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ESTADO DE LAS VIVIENDAS

A. DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre de la va: ________________________________________________________________________________________________

MANZANA: ____________

LOTE: _______________

FECHA DE VERIFICACIN: ________/_______/_________

Cantidad de niveles: ______________________________

Total de ocupantes: ________________

rea del lote: ______________ Datos del entrevistado:

rea construida : ________________

rea techada : ________________

Apellidos del entrevistado: ______________________________________________________________________________________ Nombres: _______________________________________________________________ DNI: __________________________________

2. Tipo edificatorio en planta:

2. Tipo edificatorio en elevacin:

3. Informacin fotogrfica / anotaciones especiales:

B. ESTADO FSICO DE LAS VIVIENDAS Condiciones de la Ubicacin ESTADO FSICO DE LAS VIVIENDAS 1
1. Factores de vulnerabilidad: 1El predio se encuentra en un sector inapropiado para edificar 2se encuentra expuesto a derrumbes o deslizamientos 3otro:___________________________________________________________________________________________________________ 4No aplica 2. Tipo de suelo 1Rellenos 2Depsitos marinos 3Pantanosos, turba 4depsito de suelos finos 5arena de gran espesos 6granular fino arcilloso 7suelo rocoso

3. Topografa del terreno de la vivienda (pendiente) 1mayor a 45% 2entre 45 y20% 3entre 20 y 10% 4hasta 10%

4. Topografa del terreno colindante (pendiente) 1mayor a 45% 2entre 45 y20% 3entre 20 y 10% 4hasta 10%

Condiciones de la construccin
1. La edificacin cont con profesionales adecuados en la construccin y diseo 1No 2en la construccin 3diseo 3s

2. Material predominante en elementos estructurales 1adobe 2quincha 3mampostera 4madera 5otro 6adobe reforzado 7albailera 8otros 9albailera confinada 10otros 11concreto armado 12acero 13otros

3. Material predominante en pisos 1tierra o arena 2cemento pulido 3entablado corriente 4cemento bruado coloreado 5loseta vinlica 6cermica 7parquet 8piso laminado

4. Material predominante en Revestimientos 1sin revestimiento 2pintado en ladrillo rstico o similar. 3estucado de yeso o barro y pintura al agua 4tarrajeo frotachado y pintura lavable 5enchape de madera 6enchape de cermica

5.

Carpintera 2 puertas y ventanas de madera rstica 3 otro material rstico 4ventanas de fierro con vidrio u otro material 5puertas contraplacadas de fierro con vidrio u otro material 6ventanas de aluminio C madera/ madera fina 7puertas de madera/fina /puertas de fierro

1sin puertas ni ventanas

6. Configuracin geomtrica en planta 1irregular 2regular

7. Configuracin geomtrica en elevacin 3irregular 4regular

ESTADO FSICO / CONSERVACIN.

1. Antigedad de la edificacin 150 aos a ms 220-29 aos 33-19 aos 40-2 aos

2. Desde el exterior se observa que: 1Ante colapso, por el predominante deterioro, SI compromete el rea colindante 2Ante colapso, por el predominante deterioro, NO compromete el rea colindante 3No muestra precariedad 4No fue posible observar el estado general de la vivienda 3. En los principales elementos estructurales se observa 3.1 No existen o son precarios 1Cimiento 2Columnas 3muros portantes 4Vigas 5Losas 3.2 Deterioro o humedad 1Cimiento 2Columnas 3muros portantes 4Vigas 5Losas 3.3 Estado regular 1Cimiento 2Columnas 3muros portantes 4Vigas 5Losas 3.4 Buen estado 1Cimiento 2Columnas 3muros portantes 4Vigas 5Losas

4. En los elementos arquitectnicos se observa: 3.1 Son precarios 1pisos 2revestimientos 3puertas 4ventanas 5Tabiques 3.2 Deterioro o humedad 1pisos 2revestimientos 3puertas 4ventanas 5Tabiques 3.3 Estado regular 1pisos 2revestimientos 3puertas 4ventanas 5Tabiques 3.4 Buen estado 1pisos 2revestimientos 3puertas 4ventanas 5Tabiques

5. Factores que inciden en la vulnerabilidad, la vivienda presenta: 1Humedad 2Cargas laterales 3Colapso de elementos del entorno 4Debilitamiento por modificaciones 5Debilitamiento por sobrecarga 6Densidad inadecuada de muros 1Otros 8No aplica

C. CONDICIONES DE HABITABILIDAD
1. El entorno inmediato es aseado y adecuado 1 presenta focos de contaminacin 2 presenta vas sin asfaltar. 1 presenta focos de contaminacin 3 no presenta vas sin asfaltar. 4 no presenta focos de contaminacin 2 presenta vas sin asfaltar. 5 no presenta condiciones inadecuadas.

2. En la vivienda se realizan las siguientes funciones 1 dormir 2 comer 3 las anteriores ,adems 4 cocinar 5 descansar 6 las anteriores ,adems 7 lavar ropa 8 trabajar 9 las anteriores ,adems 10 recibir visitas 11 jugar 12 estudiar/tareas

3. La vivienda tiene reas suficientes para realizar las siguientes funciones 1no son suficientes en ningn caso 2 cocinar 3 dormir 4 comer 2 cocinar 3 dormir 4 comer 5 descansar 6 lavar ropa 2 cocinar 3 dormir 4 comer 5 descansar 6 lavar ropa 7 trabajar 8 otros: recibir amigos/estudiar/ver tv.

4. La vivienda tiene condiciones adecuadas de ventilacin en: 1en ningn ambiente 2 reas de servicios 2reas de servicios 3reas sociales 2reas de servicios 3reas sociales 4reas de dormir 5reas de trabajar/estudiar

5. La vivienda tiene condiciones adecuadas de iluminacin natural en: 1no tiene 2 reas sociales 2 reas sociales 3 reas de dormir 2 reas sociales 3 reas de dormir 4reas de trabajar/estudiar 5reas de servicios

D. CONDICIONES DE SALUBRIDAD
1. La vivienda tiene espacios separadas para cada actividad incompatible ( cocinar, dormir , vida social y algunos trabajos) 1no separa funciones 2 separa dormir y cocinar 3separa dormir, cocinar y vida social 4separa dormir, cocinar vida social y trabajo

2. Espacios permiten hbitos adecuados para dormir 1duermen nios, nias y padres en la misma cama. 2 duermen nios, nias y madre en la misma cama. 3duermen nios y nias en la misma cama y padres en otra. 4duermen nios, nias y padres en diferentes camas.

3. Procedencia del agua para consumo humano 1 camin cisterna 2 otro 3 pozo 4piln de uso pblico 5entidad prestadora de servicios pblicos

4. La vivienda cuenta con servicios higinicos (indicar N________) 1no tiene 2 pozo ciego / letrina 3inodoro conectado a pozo sptico 4inodoro conectado a alcantarillado de desage

5. La vivienda cuenta con instalaciones elctricas 1no tiene 2utiliza velas /lea 3utiliza otros 6. Manejo de residuos slidos 1residuos slidos expuestos en depsitos abiertos en el interior de la vivienda. 2No cuenta con servicio de recoleccin. 3residuos slidos en depsitos cerrados en el interior de la vivienda. 2No cuenta con servicio de recoleccin diario. 4residuos slidos en depsitos en el exterior de la vivienda. 2No cuenta con servicio de recoleccin diario 4residuos slidos en depsitos cerrados en el exterior de la vivienda. 5S cuenta con servicio de recoleccin diario 1no tiene 4utiliza pilas 5utiliza generador 6tiene servicio de la red pblica

7. En la vivienda se cuenta con proteccin para impedir el ingreso de insectos o roedores 1las condiciones de deterioro no permiten la proteccin, 4 no cuenta por descuido o desconocimiento 1en la vivienda no hay roedores, pero s insectos 4en la vivienda no hay insectos ni roedores

8. En la cocina las reas son higinicamente adecuadas para: 1no son adecuados 2preparacin de alimentos 2 preparacin 3 conservacin de alimentos 2 preparacin 3 conservacin de alimentos 4almacenamiento de utensilios

9. Si tiene animales domsticos, ellos tienen un lugar especfico fuera de la vivienda 1conviven en el interior sin lugar especfico 2tienen un lugar especfico en el interior cercano a las funciones sanitarias 3 tienen un lugar especfico fuera de la casa 4 no tiene animales domsticos

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ENCUESTA SOCIODEMOGRFICA

A. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre de la va: ________________________________________________________________________________________________ MANZANA: ____________ LOTE: _______________ FECHA DE ENCUESTA: ________/_______/_________

Encuestador: ____________________________________________________________________________________________________ Datos del entrevistado: Apellidos y nombres del entrevistado: ____________________________________________________________________________ DNI: __________________________________ Fecha en que iniciaron su residencia en el lugar: _________________________ INTEGRANTES DEL HOGAR
APELLIDOS Y NOMBRES S E X O E D A D PARE NTES CO EST. CIVIL RELACIN ECONMI CA GRADO DE INSTRUCCIN OCUP ACIN LUGAR DE PROCEDENCIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 INDICADORES PARA COMPOSICIN FAMILIAR SEXO 1 FEMENINO 2 MASCULINO EDAD INDICAR LA EDAD ESTADO CIVIL 1.SOLTERO 2.CONVIVIENTE 3.CASADO 4.DIVORCIADO 5. VIUDO 6. OTRO RELACIN ECONMICA 1. PERCEPTOR DE INGRESOS 2. DEPENDIENTE PARENTESCO, con jefe de familia: 1. Jefe(a) de familia 2. Cnyuge 3. Hijo(a) 4. Otro pariente(nieto, primo, to, yerno, nuera. 5. Sin relacin familiar OCUPACIN 1. Estudiante 2. Jubilado/pensionista 3. Empleado 4. Obrero 5. Tcnico 6. Empresario 7. Microempresario 8. Comerciante 9. Ama de casa 10. Desempleado 11. Profesional independiente 12. Trabajador eventual

GRADO DE INSTRUCCIN 1. Primaria 2. Secundaria 3. Tcnica 4. Superior 5. Sin instruccin 6 Otro

B. DATOS SOCIALES Educacin

1. Se encuentra actualmente cursando algn estudio?
1s Indicar quin (nombre):

2No

Indicar : porqu no se est recibiendo educacin alguna ?( se puede dar ms de una respuesta) 1Demasiado mayor/ complet sus estudios 2Demasiado lejos 3Demasiado caro 4Est trabajando 5Lo considera intil o poco interesante 6 Enfermedad 7Embarazo 8 Se cas/ tareas domsticas 9otro:____________________________________________________________________________________________

2. Si la respuesta fue s, indicar

Dnde se ubica su centro de estudios? 1de 1 a 5 cuadras 2de 5 a 13 cras 3> a 13 cdras, pero en el mismo distrito 4en otro distrito de la provincia. 5en otra provincia del departamento. 6Otro. Especificar el nivel del centro 1colegio inicial 2colegio de primaria 3colegio con secundaria 4 institucin superior tcnica 5 institucin superior profesional Quin le proporciona el servicio de educacin 1el Estado 2la iglesia 3organizaciones privadas sin fines de lucro 4organizaciones privadas con fines de lucro. 5la comunidad Cmo suele ir a su centro de estudio? 1 a pie 2en movilidad escolar 3transporte colectivo 4 autobs pblico 5 en otro medio de transporte privado Cunto tiempo demora en llegar? 1de 0 a 15 min 2de 15 a 30 min 3de 30 min a 1hra 4 ms de 1hra

Salud
3. Estado de salud de los miembros de la familia
Qu enfermedad padece algn miembro de la familia? 1 Respiratoria 2 dermatolgica 3 crnica degenerativa 4 discapacitado 5 adicciones 6otro:___________ Qu tipo de discapacidad presenta? 1 de ver 2 de or 3 de hablar 4 de uso de extremidades 5otro: ___________ Algn integrante presenta malos hbitos? 1 No 2 drogas 3 alcoholismo 4 delincuencia 5 violencia 6otro: Cmo considera las relaciones al interior de su familia? 1 muy buena 2 buena 3 regular 4 mala 5 muy mala Cmo considera las relaciones con sus vecino? 1 muy buena 2 buena 3 regular 4 mala 5 muy mala Si no es buena, Indicar porqu

1 organizacin pobre 2 falta de comunicacin 3 d. culturales 4 malos hbitos

4. Atenciones de salud
Estuvo enfermo o lesionado en los ltimos doce meses? 1 no 2Fiebre 3diarrea 4accidente 5problema dental 6de la piel. 7ojos, 8odo, nariz o garganta cuntos das de trabajo perdi por su enfermedad o lesin? 1 ninguno 2menos de una semana 3 de una a dos semanas 4 ms de dos semanas utiliz algn servicio de salud en los ltimos doce meses? 1 s 2no Si la respuesta fue no, indicar por qu 1 no lo necesit 2 demasiado caro 3 demasiado lejos 4 otro: __________________ Posee algn seguro de salud? 1 no 2estatal 3privado 4 otro:_________ indicar quin posee (nombre): _________________________ _________________________ ________________________

Si utiliz servicios de salud en los ltimos doce meses, indicar:

Qu tipo de centro sanitario visit? Indicar quin: ______________________ 1centro privado 2hospital pblico 3centro de salud de la comunidad 4doctor o dentista privado. 5curandero tradicional 6Otro. por parte de quin recibi sus servicios de salud? 1el Estado 2iglesia 3colegio con secundaria 4 institucin superior tcnica 5 institucin superior profesional Dnde se ubica el centro de salud en el que se atienden? 1de 1 a 5 cuadras 2de 5 a 13 cras 3> a 13 cdras, pero en el mismo distrito 4en otro distrito de la provincia. 5en otra provincia del departamento. 6Otro. Cmo se dirige al servicio de salud? Cunto tiempo demora en llegar? 1de 0 a 15 min 2de 15 a 30 min 3de 30 min a 1hra 4 ms de 1hra

1 a pie 3transporte colectivo 4 autobs pblico 5 bicicleta 6 en otro medio de transporte privado

C. DATOS ECONMICOS
1. Condiciones de empleo
Ha realizado algn tipo de trabajo en los ltimos seis meses? 1s 2no: Indicar la razn por la que no trabajara Nombre: _______________________ 1no haba trabajo 2Estudios 3 Demasiado mayor 4 Deberes del hogar/familia 5 Enfermedad 6 embarazo 7 Otro trabaj de manera continua durante este perodo? 1s 2no: Indicar la razn por la que no trabajara Nombre: _______________________ 1no haba trabajo 2Estudios 3 Demasiado mayor 4 Deberes del hogar/familia 5 Enfermedad 6 embarazo 7 Otro Cunto tiempo ha pasado sin trabajar? 1menos de una semana 2de una a dos semanas 3ms de dos semanas Nombre: ____________________ En este perodo, cul ha sido la condicin de su empleo? 1formalmente autoempleado 2informalmente autoempleado 3formalmente empleado 4informalmente empleado Nombre: _____________________ Para quin trabaj? 1gobierno 2entidad paraestatal 3negocio propio/familiar 4empleador privado 5otro Nombre: ___________________

2. Habilidades ocupaciones
Cul es la principal actividad econmica? 1agricultura 2minera 3 manufactura/ procesamiento 4 construccin 5 transporte 6 comercio 7 entretenimiento 8 educacin 5 salud 6 otro: ___________________ Posee alguna habilidad o experiencia adicional? 1no 2s: Indicar cul: __________________________ Indicar quin la posee: __________________________

3. Relaciones con el centro de trabajo

Dnde se ubica su centro de trabajo? 1de 1 a 5 cuadras 2de 5 a 13 cras 3> a 13 cdras, pero en el mismo distrito 4en otro distrito de la provincia. 5en otra provincia del departamento. 6 En su propia casa. 7Otro. Cmo se dirige a su centro de trabajo? 1 a pie 2transporte colectivo 3 autobs pblico 4 bicicleta 5 en otro medio de transporte privado Cunto tiempo demora en llegar? 1de 0 a 15 min 2de 15 a 30 min 3de 30 min a 1hra 4 ms de 1hra

4. Situacin Financiera
Cul es el monto total de los Ingresos familiares? Cul es el monto total de los Egresos familiares? Actualmente, tiene algn crdito? Cmo considera la situacin econmica de su familia con relacin al ao anterior? 1 ha mejorado mucho 2est un poco mejor 3 se mantiene 4 est peor 5 est mucho peor Cmo considera la situacin econmica del barrio con relacin al ao anterior? 1 ha mejorado mucho 2est un poco mejor 3 se mantiene 4 est peor 5 est mucho peor

1del padre ______ 2de la madre______ 3 de los hijos _____ 4 de los familiares ______ 5 otros: ______ Total:_______________

1alquiler ____ 2servicios Bsicos ____ 3 educacin ____ 4 transporte ____ 5 alimentacin y combustible ____ Total:_______________

1no 2s: Indicar procedencia del crdito: 1bancario 2 otras instituciones financieras 3 tienda comercial 4 prestamista privado 5 otro: ________________

5. Bienes y activos del hogar

La familia o algn miembro de la familia: (indicar nombre) Posee algn documento de propiedad? Cuntos de los siguientes bienes posee en funcionamiento? cuntos vehculos particulares tiene el hogar? 1 automvil 2mototaxi 3 moto lineal 4 bicicleta 5 camioneta Con qu frecuencia tuvo problemas para satisfacer las necesidades alimentarias en el ltimo ao? 1 nunca 2rara vez 3 a menudo 4 siempre

1Es propietario de la vivienda _____________________ _____________________ 2Alquilan la vivienda 3Ocupan la vivienda, sin pagar alquiler 4Otro

1 minuta simple 2escritura simple 3 Registro pblico 4 no posee 5 otro_______________ cmo adquiri su vivienda? 1 por invasin 2cedida 3 a plazos 4 otro _______________

1refrigeradora 2lavadora 3 televisor 4 horno a gas 5 horno microondas 6 equipo de sonido 7 reproductor de DVD/blueray. 8 computadora 9 Celulares

6. Servicios del hogar

Su vivienda posee servicio de electricidad? 1S 2No cul es el principal combustible que utiliza para tener luz? 1 querosene 2gas 3 electricidad 4 generador 5 pilas 6 velas 7 Lea 8 Otro cul es el principal combustible que utiliza para cocinar? 1 querosene 2gas 3 Lea 4 carbn 5 electricidad 6 Otro De qu manera consigue agua potable? 1De la red pblica. 2grifo pblico exterior 3 vendedor o camin cisterna 2cedida 3 a plazos Qu tipo de inodoro tiene su casa? 1inodoro conectado a red pblica de desage. 2pozo sptico 3 letrina cubierta 2letrina descubierta 3 otro: ________________________

6. Caractersticas generales de la vivienda

Cuntos ambientes posee su vivienda? (sin contar los baos) Especificar: __________ cuntos baos posee su vivienda? Especificar: __________ Utiliza su vivienda para funciones adicionales? 1 slo vivienda 2taller mecnico 3 taller de otro tipo 4 comercio vecinal 5 otro: ______________________________ Utiliza su vivienda para generar ingresos? 1 alquila cuartos __________________ 2 alquila departamento

7. Acceso a servicios urbanos

Cunto tiempo demora en llegar a los siguientes servicios? Suministro de agua potable Comercio vecinal/mercadillo para suministro de alimentos. Paradero de transporte pblico reas pblicas recreativas (parque/plaza) Servicio de atencin mdica

Menos de 15 minutos De 15 a 30 minutos Entre 30 y 45 minutos Entre 45 minutos y 1 hra Ms de 1 hra