CANCER DE PROSTATA

Dr. Sergio Soler S Servicio Urologa Hospital de La Serena

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Tasa de crecimiento tumoral varia de muy lenta a moderadamente rpida Mediana diagnostico 72 aos Supervivencia se relaciona con el grado del tu, ca limitado a capsula la supervivencia es > de 5 aos; ca localmente avanzado no son curables aunque la mediana de supervivencia puede llegar hasta 5 aos; los ca avanzados la mediana es de 3 aos. Se presenta en hombres de edad avanzada Otros factores pronsticos ; grado histologico, nivel de PSA; edad del paciente Factor pronostico independiente del avance es la ploidea nuclear; los tu con diploidea nuclear tienen mejor pronostico que los tu tetraploides y aneuploides El APE, un marcador especfico de rgano con mayor sensibilidad y alta especificidad para el tejido de la prstata, se utiliza con frecuencia como marcador tumoral

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EPIDEMIOLOGIA
3 Causa de muerte despus de Ca Estomago y Pulmn Uno de cada 6 hombres desarrollar un Ca P en algn momento de su vida, sin embargo, el riesgo de morir es de 3%

FACTORES DE RIESGO
Edad Raza ;mas frec en negros que en hispanos y blancos Historia de Ca P familiares de primer, segundo y tercer grado, el riesgo relativo de desarrollar este cncer aumenta un 18%, 11% y 2,5% respectivamente. En series internacionales el cncer hereditario da cuenta del 5 al 10% de los casos Dieta ; grasa de origen animal Hormonas ; Altos niveles sricos de testosterona y de IGF-1 pueden ser factores de riesgo para desarrollar Ca. prosttico

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PRESENTACIN CLNICA
Es usualmente de presentacin asintomtica y puede ser detectado durante el examen fsico, al realizar un tacto rectal de rutina, en que se detectaran reas asimtricas con induracin o ndulos francos en la prstata.
El cncer prosttico avanzado se manifiesta asociado a la metstasis (dolor seo, compromiso del estado general, anemia, etc) o por progresin local (hematuria, uropata obstructiva baja, hidroureteronefrosis, etc).

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ANATOMA PATOLGICA
Prostata se divide en cuatro zonas. Anterior ocupa el 30% de la glndula, constituida principalmente por tejido muscular

liso

Perifrica se origina la mayora de los cnceres; Central que est en relacin con los conductos eyaculadores y corresponde a un 20% del tejido glandular, Transicin, que rodea la uretra y de donde se origina la HPB. La diferenciacin celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5 segn sea ms o menos diferenciado. El patrn histolgico se determina eligiendo los dos tipos ms frecuentes que, sumados, forman el score de Gleason y que va de 2 a 10. Se ha definido como bien diferenciados los score de 2 a 4, moderadamente diferenciados los score de 5 a 7 y pobremente diferenciados los 8 a 10

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SCREENING
Se refiere a la evaluacin masiva de sujetos asintomticos, antes que ellos consulten espontneamente. El uso masivo del screening en el cncer de prstata es controversial. La mayor duda es resolver si el screening mejora los resultados de supervivencia y si hay buena relacin costo/beneficio en cuanto los costos monetarios, ansiedad, morbilidad y mortalidad causados por el screening y los tratamientos asociados al cncer de prstata. Es importante resaltar que el screening no ejerce influencia ni modifica en ningn momento la incidencia de la enfermedad buscada

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ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
Actividad biolgica ; proteasa, familia de las kalicreinas y estructuralmente descrita como una glicoprotena de cadena simple compuesta en su parte proteica por 237 aminocidos unidos a 4 cadenas de carbohidratos. Funcin biolgica; licuefaccin del semen APE circula en el suero de 2 formas: libre o conjugada. Forma enzimticamente activa y sus principales subtipos son: APE alfa 1 antiquimiotripsina: Forma mayoritaria en suero (90% aprox.). APE alfa 2 macroglobulina APE alfa 1 antitripsina La fraccin libre del APE (10% aprox) es enzimticamente inactivo y detectable por inmunoanlisis. Tiene una vida media que vara de 2.2 a 3.2 das

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CAUSAS QUE ELEVAN PSA

21% y un 86% de los hombres con hiperplasia prosttica tiene PSA elevado Prostatitis, Hiperplasia benigna Cncer prosttico.

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FACTORES QUE ELEVAN PSA
Biopsia prosttica: eleva en promedio de 7.9 ng/ml, volviendo al nivel basal en 2 semanas. RTU, elevacin promedio de 5.9 ng/ml volviendo a su nivel basal en aproximadamente 17 das.

TR aumenta 0.4 ng/ml

Masaje prosttico y ECO TR elevan en 15% y 11% respectivamente Actividad Sexual eleva PSA ITU Instrumentacin va urinaria

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El APE tiene una sensibilidad del 70% y un valor predictivo positivo entre el 26-52%. PSA < 2,5 ng/ml PSA 2,5 - 4,0 ng/ml PSA 4,0 - 10 ng/ml PSA > 10 ng/ml PSA Edad EDAD 40 49 50 59 60 69 70 79 APE ( ng/ml) 2.5 3.5 4.5 6.5 < 10%

PSA Libre/PSA Total

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TACTO RECTAL
Palpacin de ndulos, asimetra glandular y fijeza a tejidos vecinos. Tiene la ventaja de su simplicidad y costo mnimo sin embargo, es un examen operador dependiente y produce resistencia de los pacientes.
Sensibilidad del 55-69%. Especificidad 89 97%. Valor predictivo positivo 11 26%.

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CLASIFICACION CELULAR
Ms de 95% de los cnceres de la prstata primarios son adenocarcinomas El grado de diferenciacin tumoral y la anomala del comportamiento histolgico de crecimiento se relacionan directamente con la probabilidad de metstasis y muerte

Debido a una marcada variabilidad de diferenciacin tumoral de un campo microscpico y otro, muchos patlogos notificarn el rango de diferenciacin entre las clulas malignas presentes en una biopsia (grado de Gleason) La Biopsia se realiza por puncin por va transrectal

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ETAPIFICACION
Exploraciones seas con radionclidos RNM determinacion de invasion extracapsular, valor predictivo de 70% RNM Endorrectal tiene S y E mas altas TAC Pelvis, no es mejor que la etapificacin quirurgica En pacientes de cncer de prstata clnicamente localizado (estadio I o estadio II), el grado patolgico de Gleason y los valores enzimticos de fosfatasa cida prosttica en el suero (aun dentro del rango normal) anticipan la probabilidad de invasin capsular, invasin de vesculas seminales o compromiso de los ganglios linfticos regionales

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CLINICA
TX No se puede evaluar el tumor primario. T0 No hay prueba de tumor primario. T1 Tumor clnicamente indetectable, no se puede palpar ni observar mediante imaginologa. T1a Hallazgo histolgico accidental del tumor en 5% del tejido resecado. T1b Hallazgo histolgico accidental del tumor en >5% del tejido resecado. T1c Tumor identificado mediante biopsia con aguja (por ejemplo, debido un APE elevado). T2 Tumor confinado a la prstata. T2a El tumor compromete de la mitad de un lbulo. T2b El tumor compromete > de la mitad de un lbulo, pero no ambos lbulos. T2c El tumor compromete ambos lbulos.

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CLINICA
T3 El tumor se extiende a travs de la cpsula de la prstata.
T3a Diseminacin extracapsular (unilateral o bilateral). T3b El tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es). T4 El tumor est fijo o invade las estructuras adyacentes distintas de las vesculas seminales, como los esfnteres externos, el recto, la vejiga, los msculos elevadores o la pared plvica.

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PATOLOGICO (pT)
pT2 Confinado en el rgano. pT2a Unilateral, de la mitad de un lado. pT2b Unilateral, compromete > de la mitad de un lado, pero no ambos lados. pT2c Enfermedad bilateral pT3 Diseminacin extraprosttica. pT3a Diseminacin extraprosttica o invasin microscpica del cuello de la vejiga. pT3b Invasin de la vescula seminal. pT4 Invasin del recto, los msculos elevadores o la pared plvica.

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GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
Clnica
NX No se evaluaron los ganglios linfticos regionales. N0 No hay metstasis en el/los ganglio(s) linftico(s) regional(es).

N1 Hay metstasis en el/los ganglio(s) linftico(s) regional(es).

Patolgica
Pnx No se tomaron muestras de los ndulos regionales.

pN0 No hay ganglios regionales positivos.

pN1 Hay metstasis en el/los ganglio(s) linftico(s) regional(es)

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METASTASIS A DISTANCIA
M0 No hay metstasis a distancia. M1 Hay metstasis a distancia.M1aGanglio(s) linftico(s) no regional(es). M1b Hueso(s). M1c Otro(s) sitio(s) con enfermedad sea o sin esta.

Estadio anatmico/Grupos pronsticosa,b

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OPCIONES DE TRATAMIENTO
CIRUGIA RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA OBSERVACION HORMONOTERAPIA QUIMIOTERAPIA

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CIRUGIA
En esta ciruga se extirpan completamente la prstata, vesculas seminales y se restituye la va urinaria mediante anastomosis vesicouretral. Se asocia a linfoadenopata de ganglios iliacos internos. (principal indicacin: cncer prosttico localizado T2a y T2b)

Prostatectomia Radical : retropubica perineal Prostatectomia Radical Laparoscopica Prostatectomia Radical Robtica

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COMPLICACIONES PR
Mortalidad Incontinencia Impotencia Estenosis Uretral

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RADIOTERAPIA
Usada como terapia definitiva en alrededor de 1/3 de los pacientes Los pacientes aptos para radioterapia definitiva deben tener un diagnstico patolgico confirmado de cncer que se confina clnicamente en la prstata o los tejidos circundantes (estadios I, II y III)

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COMPLICACIONES RT
Disfuncin erctil (30-45%) Toxicidad gastrointestinal (3-5%) rectitis, cistitis actinica Incontinencia urinaria (menos del 5%)

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BRAQUITERAPIA
Pacientes con tumores T1 y T2. Los pacientes se seleccionan de acuerdo con caractersticas favorables, incluso un puntaje de Gleason bajo, concentraciones de APE bajas y tumores en estadio T1 a T2

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TERAPIA HORMONAL Hormonoterapia de 1 lnea.
Orquiectoma. Agonistas LHRH ( zoladex, lupron,decapeptyl ) Antagonistas LHRH (abarelix) Antiandrgenos ( bicalutamida,flutamida )

Hormonoterapia de 2 lnea.
Bloquear sntesis adrenal de andrgenos ( hidrocortisona, ketoconazol, aminoglutemida )

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QUIMIOTERAPIA
Docetaxel es el primer quimioterpico con el que se ha observado una mejora de la supervivencia en pacientes con CPHR avanzado con una toxicidad aceptable. En la actualidad se considera el tratamiento estndar en esas situaciones. Los Taxanos actan a nivel de los microtbulos y que parece que pueden promover la apoptosis a travs de la induccin de la fosforilacin de bcl-2.

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RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
T1a
Expectativa de vida < 10 aos Expectativa de vida > 10 aos Observacion PR Radioterapia Braquiterapia

T1b, T1c, T2a y T2b

Expectativa de vida < 10 aos Expectativa de vida > 10 aos Mrgenes quirrgicos positivos Focal y bien o moderadamente Diferenciado. Difusos y moderadamente o Pobremente diferenciados Metstasis linfticas RT + HT PR, RT, HT RT +HT Observacion

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RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

Recurrencia post-prostatectoma Radical sin metstasis con metstasis Recurrencia post-radioterapia T3 Enfermedad diseminada Enfermedad Hormonoresistente

RT + HT

HT PR + HT + RT HT Quimioterapia