EMPIEMA

Dr. Jorge Coronado Materia: Cirugia

Definicion
Infeccin del espacio pleural con presencia de liquido infectado de aspecto purulento o turbio con cultivo positivo

Resea Historica
Los germenes han precedido a la aparicin del hombre sobre la tierra. Hay pruebas de infecciones producidas por dinosaurios y osos de las cavernas El empiema pleural es conocido desde hace mucho tiempo, Hipcrates ya definia en su tratado De Morbis como coleccin de pus en la cavidad pleural Durante mucho tiempo los abscesos se trataban en forma cerrada. Galeno y Celso plantearon la necesidad del drenaje Rolando de Parma, cirujano de la edad media indico el camino de la apertura pleural para tratar las colecciones empiematicas y el avenamiento posterior Guy de Chaulic, medico de los papas Clemente VI, Inocencio VI y Urbano V recomendaba drenaje, lavaje con vino caliente y meliciatum (miel mas agua de rio) Boerhaave escriba en sus aforismos que el torax haba de ser drenado con incisiones mas declives con tubos semirrigidos, despuntados y semiperforados a los que se deba aplicar succion. El manejo adecuado del espacio pleural, la aparicin de la baronarcosis, de los antibioticos y los adelantos en el cuidado de los pacientes, han mejorado, el problema sin disminuir la seriedad del diagnostico. Aun hoy da ocurren muertes por sepsis pleural

Etiopatogenia
Los factores etiologicos son muy diversos y la gravedad o modalidad de presentacion dependera de otras causas o enfermedades subyacentes o intercurrentes y de la agresividad de los germenes causales, la gravedad sera diferente segn el grado de sepsis y falla multisistemica
1. 2. Por infeccion de la pleura misma o distintos organismos, bacterias, virus, hongos Por infeccion a partir del pulmon: Actinomicosis, neumonitis, neumona, pleuresa meta o postneumococica, a partir de absceso o abscesos pulmonares primarios secundarios 3. Quistes congenito o parasitarios infectados 4. Bronquiectasias 5. Por trauma o heridas penetrantes y hemotrax infectado 6. Perforacin esofagica espontanea, instrumental o traumatica. Perforacin de un diverticulo 7. Por extensin de un proceso septico abdominal, en especial hepatico, subhepatico, subfrenico, absceso perifrenico 8. Como complicacin de ciruga toracica principalmente pulmonar y postcirugia gastroesofagica 9. Mas raro en ciruga cardiaca, como infeccion de la herida, dehiscencia de la esternotomia, mediastinitos y extensin a la pleura 10. Infeccion iatrogenica de un derrame pleural de causa medica o tumoral o de un quilotorax 11. Como complicacin piogena de un derrame tuberculoso. Empiema mixto

Infeccin del espacio pleural sobreviene como consecuencia de la propagacion de un proceso de vecindad que puede tener como origen al pulmon, al mediastino u organos o estructuras subdiafragmaticas

Asi mismo la semiologa pulmonar ser diferente cuando se trate de procesos agudos paraneumonicos, con o sin componente areo (pioneumotorax) cuando se trate de procesos cronicos donde existe compromiso de la pared costal (paquipleura), pudiendo ocasionar retracciones, hasta llegar a producir escoliosis, mas frecuente en jvenes y nios

Diagnostico
El diagnostico se basara en la signo sintomatologa que puede variar tambien segn la patologa causal y el germen encontrado, la radiografia simple de torax generalmente es de gran ayuda, Rx contrastada puede ayudar en caso de presentarse cavidades

TAC torax se utiliza con frecuencia para definir el grado de compromiso del parenquima pulmonar subyacente, en caso de existir patologa causales o concomitantes como ser : TBC, cancer, abscesos pulmonares, etc

Diagnostico
Toracocentesis puede ser de gran ayuda para el diagnostico y tambien para tratamiento en algunos casos elegidos, mostrandonos las caracteristicas macroscopicas del liquido, que puede ser francamente purulento, a veces puede ser claro o discretamente turbio, se debera realizar un estudio bacteriologico

En caso de no demostrar germenes realizar estudio citoquimico del liquido: muestra un pH < 7,2, glucosa <40 mg%, LDH elevada, proteina >3gr%, densidad mas de 1018 son de ayuda para diagnosticar empiema

Clasificacion Anatomopatologica
Fase Exudativa (presencia de liquido seroso con escasos glbulos blancos)
Fase fibrinopurulenta (con liquido turbio, espeso y abundante fibrina) Fase organizada (con formacin de una corteza fibrosa con abundantes capilares y fibroblastos)

Tambien se debe diferenciar el empiema generalizado que ocupa toda la cavidad del tabicado o con multiples cavidades

Tratamiento
Principios Drenaje del pus Lograr la re expansion pulmonar Correcto tratamiento antibiotico Tratamiento de la enfermedad causal Como profilaxis o prevencion, como contaminacin hospitalaria, todo personal medico o paramedico que este en contacto con los pacientes operados de torax debe aplicar los principios de asepsia y antisepsia, con las siguientes bases: Tecnica quirurgica delicada y aseptica Esterilizacin meticulosa del instrumental quirurgico Correcto uso de antibioticos

Importante el mensaje del Dr.Angel Bracco Ningun germen se hizo resistente a los metodos de esterilizacin, mientras que si se hacen resistentes a los antibioticos

Tratamiento
La mayoria de los autores estan de acuerdo que se debe optar por el drenaje pleural con o sin reseccion costal, conectado a sello de agua, simple o con irrigacion en las etapas iniciales del empiema

Para realizar toracotomia para limpieza se han propuesto los procedimientos videoquirurgicos (Videotoracoscopia) con ventajas por ser menos cruentos tienen menor morbimortalidad postoperatoria

Tratamiento
La cronicidad de esta enfermedad lleva a producir deformaciones importantes de la pared toracica, sobre todo en nios y jvenes, debido al compromiso inflamantorio de la pleura parietal llegando a deformar las costillas

En los pacientes con procesos mas avanzados, con pared costal totalmente retraida, la retraccion pulmonar es irrecuperable, se deben proponer decorticacion pulmonar (pleuras parietal y visceral Fowler (1893)) o solo de pleura visceral Delorme (1896), mas toracoplastia, toracostomia, toracectomia, mioplastias, etc

Conclusion y comentarios
El empiema pleural es una enfermedad frecuente en nuestro medio y relacionada con la TBC pulmonar, que agrava su morbimortalidad Nuestra conducta para el tratamiento del empiema pleural en su etapa inicial o exudativa consiste en la instalacion de un drenaje pleural bajo sello de agua, algunas veces se conecta a una sistema de irrigacion continua para lograr el arrastre de acvumulos de fibrina. Si no se elimina la pus esta tiende a tabicarse sin conseguir la reexpansin pulmonar, en estos casos se plantean videotoracoscopia, toracotomia clasica para decorticacion pulmonar precoz, lo que resulta de mucha ayuda es la TAC que muestra lesiones del parenquima pulmonar, engrosamientos de las hojas pleurales con tabicamientos

Cuando se presentan casos mas complejos como las estafilococias con compromiso pulmonar muchas veces se presentan como abscesos estallan a la cavidad pleural dejando fistulas broncopleurales.

Pacientes con TBC pulmonar comlicada con empiema o en pacientes aosos con alto riesgo quirurgico, lols que se van quedando con cavidades empiematicas tabicadas no muy grandes, previo estudios radiologicos se resuelven con la operacin de Leo Eloesser o ventana toracica.