recuento de hematocrito y de plaquetas 2 veces al da a aquellos enfermos que tienen plaquetas de 20,000. En los pacientes con recuentos de 20,000 realizar exmenes de lab. diariamente. De ser factible determinar albmina. 6. Visita cada 12 horas. 7. Si el paciente evoluciona a grado III IV trasladar a unidad de mayor resolucin preferiblemente a UCI o aplicar esquema de Anexo 2 y 3.

Manejo del paciente adulto en mbito hospitalario

Dengue hemorrgico Grado III y IV
1. 2. Hospitalizar en UCI. Administrar SSN o lactato de Ringer 20-40 ml/Kg de peso corporal en 30-60 min. En caso de choque profundo administrar a razn de 40 ml/kg en 30 min. 3. 4. Reevaluar. Si persiste choque colocar catter venoso central. Si la PVC es de 8 cms/H2O administrar una segunda carga de

cristaloides a razn de 20 ml//Kg en 2 h.

Si la PVC es de 8 cm/ H2O y no recupera administrar vasopresores (dopamina).

Manejo del paciente adulto en mbito hospitalario

Dengue hemorrgico Grado III y IV
5. En caso de choque persistente, valorar la administracin de Dextrn 70 a 20 ml/kg en una h. 6. Una vez compensada la hipotensin, administrar soluciones cristaloides de mantenimiento a razn de 2,000 cc/m2 de superficie corporal. La primera mitad en 8 h. y la otra mitad en las siguientes 12 h. 7. Si a pesar de reponer volumen y compensar la hemo-concentracin

persiste el estado de choque, se debe sospechar sangrado interno.

Manejo del paciente adulto en mbito hospitalario

Dengue hemorrgico Grado III y IV 8. Solamente si se sospecha un sangrado importante o profuso sin mejora de los signos vitales se debe administrar paquete globular. 9. Realizar balance hdrico C/6 h. 10. Control de signos vitales C/h. 11. Determinar hematcrito de control C/8 h para vigilar nuevos datos de hemoconcentracin. 12. Visita C/6 h, vigilancia contnua y administrar lquidos segn anexos.

Manejo del paciente adulto en mbito hospitalario

Dengue hemorrgico Grado III y IV 13. El uso de plaquetas solo ante evidencias de CID o cuando hay datos de sangrado severo (sangrado del tubo digestivo). Administrar 1 u/10 kg de peso. 14. Plasma fresco congelado y crioprecipitado indicados cuando la coagulopata de consumo produce sangrados importantes. 15. Determinar electrolitos (Na, K, Ca, Mg) y gases arteriales en los casos severos. 16. No se recomienda el uso rutinario de albmina.

Manejo del paciente adulto en mbito hospitalario

Dengue hemorrgico Grado III y IV 17. Est contraindicado el uso de esteroides, heparina y AINEs. 18. Radiografa de trax o US los enfermos con la finalidad de evaluar la presencia de derrame pleural. 19. A los pacientes con dolor abdominal se les practicarn las siguientes pruebas diagnsticas: US abdominal, aminotransferasas, bilirrubinas y amilasas.

Criterio de alta del adulto con Dengue

1. - 72 horas posteriores a la recuperacin del choque.

2. - 24 horas afebril.

3. - Tolerancia de la va oral.
4.- Hematcrito estable.

5.- Plaquetas > 70,000/mm3.

6.- Ausencia de derrame pleural y de ascitis.

Manejo del paciente adulto hospitalizado con dengue

Adulto tratamiento en Sala general Adultos tratamiento en UCI
SSN o Ringer 20-40 ml/kg en 30-60 min

SSN o Ringer 2,000 ml/24 h Acetaminofn 500 mg C/6 h Si plaquetas > de 20,000 control C/24 h Si plaquetas < de 20,000 control C/12 h Evaluacin clnica 2-3 veces al da S/V C/2 h

Se compensa hipotensin

Persiste el edo de choque Colocar catter y medir PVC

Mantener en UCI con este esquema

PVV< de 8 cm/agua SSN o Ringer en 2 h (20 ml/kg)

PVC > de 8 cm/agua Usar dopamina

No compensa

Se compensa

No compensa

Dextrn 70 (20 ml/kg en 1 h)

SSN o Ringer 2,000 CC/m2 mitad en 8 h y segunda mitad en 12 h

Dextrn 70 ( (20 ml/kg en 1 h)

No compensa

Se compensa

Se compensa

No compensa

Sospechar sangrado interno

LEPTOSPIROSIS

AGENTE ETIOLOGICO

Serovars patognicos de Leptospira. 17 especies son reconocidas, con 230 serovars.

L. interrogans spp.
Serovars:

icterohaemorrhagia e hardjo pomona

Engelkirk PG, Duben-Engelkirk J, 2008

AGENTE ETIOLOGICO
Espiroquetas flexible, cerradas, altamente mtiles. 0.1 m de ancho por 6-20 m de largo. Distribucin mundial. Probablemente se trate de la zoonosis ms frecuente a nivel mundial.
Engelkirk PG, Duben-Engelkirk J, 2008

EPIDEMIOLOGIA

En climas templados es adquirida principalmente por actividades recreacionales (rafting, nadar en ros) u ocupacionales.

Edwards CN, 2004

EPIDEMIOLOGIA
En

el trpico: actividades no vocacionales, exposicin a roedores, inundaciones.

Edwards CN, 2004

En el ao 2008 se reportaron 377 casos sospechoso de leptospirosis y fueron confirmados 103.

Epidemiologia.

En 2009 se reportan 217 sospechosos con 45 confirmados.

En ambos perodos se reporta un fallecido cada ao.

LEPTOSPIROSIS EN NICARAGUA 1995

ANIMAL Perros Ganado POSITIVOS 10/12 (83%) 3/5 (60%)

Cerdos
Roedores

4/9 (44%)
2/8 (25%)

PATOGENESIS Y PATOLOGIA Entra a la

circulacin a travs de mucosas (boca, escleras, nariz), ingestin, o por abrasiones en piel. Hallazgo bsico microscpico: vasculitis sistmica con dao endotelial.

Edwards CN, 2004

AFECTACION ORGANICA

Edwards CN, 2004

Rin: inflamacin tubulointersticial difusa con necrosis tubular. Pulmn: Congestionados con hemorragia intraalveolar masiva o focal. Hgado: colestasis asociado con cambios degenerativos leves en los hepatocitos. Meningoencefalitis, uvetis anterior. Endotelio: inflamacion denudacion y necrosis.

FISIOPATOLOGIA
Leptospira interrogans
Citocina proinflamatorias IL-1 IL-8 IL-6 TNF-

Expresin aumentada de sintetasa del NO

Aumento de la produccin de NO

Disfuncin endotelial

Inhibicin del transporte medular renal

Acta Tropica 2006;100:256

MANIFESTACIONES CLINICAS

Incubacin: 7-12 das. 90% de pacientes con enfermedad febril leve. 10% con enfermedad severa (Weil). Curso unifsico. Curso bifsico: Septicmica (4-7 das) Inmune (hasta 30 das

MANIFESTACIONES CLINICAS
Fase septicmica

Fase Inmune

Fiebre.
Malestar general.

Recurrencia de sntomas. Signos de meningitis (50%).

Dolor muscular (pantorrillas, paravertebral, Hemorragia pulmonar. y abdominal). Cefalea retroorbitaria.

Neumona. Insuficiencia renal.

Congestin y eritema conjuntival.

Vmitos , Postracin.

Ictericia , Miocarditis. Reaparicin de la erupcin.

Erupcin maculopapular o purprico.

Complicaciones
a) b) c) d) e)

Sangrado Pulmonar.
Edema agudo pulmonar no cardiognico. Edema agudo pulmonar cardiognico. Insuficiencia renal aguda. Sangrado de tubo digestivo.

f)
g)

Miocarditis sin trastornos pulmonares.

Trastornos de la coagulacion.

LEPTOSPIROSIS MANIFESTACIONES CLINICAS

Fiebre Disnea Ictericia Azoemia Mialgia Hemoptisis Congestin conjuntival Trombocitopenia 0% 20%

100% 76% 60% 53% 53% 50% 40% 27%

40% 60% 80% 100% 120%

Postgrad Med J 2006;82:602

DEFINICION DE CASO LEPTOSPIROSIS

Sndrome febril de inicio brusco, con cefalea intensa, dolor osteomuscular en las pantorrillas y muslos, con sufusin conjuntival y escalofros.

DIAGNOSTICO

Cultivo entre 28C-30C, EllinghausenMcCullough-Johnson-Harris (0.1% agar, cido olico, albmina, y 5-fluoruracilo). Incubar hasta por 13 semanas antes de descartar. Serologa: Aglutinacin microscpica (MAT) es el estndar. Positivo al da 5-7 de enfermedad. Otros: fijacin del complemento, HAI, ELISA, inmunofluorescencia.

IMPORTANTE
Si

sospechaTrate como leptospirosis. Sospecha: Datos clnicos Riesgo epidemiolgico

LEPTOSPIROSIS TRATAMIENTO
GRAVEDAD TRATAMIENTO Leve o moderado Doxiciclina 100 mg PO cada 12 horas Grave Penicilina cristalina 1.5 millones de unidades IV cada 6 horas por 7 das o Ceftriaxona 1 g IV diario por 7 das

Criterios de egreso en pacientes graves

Dificultad respiratoria resuelta con radiografias normales Estabilidad hemodinamica constante Afebril durante 48 hrs. Con buen e3stado general. Ictericia resuelta con blirrubinas dentro de rangos normales. En la embarazada, ausencia de trastornos en la gestacion sumando a los datos anteriores.

Manejo segn Severidad. Leptospirosis leve.

Enviar a casa y mantener el control y seguimiento por la unidad de salud y advertir presencia de seales de peligro. Utilizar antibiticos, analgsicos. . Visita a casa diario por el agente comunitario.

TRATAMIENTO: Leptospirosis moderada.

Valorar en forma integral, y manejarse en la unidad de salud. Estabilizacin , NO distress respiratorio dar de alta con recomendaciones de vigilar signos de peligro.

Durante su ingreso, investigar: Cronologa y caracterstica del dolor abdominal. Lipotimias. Manifestaciones de sangrado. Diuresis, vmito y diarrea. Disnea y tos.

Tratamiento: leptospirosos moderada Manejo de base:

Ingreso para observacin al menos por 48 horas. Canalizar vena perifrica , Lquidos endovenosos. Iniciar Penicilina Cristalina , Administrar Acetaminofn . Oxgeno si existen datos de taquipnea o franca dificultad respiratoria.

TRATAMIENTO. Leptospirosis moderada. Vigilar signos vitales cada 4 horas. Examen fsico de abdomen y trax cada 8 horas. Vigilar por ictericia, oliguria, distress respiratorio, u otros signos de complicacin , Cuidados de enfermera Si resuelve el dolor abdominal, no hay dificultad respiratoria, y existe mejora clnica, manejo ambulatorio , ANTIBIOTICOS.

Investigar en el paciente:

Leptospirosis grave

Deterioro de su estado general. Inquietud o somnolencia severa. Palidez generalizada o cianosis. Frialdad y/o sudoracin de extremidades. Taquipnea. Distrss respiratorio. Ictericia. Hipotensin arterial. Evidencia de sangrado. Oliguria en ausencia de deshidratacin.

LEPTOSPIROSIS GRAVE.

Ingreso a UCI, Mientras se realiza el traslado aplicar manejo de base. Exploracin de los niveles de conciencia , examen fsico completo de trax , abdomen. Puncin lumbar si hay trastornos de conciencia. Considerar hipoxemia. Busque da uvetis o otros trastornos visuales. Vigilar funciones vitales, presin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria. signos menngeos o

LEPTOSPIROSIS GRAVE.

Si se dispone de los elementos realizar: Radiografa de trax PA. Pruebas de laboratorio: CPK, DHL, TGO, TGP, Amilasa, Creatinina y Bilirrubinas, BHC ms plaquetas, pruebas de coagulacin. Oximetra.

Electrolitos, gasometra.

LEPTOSPIROSIS GRAVE.

Manejo de base:
Permeabilizacin de la va area. Administracin de oxgeno y valorar ventilacin mecnica. Canalizar vena perifrica ,Lquidos endovenosos Iniciar Penicilina Cristalina . Colocacin de sonda naso gstrica abierta. Control de signos vitales cada 4 horas. Cuidados de enfermera.

Manifestaciones de gravedad posibles y su manejo, en casos de Leptospirosis. Sangrado pulmonar.

Aspiracin de vas areas. Asistencia ventilatoria: Entubacin endotraqueal , Ventilacin con presin positiva. Transfusin sangunea: Mantener hematocrito arriba de 30%.

Complicaciones y manejo.

Edema agudo pulmonar no cardiognico.

Restriccin de lquidos. Oxigenoterapia. Ventilo terapia. Diurticos. Digitalizacin. Oxigenoterapia Diurtico. Restriccin de lquidos. Manejo etiolgico.

Edema agudo pulmonar cardiognico.

Complicaciones y manejo.

Insuficiencia renal aguda.

Hidratar si hay deshidratacin. Mantener hidratacin adecuada. Investigar acidosis metablica, hiperkalemia e hipervolemia. Manejo dialtico si hay hiperkalemia y/o acidosis metablica severa, o hipervolemia, no manejable con diurticos.

Complicaciones y manejo.

Sangrado de tubo digestivo.

Sonda Naso gstrica abierta.. Reponer Volumen Sanguneo. Reponer factores de coagulacin.

Miocarditis sin trastornos pulmonares.

Manejo de trastornos del ritmo. Valorar el uso de esteroides. Manejo de insuficiencia cardiaca.

Trastornos de coagulacin.

Complicaciones y manejo.

Manejo de plaquetopenia: Mantener plaquetas por encima de 50,000. Si el TP es prolongado administrar Vitamina K. Si el TP y TPTa estn alterados valorar el uso de plasma.

Manejo de (C.I.D.).
Reposicin de volumen sanguneo.

Manejo de Lquidos Endovenosos.

Tratar hipotensin o choque.

En adultos:

Usar SSN o Hartman de 400 - 500 cc IV en la primera hora, si P/A sigue baja a pesar de lquidos, usar aminas a dosis presora.
Para los lquidos de mantenimiento administrarlos en dosis de 30 cc/Kg/ en 24 horas. c.- Es importante vigilar signos diuresis, densidad urinaria y PVC. Evitar la sobrehidratacin. vitales,

Leptospirosis en el Embarazo

La Leptospirosis que afecta a la madre gestante puede afectar al feto por medio de los siguientes mecanismos:
Efecto directo de los cambios fisiopatologicos en la madre: hipotensin, deshidratacin, hipoxia, produciendo retardo del crecimiento de la placenta y del producto, as como isquemia fetal o muerte.

Invasin de espiroquetas va placenta, produciendo vasculitis generalizada con afectacin multi orgnica y producir: a Aborto. b bito fetal. c Leptospirosis congnita.

Leptospirosis en el Embarazo

MANEJO Y TRATAMIENTO. Toda mujer embarazada debe ser hospitalizada.

Clasificar a la madre como caso leve, moderado o grave y tratar. Brindar atencin prenatal especfica, valorando el desarrollo del producto: buscar signos de aborto u bito fetal. Tratar estos en forma convencional. Investigar Leptospirosis en el neonato y proporcionar penicilina cristalina intravenosa si es necesario 50 000 U x kg/da c/12h por tres das.

En el Nio:
Tratar choque hipovlemico: - SSN o Hartman IV - Primera hora 50cc/Kg. - Segunda hora 25cc/Kg. - Tercera hora 25cc/Kg. Si el paciente est hidratado y continua hipotenso usar aminas vaso activas (dopamina).

Lquidos de mantenimiento.

Menores de 10 Kg.
Dextrosa 5% 100cc/Kg/da. Sodio 3 mEq /Kg./da. Potasio 2 mEq /Kg/da.

Mayores de 10 Kg.
Dextrosa 5% 1000cc /mt2/da. Sodio 30 mEq /mt2/da. Potasio 20 mEq /mt2/da.

Tratamiento con antibiticos.

Menores de 2 aos .

Amoxicilina 30 mg/kg/da Administrar PO fraccionado en 3 dosis, por 7 das.

Penicilina Procanica 50,000 UI kg/da IM por 7 das. Eritromicina ,30-50 mg/kg/da. Administrar PO fraccionado en 4 dosis, por 7 das.

Tratamiento con antibiticos.

De 2 a 10 aos Penicilina Procanica 400.000 UI IM ID por 7 das Eritromicina , 30-50 mg/kg/da. Administrar PO fraccionado en 4 dosis, por 7 das.
Mayores de 10 aos Doxiciclina 100mg PO cada 12 horas por 7 das Penicilina Procanica 800,000 Unid IM ID

Tratamiento con antibiticos.

Embarazadas Amoxicilina 500 Mg PO cada 6 horas por 7 das. Ampicilina 500 mg IV cada 6 horas si no tolera V O. Ceftriaxona 1 gramo IV diario, por 7 das. Todo paciente hospitalizado. Penicilina cristalina 250,000 Ud/kg/da c/4 - 6 hrs. en nios Penicilina cristalina 1.5 milln. IV c/ 4 6 hrs. adulto. Ceftriaxona 1 gramo IV diario, por 7 das.

MORTALIDAD
Enfermedad

de Weil: 10%.

Sndrome

de Hemorragia Pulmonar Severo: > 50%.

Curr Opin Infect Dis 2005;18:376

MORTALIDAD
ORGANO O SISTEMA Pulmonar Pulmonar y heptico Pulmonar y renal Pulmonar-HepticoRenal Pulmonar-HepticoRenal-Hematolgico
Postgrad Med J 2006;82:602

MORTALIDAD (%) --25 25 44.4

83.3

METILPREDNISOLONA EN LEPTOSPIROSIS PULMONAR

Shenoy V., et al. 17 pacientes recibieron MP vs 13 que no recibieron. Metilprednisolona administrada en las primeras 12 horas despus de iniciadas las manifestaciones pulmonares. Metilprednisolona 1 g IV diario por 3 das y luego prednisolona 1 mg/kg por 7 das.

Postgrad Med J 2006;82:602

METILPREDNISOLONA EN LEPTOSPIROSIS PULMONAR

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% NO MP MP 18% 62%

Postgrad Med J 2006;82:602

MALARIA
EPIDEMIOLOGIA 900 CASOS EN 2011 ENERO 2012: 3 CASOS 1 FALLECIDO

AGENTES ETIOLIGICOS
Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malarie Plasmodium ovale

CICLO BIOLOGICO
FASE SEXUAL ANOPHELES
ESPOROGONIA

FASE ASEXUAL HOMBRE

ESQUIZOGONIA

CICLO ESPOROGONICO Hembra Anopheles

CICLO ESQUIZOGONICO

Pentracion intercapilar de los esporozoitos a traves de la piel.

Dos Etapas

Etapa Pre Eritrocitica

Etapa Eritrocitica

ETAPA PRE ERITROCITICA

hepatocitos

Esporozoitos

Numero merozoitos
p. Malariae p. Vivax 2000 10.000

Esquizonte tisular primario

p. Ovale

15.000

Merozoitos tisulares

p. Falciparum 30.000

Invaden eritrocitos

ETAPA ERITROCITICA Merozoitos eritrocitos trofozoitos

hemozoina

Divide cromatina

esquizonte

merozoitos

Invaden nuevos eritrocitos Nuevo ciclo

Patologia.
Alteraciones en el eritrocito:

Disminucion de la deformidad. Aumento de la adhesividad. Fragilidad. Liberaciones de toxinas y antigenos. Disminucion del trasporte de oxigeno. Estas alteraciones provocan hemolisis y bloqueo de los capilares con dano a multiples organos. Todo sumado a los efectos de la anemia severa.

PATOLOGIA

Anemia Pigmentacin de rganos Hipertrofia hgado y bazo Oclusiones capilares.

Activacion

del complemento.

Inmunocomplejos, CIA, IRA.

Cuadro clnico de malaria

Se divide en tres fases:

La primera, se caracteriza por intensos escalofros que duran de 15 minutos a una hora. La segunda se inicia con el estado febril propiamente dicho y la temperatura puede llegar a los 410 C, esta fase puede prolongarse hasta 6 horas,

Cuadro clnico de malaria

La tercera y ltima fase se caracteriza por una profusa sudoracin, la temperatura baja rpidamente, algunas veces a menos de lo normal.

Esta fase tarda de 2 a 4 horas, en las cuales el paciente presenta debilidad y postracin. La duracin total del paroxismo es de 8 a 20 horas .

El estado febril se relaciona con el momento en que se rompen los glbulos rojos y se liberan los parsitos al torrente sanguneo.
As la periodicidad de la fiebre es de 48 horas para P. vivax y de 36 horas para P. falciparum.

Al inicio de la enfermedad, esta presentacin peridica puede faltar y en cambio manifestarse algunos sntomas vagos como: dolor de cabeza, dolor lumbarfatiga, nusea, mialgias e incluso diarrea, lo que hace pensar en influenza o en una infeccin intestinal.

Malaria por Plasmodium

falciparum

El perodo de incubacin falciparum, vara entre 9 y 14 das. La enfermedad comienza con dolor de cabeza, dolor muscular, postracin, vmitos y diarrea. Ictericia leve, hepatoesplenomegalia.

. En el transcurso de la enfermedad, puede aparecer confusin mental, sntoma bastante comn.

Malaria cerebral. Fatal en 80 % de los casos. Sospechar en pacientes con cualquier nivel de alteracion de la conciencia no explicable por otra causa. Puede cursar con manifestaciones neurologicas diversas.
IRA, EAP,ANEMIA SEVERA, insuficiencia hepatica.

Diagnstico de la Malaria
Diagnstico Parasitolgico: El diagnstico parasitolgico de malaria se realiza utilizando dos tcnicas: gota gruesa y frotis, y la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Diagnstico inmunolgico: Pruebas inmunocromatogrficas (pruebas de diagnstico rpido, dipstick): Permiten una rpida deteccin de antgenos del Plasmodium en muestras hemticas lisadas, utilizando anticuerpos monoclonales y/o policlonales especficos adosados a una tira de nitrocelulosa. Posee una sensibilidad mayor del 90%

Tratamiento:
Cloroquina y Primaquina (tabla)
La primaquina: Est contraindicada en el embarazo debido al riesgo de la hemlisis en el feto, que es relativamente deficiente en Glucosa 6 fosfato Deshidrogenasa.

Otras opciones teraputicas: Quinina, Mefloquina, Sulfadoxina 500 mg/ Pirimetamina 25 mg

Manejo Hospitalario Esquema de tratamiento de la malaria por P. vivax.

Das Medicamento de tx CLOROQUINA Tab x 250mg (150mg. base) PRIMAQUINA Tab x 15mg 3

DIA DE TRATAMIENTO 1 2 3 4 tab 3 tab (10mg/kg/da) (7.5mg/kg/da) 15mg 1 tab (0.3mg/kg/da) POR 14 DIAS. 3 tab (7.5mg/kg /da)

Tratamiento de plasmodiun faciparum

Droga
Amiodaquina Tab 150 mg base

DOSIS
Adultos : 1500 mg/ kg dosis total 600 , 450 , 450.

Sulfadoxina + pirimetamina.

Adultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina. Dosis unica. 3 tab.

Ninos 25 mg/ kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina dosis unica.

Primaquina.

Adultos: 45 mg 3 tab. Dosis total. Ninos : 0.6 mg / kg/ dosis unica.

Plasmodiun falciparun resistente

Droga DOSIS

Sulfato de quinina.

Adultos y ninos : 10 mg/ kg/ 8 hrs po 3 5 dias

Sulfadoxina + pirimetamina.

Adultos : 1500 mg de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina. Dosis unica. 3 tab. Ninos 25 mg/ kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina dosis unica.

Primaquina.

Adultos: 45 mg 3 tab. Dosis total. Ninos : 0.6 mg / kg/ dosis unica.

Embarazadas
DIA DE TRATAMIENTO Parto POST PARTO Medicamento Semanalmente 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 CLOROQUINA Tab x 250mg 4 tab 4 tab 2 tab 2 tab (150mg. base) PRIMAQUINA 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab 2 tab Tab x 15mg

Criterios de hospitalizacin
Nios positivos a P. vivax o P. falciparum en mal estado general.

Nios afectados de malaria y con otras enfermedades concomitantes como ERA, EDA, desnutricin, neumona.
Mujeres embarazadas con malaria por P. vivax o P. falciparum y en mal estado general. Todo paciente independientemente de su sexo y/o edad, que presente fiebre, cefalea, vmitos, ictericia, convulsiones y coma, insuficiencia renal, sospechosos de malaria por P.

falciparum.

Casos Graves.

Colapso circulatorio, hemorragias anormales y CID. Px ingresan con P/A sistlica menor de 80 mmhg, piel fra, hmeda, ciantico, con pulso rpido y dbil.
Deshidratacin mas hipovolemia puede contribuir a hipotensin, debe D/C septicemia agregada.

Casos graves:

Puede observarse gingivorragia, epistaxis, petequias hemorragias.

Trombocitopenia es frecuente en Px con paludismo por falciparum, en la mayor parte de casos acompaada de hemorragias.

Tratamiento.

Corregir la hipovolemia apropiadamente (Sangre fresca, plasma, dextran 70),si no hay usar SSN. Vigilar PVC.

Tomar hemocultivo, e iniciar ATB de amplio espectro. Transfundir sangre fresca, factores de coagulacin, o plaquetas segn sea necesario.
Administrar vitamina K IV.

Muchas Gracias.

Hay dos cosas infinitas : el universo y la estupides humana.. A . Einstein.

No entiendes verdaderamente algo. Hasta que eres capaz de explicarselo a tu abuela. A . Einstein.