CANCER DE CERVIX

DEFINICIN

Es la neoplasia maligna que afecta el cuello uterino (Exo y Endocervix ), llegando a comprometer rganos plvicos y en algunos casos puede comprometer rganos distantes.

FACTORES DE RIESGO
Infeccin por HPV.( 16,18,31,35,45,56) Infeccin por HIV, virus del herpes y clamidia trachomatis Hbito de fumar. Nivel socioeconmico bajo. Inicio de relaciones sexuales antes de los 16 aos. Promiscuidad sexual. ACO

PREGUNTA
No parece aumentar el riesgo de

padecer ca de crvix: 1) Obesidad 2) Promiscuidad 3)Tabaquismo 4)Promiscuidad del compaero sexual

Pregunta
En la actualidad , el desarrollo del

cncer cervical uterino, se asocia con infeccin por: A Herpes zoster B Papiloma virus humano C Herpes simple II D Chlamydia trachomatis E Epstein Barr virus
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Respuesta B
El suceso desencadenante de la displaca cervical y de la

carcinognesis es la infeccin por el VPH. Esta se ha detectado en el 99% de las mujeres con carcinoma cervical escamoso Hay ms de 100 tipos distintos de VPH y ms 30 de ellos pueden afectar el aparato genital inferior. Hay 14 subtipos de VPH de alto riesgo, y dos de estos, el 16 y el 18 se encuentran hasta en el 62% de los canceres de cuello uterino Se piensa que el mecanismo por el que el VPH afecta el crecimiento y la diferenciacin celular es la interaccin de las protenas virales E6 y E7 con los genes supresores tumorales p53 y Rb La inhibicin de p53 impide la deteccin del ciclo celular y la apoptosis, que normalmente ocurre cuando el ADN es daado, mientras que la inhibicin de la protena Rb altera el factor de transcripcin E2F provocando una proliferacin celular descontrolada, ambos pasos son esenciales para la transformacin maligna de las clulas epiteliales cervicales
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 El tipo de virus de VPH relacionado con cancer

cervical mas frecuente en el Per es: a. 41 b. 33 c. 16 d. 18 e. 31

Respuesta C PVH - CANCER DE CERVIX

PVH 16 PVH 18 PVH 31

50 60% 10 12% 45%

 Cual es el sntoma de presentacin ms frecuente

en pacientes con cncer cervicouterino invasor: a. Hemorragia vaginal anormal b. Hemorragia post coito c. Dolor vaginal d. secrecin vaginal con mal olor e. Dolor pelvico

SIGNOS Y SNTOMAS
El sntoma mas frecuente en las pctes con cncer de crvix es la hemorragia vaginal. El ms habitual es el sangrado post coital pero tambin puede presentarse como un sangrado irregular o post menopusico Flujo vaginal maloliente y persistente. Perdida de peso o uropata obstructiva Anemia. Dolor plvico, adenopatas, edema de miembros inferiores, emisin de orina y/o heces por vagina estadios avanzados.
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DIAGNSTICO
Examen clnico general .Incluyendo ganglios supraclaviculares, axilares e inguinofemorales. Examen clnico preferencial. - Minucioso examen tanto manual como instrumental. - Se incluir siempre el tacto rectal. Exmenes auxiliares.
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DETECCION

 Con respecto al Papanicolau se puede afirmar, excepto:

a. Su sensibilidad es del 51% b. Su especificidad es del 98% c. La muestra debe tomarse de la zona de transformacin

d. En histerectomizadas no hay base suficiente para la

toma de muestra e. La muestra no necesariamente debe tener componentes endocervicales

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LESIONES ESCAMOSA INTRAEPITELIAL (LEI)

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Pregunta
El tratamiento de eleccin para CIN III

es: 1) Histerectoma total 2) Radioterapia 3) Crioterapia 4) Conizacin 5) Conducta expectante con control cada 3-6 meses.
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Respuesta: 4
Las displasias cervicales son una alteracin en la

maduracin y desarrollo del epitelio. Pueden evolucionar hacia un cncer de crvix, por lo que requieren tratamiento. - CIN I y II: se debe realizar una destruccin local, con fro, lser o coagulacin. Si se produce curacin, no precisa mas tratamientos; sin embargo, si recidiva, habr que realizar una conizacin. - CIN III: se debe hacer conizacin.

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COLPOSCOPIA

Pregunta
En una paciente de 21 aos con lesin escamosa

intrapitelial de bajo grado persistente en dos oportunidades, la conducta a seguir es: a. conizacin por asa de Leep b. control de PAP en 6 meses c. Colposcopia mas biopsia d. Legrado fraccionado de crvix y endometrio c. Cono frio

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PAP ANORMAL

COLPOSCOPA y BP

DIAGNSTICO

HALLAZGOS COLPOSCPICOS CON LA INVASIN

Los hallazgos colposcpicos que sugieren invasin

son la presencia de: a) vasos sanguneos anormales b) contorno irregular con prdida del epitelio de superficie, y c) cambios en la coloracin. Las biopsias dirigidas por colposcopia permitirn el diagnstico de invasin franca y por lo tanto evitaran la necesidad de una conizacin, y se podr iniciar el tto si demoras

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Pregunta
Una mujer de 23 aos de edad, gesta 1,para 0, abortos

espontneos 1, se someti a colposcopia para la valoracin de una lesin de alto grado encontrada en el frotis de Papanicolau. La unin plano cilndrica se observo en su totalidad y el legrado endocervical fue normal. Una biopsia dirigida del cuello uterino revelo un foco de 1mm de invasin. El siguiente mejor paso del tto es: a. Traquelectoma radical b. Crioterapia cervicouterina c. conizacin del cuello uterino con bistur d. histerectoma simple y salpingooforectoma bilateral e. Histerectoma radical

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Respuesta C
El Dx del cncer cervicouterino micro invasor se puede establecer

solo mediante la exploracin exhaustiva de una muestra de biopsia en cono. Si se confirma el Dx de microinvacin, el Tto complementario puede incluir solo una histerectoma simple. No se requiere biopsia endometrial. La crioterapia no es una buena opcin porque no siempre destruye por completo la lesin microinvasora (y por lo tanto no cura) En esta paciente, la THABSO no es el primer paso inicial porque no tiene hijos y aun esta en edad de procrear, una Traquelectomia radical permite consevar la fecundidad en esta paciente, pero primero necesita confirmar el diagnstico de cancer cervico invasor mediante biopsia en cono. Una histerectomia radical es un procedimiento excesivo para una lesion microinvasora y no carece de complicaciones.
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ESTADIAJE

 En una paciente sometida a conizacin por sospecha

de neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado (CIN lll), la anatoma patolgica nos informa de zonas de invasin del estroma con una profundidad de 6 mm. cmo denominaramos a este caso? a. Carcinoma in situ b. Estado IA1 de carcinoma de cuello c. Estado IA2 de carcinoma de cuello d. Estado IB de carcinoma de cuello e. Estado II de carcinoma de cuello
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CNCER CUELLO UTERINO Estadiaje Clnico Figo 1994

Estado IA Estado IA1 Estado IA2 Estado IB1 Estado IB2 Limitado crvix 3mm invasin / 7 mm extensin > 3-5mm invasin / 7mm extensin 4mm > 4mm

IA

IB1

IB2

CNCER CUELLO UTERINO Estadiaje Clnico Figo 1994

Estado II Estado IIA Estado IIB Estado III Estado IIIA Estado IIIB Comp. Vagina Parametrio Vagina 1/3 sup 1/3 medio Parametrio sin fijacin 1/3 inf vagina Parametrio hueso 1/3 inf vagina Parametrio fijo hueso - hidronefrosis

IIA

IIB

IIIA

IIIB

CNCER CUELLO UTERINO Estadiaje Clnico Figo 1994

Estado IVA Compromiso vejiga o recto. Estado IVB Metstasis a distancia.

IVA

IVB

Pregunta
Paciente de 39 aos, sometida a conizacin por

citologa positiva y colposcopia-biopsia posterior con resultado de displasia de algo grado (HSIL, CIN I-III). La anatoma patolgica informa de carcinoma con invasin estromal de 4 mm y superficial de 6 mm. Se trata de un estadio: 1) la1 2) la2 3) lb 4) lla 31 5) llb

Respuesta: 2
Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial Estadio I: limitado al cuello. -la: Carcinoma preclnico. Solo puede ser diagnosticada por biopsia.

la1: Invasin estromal <3 mm y superficial <7 mm. la2: Invasin estromal 3-5 mm y superficial <7 mm.

Estadio II: sobrepasa el crvix sin llegar a la pared plvica y/o extendido a

la vagina sin llegar al tercio inferior.

-IIa: no estn afectados los parametrios. -IIb: estn afectados los parametrios. Estadio III: llega ala pared plvica y/o al tercio inferior de vagina y/o

causante de hidronefrosis o anulacin funcional de un rin.

-IIIa: Extensin al tercio inferior de vagina. -IIIb: Extensin hasta pared plvica o hidronefrosis o rin funcionalmente arruinado.

Estadio IV: sobrepasa pelvis, o afecta a la mucosa de la vejiga o recto. - IVa: Extensin a los rganos adyacentes (mucosa de la vejiga o recto). - IVb: Metstasis a distancia.

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TRATAMIENTO

Pregunta
En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de tener hijos,

la citologa ginecolgica informa de una lesin escamosa de alto grado. La colposcopia muestra una lesin acetoblanca extensa del ectocrvix que se introduce por el canal endocervical. Las biopsias de esa lesin informan de la presencia de una carcinoma epidermoide que invade el estroma cervical en 2 mm de profundidad. Cul de las siguientes opciones teraputicas es la mas correcta? 1) Histerectoma total, salpingo-ooforctoma y linfadenectoma plvica. 2) Radioterapia abdominoplvica 3) Branquiterapia (radioterapia intracavitaria) 4) Conizacin cervical y control posterior 34 5) Destruccin fsica de la lesin con lser.

Respuesta: 4
Para conocer el tratamiento de Ca. de crvix debes

conocer el estadio. Nos presentan un tumor pequeo dentro de los lmites del IA (5x7mm), por lo que el tratamiento correcto sera la realizacin de histerectoma simple. Sin embargo, debes darte cuenta que es una mujer muy joven, con deseos de descendencia, por lo que podemos ser conservadores realizando conizacin cervical y control posterior (opcin 4). Nos hallamos ante una colposcopa positiva acetoblanca, cuya biopsia demuestra un SIL de alto grado por lo que el tratamiento debe ser la conizacin cervical.
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PAP anormal Negativa

Colposcopia Bp dirigida CEC LEI AG LEI BG

Ca infiltrante

Cono fro(Dx-Tto)

Bp:NIC II-III

Hist.Amp.Vag
Bp:NIC I

ASCUS

Observacin/Tto Recurrencia/persistencia

Cono LEEP

Biopsia / Cono : CARCINOMA INFILTRANTE I

Ia1

Ia2 Ib1

Ib2

Joven RQ normal

obesa

Anciana RQ alto

Int Qx
Bp gang. Paracavales ooforopexia

Hist.Amp.Vag

Hist.Rad.III (Meiggs) Radioterapia

seguimiento

CARCINOMA INFILTRANTE II - III

RADIOTERAPIA
RIC - TELETERAPIA

PERSISTENCIA TUMOR LOCAL Lap: Bp Ganglios Plvicos y cavo-articos

RECURRENCIA CENTRAL

Radio / Quimioterapia

Ciruga de rescate: Hist.Rad.II seguimiento

MANEJO Y TRATAMIENTO POR ESTADIOS

ESTADO CLNICO IA1 Cono Fro en mujeres con expectativa de fertilidad. Histerectoma Ampliada a Vagina (Ooforectoma opcional) en mujeres sin expectativas de fertilidad. Radioterapia externa e interna en mujeres con riesgo quirrgico alto, ancianas u obesas.
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MANEJO Y TRATAMIENTO POR ESTADIOS

ESTADIO CLNICO I A2, IB , IIA Histerectoma Radical tipo Meiggs en mujeres no obesas y con riesgo quirrgico normal, las pacientes con ganglios positivos recibirn radioterapia adyuvante a la pelvis. Radioterapia externa e interna en mujeres con riesgo quirrgico alto, ancianas u obesas.
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MANEJO Y TRATAMIENTO POR ESTADIOS

ESTADIO CLNICO IIB, III Radioterapia externa e interna es el tratamiento de eleccin. Histerectoma Radical tipo Wertheim (Ciruga de Rescate) en los casos de persistencia y/o recurrencia de la enfermedad, con ganglios negativos. Quimioterapia como coadyuvante de la Radioterapia.
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MANEJO Y TRATAMIENTO POR ESTADIOS

ESTADIO CLNICO IV La Radioterapia externa e interna es el tratamiento de eleccin y puede ser usada como paleativo de la enfermedad local o con metstasis a distancia. Quimioterapia como coadyuvante.
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Pregunta
Paciente de 42 aos, con historia de leucorrea

ocasionalmente hemorrgica, que presenta un crvix engrosado, ptreo, fijo a la pared plvica derecha. Por RMN y por tacto rectal se observa afectacin parametrial. La biopsia es informada como acarcinoma infiltrante de crvix. Qu tratamiento propone? 1) Conizacin 2) Herectoma y doble enexetoma. 3) Intervencin de Wertheim-Meigs. 4) Quimioterapia 43 5) Radioterapia

Respuesta: 5
En cuanto al tratamiento del cncer de crvix:

-A partir del estadio IIB (afectacin de parametrios) ya no se realiza ciruga, sino que el tratamiento debe consistir en radioterapia. - La ciruga que se realiza es la histerectoma radical de Wertheim Meigs. - La quimioterapia slo se usa para estadios II y IV para disminuir las metstasis a distancia. - Si existe afectacin linftica es til la aplicacin de radioterapia combinada: externa y branquiterapia.
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