La TBC es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia en nuestra poblacin, cuyo tratamiento y profilaxis es fundamentalmente clnico .

En nuestro medio en la Unidad de Ciruga Torcica del Hospital Universitario Japons esta enfermedad ocupa el segundo lugar entre las causas de internacin , despus del trauma de trax . Antecedentes histricos Antes de este siglo la tuberculosis se trataba por reposo, clima de altura. Medicacin de reconstituyentes y sintomtica. Desde 1900 a 1945. Se desarrolla la ciruga del colapso (colapsoterapia): neumotrax, neumolisis por toracospia, frenoparlisis. Toracoplastias. Plombajes; mayormente ciruga de la pared del trax. Tambin cavernostomas.

 En la historia de la reseccin por TBC debe mencionarse a Tuffier, quien en 1891 resec con xito un vrtice pulmonar. Para el perfeccionamiento de las tcnicas recectivas son muy importantes los trabajos de Churchill, Belsey y Overholt. Desde 1945 en adelante con la era antibitica nace la ciruga resectiva. Tiene un auge en las dos dcadas siguientes por la cantidad de enfermos tuberculosos en evolucin que pueden ser operados y curados.

 En la actualidad, en los pases desarrollados es de escasa frecuencia la tuberculosis que requiere tratamiento quirrgico , aunque con leve incremento debido a las migraciones de poblacin y a la asociacin con Sida.

 Otras indicaciones de tratamiento quirrgico en TBC pulmonar muy frecuentes en nuestro medio son las siguientes : Pleuresa o derrame pleural Empiema pleural asociado a TBC Neumotorax secundario a TBC Mal de Pott

 En general los procedimientos quirrgicos propuestos para el tratamiento complementario de la TBC pulmonar. Se pueden reunir en tres grupos: Ciruga de exresis o extirpacin que comprende a la : Neumonectomia, lobectoma, segmentectoma y reacciones atpicas ( enucleacin y reseccin en cua. Ciruga del colapso pulmonar que comprende a la : Pleurlisis con relleno o neumotorax extrapleural, toracoplastia clsica progresiva en tres tiempos, la toracoplastia osteoplastia de Bjork y la op. de Schede.

 En este grupo creemos que se puede incluir a la operacin de Leo Eloesser ( ventana torcica)como una forma de toracoplastia por la reseccin parcial de costilla que se practica, cuya utilidad ha sido aceptable en nuestra experiencia para el tratamiento de algunos casos complicados con cavidades empiemticas bien delimitadas o con fstulas bronquiales. La ciruga funcional que comprende a la : plstica bronquial, ligadura bronquial y la cavernostoma.

 Precauciones especiales en la ciruga por tuberculosis Estudio del paciente 1) Asesora mdica y de laboratorio para determinar la posible actividad del proceso y evaluar tratamiento mdico seguido, la resistencia del bacilo a las drogas. La existencia de hongos. 2) Estudio minuciosos de la funcin respiratoria. 3) Broncoscopia para conocer el estado de la mucosa en la zona a resecar. 4) Broncoscopa en pacientes con hemoptisis para precisar el sitio del sangrado

En los ltimos 2 aos, han sido mencionados repuntes escasos- Bacilos resistentes, tratamiento interrumpido, etc. Se ha inculpado tambin al SIDA por su inmunodeficiencia. En pacientes bacilferos en lo posible se debe programar la ciruga despus de negativizar la baciloscopa del esputo , que ocurre generalmente despus de un mes de tratamiento clnico especfico continuo y controlado Observaciones sobre tcnica quirrgica 1) Extremo cuidado en la diseccin (no desvitalizar) y cierre del bronquio. recubrirlo con pleura o colgajo muscular vivo.

 2) Si al terminar la intervencin, el parnquima restante (a menudo con lesiones cicatrizales) no llena el hemotrax sino muy parcialmente, se har de inmediato una toracoplastia subperiostal de 2, 3 y 4 costilla y apiclisis de la pleura. As se evita la sobre distensin y acumulacin de liquido en el espacio residual y se previene la fstula bronquial, y la reactivacin de las lesiones residuales. 3) Vigilancia muy atenta de la evolucin general y local con estudio radiolgico diario. 4) Colaboracin mdica para tratamiento especfico.

 5) En el empiema tuberculoso que pas a la cronicidad suele ser necesario efectuar intervenciones muy complejas: a) Toracotoma amplia con seccin del arco posterior de 2-3 o ms costillas. b) Decorticacin, cuando es necesario, para acceder al pulmn. c) Reseccin de las lesiones ms importantes (cavidades residuales, vrtices Bronquiectsicos), etc. (Lobectomas, neumonectoma). d) Toracoplastias reductoras para acomodar el continente al contenido menor. En el mismo acto operatorio o posteriores. e) Transposicin intrapleural de msculos esquelticos pediculados.

 Estamos de acuerdo con los autores mencionados en que es importante el trabajo de equipo con los mdicos clnicos, para adoptar la decisin del tratamiento quirrgico as como la oportunidad y la tcnica a elegir, conducta que debe estar basada en los antecedentes clnicos, psquicos y sociales, adems de contar con los estudios funcionales respiratorios y de laboratorio completo en el preoperatorio Material Y Mtodos . Si bien el hospital Japons de Santa Cruz, no es un Centro de referencia especfico para pacientes con TBC pulmonar, son numerosos los enfermos que reciben tratamiento tanto en la consulta ambulatoria como en internacin del Departamento de Medicina, existiendo criterios de internacin muy claros, que ya fueron publicados por dicho Departamento.

 En caso de existir indicacin para tratamiento quirrgico es que participamos como cirujano. Es as que en una revisin inicial de los casos atendidos por ciruga , con esta patologa desde noviembre de 1986 hasta junio de 1992, se presentaron 20 casos de TBC pulmonar que recibieron tratamiento quirrgico ( cirugas mayores ) Discusin Independientemente del procedimiento teraputico empleado, la evolucin final fue buena en 12 (60%) de los pacientes, presentando complicaciones los 8 (40 %)

 Entre las complicaciones post-operatorias de ciruga mayor (Toracotoma) se presentaron: Empiema postreseccin pulmonar en 4 casos, fstula bronquial postreseccin pulmonar en 2 casos y atelectasia en 2 casos. La mortalidad global se present en 4 (20%) de todos los casos de esta serie. Tres de los bitos se presentaron en el post-operatorio (Post -Toracotoma). La mortalidad de los pacientes que requieren tratamiento por TBC pulmonar es elevada segn diferentes autores extranjeros, lo mismo que ocurre en nuestra experiencia debido al gran deterioro del estado general que presentan la mayora de nuestros paciente, en quienes muchas veces debemos practicar grandes cirugas de emergencia. Debido al compromiso o destruccin pulmonar pre operatoria y al procedimiento quirrgico, tambin algunos pacientes quedan con cuadros de insuficiencia respiratoria.