Dr.

Allan Prez Baltodano Jefe de Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva Hospital Caldern Guardia

CICATRIZACIN

HISTORIA
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Siete de los 48 informes de casos incluidos en el Papiro Smith (1700 a. C.) describen heridas y su atencin. Egipto, Grecia, India y Europa. Manejo Emprico.

INTRODUCCIN
Piel y mucosas
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rgano ms desarrollado, del cuerpo humano. Medio de proteccin contra el medio externo. Puede curar por regeneracin ( Hgado) o por cicatrizacin ( tejido fibroso) para tratar de suplir la integridad del rgano lesionado.

CICATRIZACIN
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Es una respuesta organizada y compleja de fenmenos celulares, fisiolgicos y bioqumicos a la injuria del tejido.

Aumenta el espesor epidermis y dermis. No poseen bordes epiteliales. Tienen mnimas cantidades de fibras colgeno. Haces de fibras perfectamente delimitados. Poseen ndulos.

Cicatrizacin

ETAPAS DE CICATRIZACIN

ETAPAS DE CICATRIZACIN
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Fase I: Hemostasia e Inflamacin.

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Epitelizacin. 0-4 das.

Fase II: Proliferacin.

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5-20 das.

Fase III: Maduracin o Remodelamiento.

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21 das a 1 ao .

CICATRIZACIN

FASE INFLAMATORIA
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Respuesta inflamatoria luego de la lesin dura unos horas hasta cuatro (4) das. Tiene tres (3) subfases: Humoral

Enzimtica
Celular

HEMOSTASIA
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La injuria de vasos expone la colgena subendotelial a las plaquetas y hace que se congreguen y activen la va intrnseca de la cascada de la coagulacin. Coadyuvan la trombina, fibronectina, liberando as citoquinas y factores de crecimiento: PDGF, EGF, PAF(grnulos plaquetrios). El cogulo de fibrina constituye un entramado para penetracin de neutrfilos, monocitos, fibroblastos y clulas endoteliales.

SUBFASE HUMORAL
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Mediadores exgenos ( productos de los grmenes), o endgenos ( plasma y tejidos). Aumentan permeabilidad capilar. Leucocitos Formacin de Cogulos Mediadores bioqumicos: aminas y pptidos vasoactivos, leucocininas y pptidos cationicos.

SUBFASE ENZIMTICA
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Mediadores qumicos ( enzimas intracelulares) que actan sobre las clulas intactas de la regin afectada. AMP y GMP cclicos favorecen liberacin de enzimas lisosmicas para reparar la herida. Prostaglandinas: papel importante en la inflamacin.

SUBFASE CELULAR
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PMN: primeras en aparecer para control de la spsis. Linfocitos: anticuerpos especficos.

SUBFASE CELULAR
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Macrfagos: desbridamiento y estimulacin de la sntesis de colgeno. Clulas plasmticas: anticuerpos especficos contra bacterias y antgenos de cuerpos extraos.

FACTORES HEMOSTTICOS Y PLAQUETRIOS

Factores Hemostticos Fibrina Fibrinonectina Factor XIII Factor circulatorios de crecimiento Complemento Factores Plaquetarios Citoquinas y Factores de Crecimiento. Fibronectina PAF Tromboxano A2 Factor Plaquetario IV Serotonina Dinucletido adenosina Funcin coagulacin, quimiotxis, adherencia. entramado para la migracin celular. Induce quimiotxis y adherencia. Regula quimiotxis, mitognesis fibroplasia. Actividad antimicrobiana, quimioatraccin. Funcin Regula quimiotxis, mitognesisy fibroplasia. Matriz temprana Agregacin Plaquetaria. Vasoc, agregacin Plaq y quimiotxis. Quimiotctico para fibroblastos y monocitos neutraliza heparina, inhibe colagenasa Induce la permeabilidad vascular, quimioatrayente de neutrfilos Estimula prolif y migrac celular, induce la Agregacin Plaquetaria.

FASE PROLIFERATIVA
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5 al 20 da. Rpida fibroplasia sustentada por el fibroblasto y el colgeno. Periodo de mxima vascularidad. Epidermis recobra su grosor normal. Disminucin del edema e infiltrado leucocitario.

FASE REGENERATIVA
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Da 21 a varios meses. Ultima etapa antes de la cicatrizacin definitiva. Se producen fenmenos que inhiben la proliferacin de colgeno. Hay regeneracin, reorganizacin y diferenciacin de los tejidos despus de la tercera semana.

FASE REGENERATIVA
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Depsito de colgeno en la herida. Desde el punto de vista clnico es la fase ms importante. Rapidez, calidad y cantidad total de depsito de colgena determinan la resistencia y fuerza de la cicatriz. Fibrina, fibronectina, trombospondina 1, proteoglucanos glucosaminoglucanos, protena rica en cistena (SPARC).

FASE REGENERATIVA
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Colgena I (80-90%) y colgena III (1020%). En el tejido de granulacin la colgena III (aumenta 30%) y aparece la tipo IV. A los 7 dias (3%), a los 21 dias (20%), a los 90 dias (80%)

FACTORES QUE AFECTAN LA CICATRIZACIN

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Desnutricin. Carencia de Vitamina C. Dficit de Zinc. Shock, Infeccin y acidosis. Insuficiencia renal y uremia. Insuficiencia Heptica.

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Corticoides. Aspirina. Cuerpos extraos. Movilizacin excesiva. Irradiacin. Quimioterapia. Inmunosupresin.

FACTORES LOCALES Y GENERALES PARA LA CICATRIZACIN

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La marcha de la cicatrizacin era directamente proporcional al tamao de la herida e inversamente a la edad del paciente, (Carrel, Lecomte du Nouy y Hartmann). Hormonas de las heridas. Relacionados a la nutricin (DL-metionina o cistina), (Howes y Harvey). Deficiencias de vitaminas y oligoelementos.

FACTORES LOCALES Y GENERALES PARA LA CICATRIZACIN

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Anemia, prdida de sangre y tensin de oxgeno. Estrs, esteroides y Aines. Citotxicos y radiacin. Infecciones, traumas, isquemia e hipotermia. Edad.

TIPOS DE CICATRIZACIN
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Primera intencin.

Cicatrizacin ideal con un mnimo de tejido de granulacin y de cicatriz.

TIPOS DE CICATRIZACIN
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Segunda intencin.

Indica una mayor cantidad de tejido de granulacin, dando lugar a cicatrices ms visibles.

TRASTORNOS PROLIFERATIVOS

TRASTORNOS PROLIFERATIVOS
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Cicatriz Queloide. Cicatriz Hipertrfica. Contracturas.

CICATRIZACIN IDEAL
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Alineamiento exacto de los bordes de la herida paralelos a las lneas naturales de la tensin de la piel en reposo. Cierre de la herida sin tensin en la epidermis y sin espacio muerto subyacente. Cicatrizacin primaria sin complicaciones como infeccin o dehiscencia. Otros factores: disposicin gentica, localizacin de la herida.

CAUSAS DE TRASTORNOS DE CICATRIZACIN

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Traumas. Inflamacin. Ciruga. Quemaduras. Espontneamente.

CICATRIZ QUELOIDE

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Ms frecuente en raza negra. Predisposicin familiar con patrn autosmico dominante. Se agrandan y rebasan los bordes originales de la herida. Rara vez muestran regresin. La formacin de colgeno sobrepasa la actividad de la colagensa.

CICATRICES PATOLGICAS
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Queloide

Hiperproliferacin del tejido fibroso.

CICATRIZ HIPERTRFICA
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Tiene menos predisposicin gentica, pero es ms frecuente en Asiticos y Negros. Son lesiones fibrosas, eritematosas, pruriginosas y elevadas. Permanecen dentro de los confines de la herida. Muestran grados de resolucin parcial en lapsos diversos, acompaado de contractura de tejidos cicatrizados.

CICATRICES PATOLGICAS
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Hipertrficas

DIFERENCIAS ENTRE CICATRICES QUELOIDE E HIPERTRFICAS.

Caracterstica Antecedentes familiares Bordes de Herida Fibroblastos Alfa SMA Fibras de Colgeno Agua Acido Urnico Proteoglucanos Regresin Cicatriz Hipertrfica Ausentes No excede Presentes Delgadas Mayor contenido Incrementado Decorina Grados variables Cicatriz Queloide Presentes Excede Escasos o Ausentes Gruesas Menor contenido Disminuido Versicano Poco probable

TRATAMIENTO
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Lento, caro con resultados poco satisfactorios. Alta recidiva con ciruga. Manejo conservador:

Dispositivos a presin. Hojas de gel de silicona. Mascarillas transparentes. Enyesado seriado. Frulas. Baroterapia: 25 mm Hg. Corticoesteroides intralesional.

HERIDAS CRNICAS.
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Las quemaduras se incluyen dentro de esta. Todas las categoras de lcera de piel se incluyen en esta categora. Se clasifican:

Oclusin vascular. Inflamacin Necrosis por presin Por agentes fsicos. Infeccin. tumores

HERIDAS CRNICAS.
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Tratamiento:

Apsitos. Compresin. Desbridamiento. Antimicrobianos tpicos. Injertos cutneos de espesor parcial. Autoinjertos y aloinjertos epiteliales expandidos Histoterapia Factores de crecimiento. Esteroides anablicos y otros agentes sistmicos.

MUCHAS GRACIAS

Manzanillo, Limn