HEE

Clnica quirrgica de la pared abdominal

ISABEL PROAO

HERNIA: Se la define como la protrusin o salida, ocasional o permanente, de una viscera o tejido a travs de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatmicamente constituido. Debe existir un defecto en las estructuras de soporte a travs de las cuales pueda sobresalir un rgano o tejido contenido.

APROXIMACION DIAGNOSTICA
Una hernia puede ser un defecto asintomtico que se descubra de forma incidental.
Suelen manifestarse inicialmente por dolor localizado que se agudiza con los cambios de posicin y con el esfuerzo fsico. Una hernia que no se identifica inicialmente se pondr de manifiesto pidindole al paciente que puje. Las hernias incarceradas se acompaan de dolor e imposibilidad para reducirlas.

 =, sin antecedentes Qx, origen traumtico

Protrusin con integridad de la piel, del contenido abdominal posterior QX

Eventracin

Hernia incisional

1. Completa 2.Contenida
1. Todo el cont abdominal sale por la piel 2no sobrepasa el nivel de la piel

Evisceracin
Salida del contenido abdominal

Mas frecuente es la hernia inguinal indirecta

Hernia inguinal directa.

EPIDEMIOLOGA

Hernias crurales

INSPECCION
Algunas slo se harn evidentes con la bipedestacin, el esfuerzo o la deambulacin, Recurrir a maniobras de aumento de la presin intra-abdominal (maniobra de Valsalva) .

PALPACIN
Comenzar con el paciente en posicin de pie decbitos y desnudo, observar, adems de su existencia, su condicin(reductible o irreductible, coercible o incoercible)

EVALUAR: Palpacin del conducto inguinal Con el ndice se presiona hace el anillo inguinal externo y se le pide al paciente que puje

PARTES DE UNA HERNIA.

SACO: presenta una boca que lo comunica con la cavidad del abdomen, una porcin ms estrecha o cuello, que lo une con el cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo

CONTENIDO: Cualquier vscera puede hallarse en su interior

ENVOLTURA : variar con la localizacin y el tipo de hernia

Ejm: epipln, leon, yeyuno, sigmoide, ciego, etc. ( proximales / movilidad)

Anatoma funcional.
Debido a una predisposicin morfolgica congnita como reas de vulnerabilidad
Orificio inguinal profundo Zonas de debilidad en la pared posterior

Msculos del abdomen representa un mecanismo dinmico de defensa ante el empuje visceral.

MSCULO OBLICUO MENOR

Desciende como una cortina por delante del orificio inguinal profundo y protege adems la zona de la pared posterior cuando sus fibras inferiores se insertancerca del pubis sobre la vaina del recto

MSCULO TRANSVERSO
Estrecha el orificio orificio y lo traslada haca arriba y afuera para ocultarlo bajo el oblicuo menor.

Factores predisponentes.
Herencia: existe una tendencia familiar 25 % refiere antecedentes de hernia entre sus progenitores o abuelos. Edad: Las hernias inguinales directas son raras en los nios Las indirectas : 15 % se presentan durante el primer ao de vida la mujer presenta una pared posterior mucho mas segura que la del hombre ya que por descenso embriolgico de los testculo, la hernia inguinal es 9 veces ms frecuente. Obesidad: El aumento de la presin ntraabdominal contribuye a la formacin de lipomas preherniarios y tambin facilita que se debilite la pared abdominal debido a infiltracin grasa de sus msculos.

Factores desencadenantes
Cualquier factor que provoque:

Disnea Constipacin Los trabajos forzados

Tos dificultades en la miccin la obesidad

ES DECIR cualquier causa que genere un aumento de la presin intra-abdominal

Clasificaciones
Segn la ubicacin anatmica pueden ser:
Hernia inguinal directa. En la cual la hernia emerge por dentro de los vasos epigstricos conformando por lo tanto un defecto dependiente de la pared posterior del conducto. Hernia inguinal indirecta. La hernia emerge por fuera de los vasos epigstricos, aprovechando la debilidad conformada por el orificio inguinal profundo y por lo tanto, muchas veces, aumentando el dimetro de ste Hernia inguinal mixta o en pantaln. Coexiste una hernia inguinal directa con una indirecta.

Hernia inguinoescrotal. Casi siempre es una hernia indirecta que por su tamao alcanza al escroto, pudiendo ocuparlo completamente hasta dejarlo a tensin. Por este motivo se le subclasifica en grados dependiendo del tamao.

Clasificacion de Nyhus
Tipo

1. Es una hernia indirecta con anillo interno normal. Tipo 2. Es una hernia indirecta con anillo interno dilatado. Tipo 3a. Es una hernia inguinal directa. Tipo 3b. Es una hernia indirecta que causa debilidad de la pared posterior. Tipo 3c. Es una hernia femoral. Tipo 4. Representa todas las recurrencias herniarias.

SEGN CLINICA

Reductibles: su contenido puede ser repuesto en la cavidad abdominal Irreductibles: no es posible la reduccin.

NOMENCLATURA.

Por su condicin:

Por su etiologa:

Reducibles: Se puede reintegrar su Congnitas: hernias por defecto del contenido a la cavidad abdominal desarrollo Coercibles: Una vez reducidas se Adquiridas: Se manifiestan como mantienen espontneamente por un consecuencia del accionar de los tiempo factores desencadenantes: esfuerzo, tos, etc., sobre zonas de debilidad parietal Incoercibles: Se exteriorizan preexistente inmediatamente Atascadas: que a su vez pueden asociarse con alteracin del trnsito intestinal Estranguladas: con compromiso vascular del asa intestinal . Dolorosa, a tensin y de coloracin violcea Hernias con deslizamiento: Aquellas en que la vscera forma parte de la pared del saco. Constituyen un pequeo porcentaje de todas las hernias, aproximadamente un 3-6%.

Hernia incarcerada: es una hernia irreductible con intestino viable. Puede ser acompaa de un trastorno del trnsito intestinal, con un cierto grado de obstruccin intestinal, pero sin existir compromiso vascular ni isquemia intestinal

Hernia estrangulada: el intestino o epiplon quedan isqumicos por obstruccin vascular evolucionando a una peritonitis por gangrena y perforacin.

Las hernias con estrangulacin suelen presentar signos de obstruccin intestinal si contienen vsceras digestivas. Se puede intentar la reduccin de una hernia incarcerada bajo sedacin suave, pero nunca una hernia estrangulada por el riesgo que conlleva reintroducir un segmento intestinal con compromiso vascular.

NOMENCLATURA.

Por su localizacin:

Por su contenido:

Hernia del intestino delgado (enterocele) Hernia inguinal, crural,umbilical, de Spiegel, epigstrica, lumbar, obturatriz, H. Crural por un pelliscamiento del isquitica,diafragmtica borde antimensenterico del intestino (enterocele parcial o hernia de Richter) Intestino grueso, epipln(epiplocele), HII. Contiene divertculo de Meckel (hernia de Littre), HII. Contiene la apndice (hernia de Aymand) situada entre el borde externo del recto anterior y la insercin del oblicuo externo, interno y transverso a travs de una prolongacin msculo aponeurtica. (H. Spiguel)

Lnea media Hernia de Bochdalek Epigstrica Hiatal Morgagni Espiguel Indirecta Umbilical Femoral Lumbar

Directa

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS

Toda hernia Operacin temprana

Tratamiento Quirrgico

Diagnstico rpido

Salvo edades avanzadas, se usaran mtodos externos de contencin

Preoperatorio

Hernias no complicadas

Estabilizar patologas asociadas Estabilizar condiciones asociadas

EPOC, ICC Obesidad, etc

Anemia, diabetes, etc.

Preoperatorio
Con paciente en Tredelemburg y con bolsa de hielo en la zona Si existe reduccin diferir la ciruga

Maniobras suaves de reduccin Hernia irreducible o con incarceracin Si no se puede reducir

Continuar con el proceso quirrgicos

Tratamiento Quirrgico de la hernia Inguinocrural

Reduccin de su contenido Tratamiento del saco herniario Reparacin de la pared abdominal

Reparacin de la hernia inguinal indirecta

Ligadura alta del saco Estrechamiento del orificio inguinal profundo Reparacin del conducto inguinal

Reparacin de la hernia inguinal directa

Invaginacin del saco herniario
Refuerzo de la pared posterior del trayecto inguinal

Tratamiento de la hernia por desplazamiento

Se trata habitualmente de hernias con deterioro de la pared abdominal Procedimientos especiales, para grandes deslizamientos

Formas sencillas Reduccin de la masa, con la confeccin de una jareta en el cuello del saco

Hernia crural

Es aquella que se hace a travs del anillo crural, y por lo tanto debajo de la arcada inguinal, continundose por el conducto o infundbulo crural. Mas frecuente en la mujer 5:1

Etiopatogenia Se acepta su origen congenito Factor predisponente No completar la obliteracin normal Factor Desencadenante Todo lo que cause aumento de la presin intraabdominal Obesidad Partos Constipacin

Diagnstico Por lo general se presenta como una pequea tumoracin globulosa por debajo de la arcada, pero cuando adquiere un mayor volumen puede llegar a ser confundida con una hernia inguinal

Diagnostico diferencial Hernia inguinal Varice de la safena interna Absceso del psoas Lipoma crural

Clasificacin

Hernia crural incompleta

Es aquella que despus de atravesar el septum crural por el anillo femoral, queda alojada en el conducto crural y por lo tanto no atraviesa la fascia cribiformis

Hernia completa
El crecimiento del saco herniario lo permite llegar al tejido celular subcutneo

Complicaciones
Por la estrechez y rigidez del orificio de salida de las hernias crurales, llegan en un 50% a la irreductibilidad o estrangulacin La estrangulacin es ms grave que de una hernia inguinal, por
Posibilidad de pasar inadvertida Temprana mortificacin del asa involucrada

Tratamiento
1. Tratamiento del saco y su contenido 2. Reparacin del defecto crural:

a) Va crural:

b) Va inguinal:

c) Va preperitoneal:

Hernia umbilical
Es aquella que protruye a travs del orificio umbilical Frecuencia entre el 2 y 18% de todas las hernias

Clasificacin
Congenita
Onfalocele congnito

Etiologia
Anomalia en el desarrollo de la pared anterior del abdomen

Diagnstico
En el RN 1:10000NV Se acompaa generalmente con Labio bifido, y paladar endido, espina bifida, etc

Evolucin
Por la delgadez del saco puede romperse con facilidad llevando al RN a la peritonitis fatal, se lo debe cubrir con compresas hmedas hasta el momento de la Qx Mortalidad 60%

Clasificacin
Infantil

Se manifiesta por lo general unas semanas luego del nacimiento o dentro del primer ao Etiologa

ocurre por fuerza sobre el anillo umbilical en proceso de obliteracin Al comienzo puede pasar inadvertida Y observarse crisis de llanto y acceso de tos Es fcil de reducir No presenta por lo general complicaciones Compresin Quirrgico, cuando no se logra curacin mayor a los 3 aos

Diagnstico

Evolucin

Tratamiento

Clasificacin
Adulto
Suele presentarse a partir de la segunda dcada de vida, con predominio en mujeres Etiologa Aumento de la presin de la cavidad abdominal

Diagnstico
Hernias reductibles Se podr palpar facilmente el anillo umbilical agrandado Hernias irreductibles Nusea, vmito, epigastralgia

Factores desencadenantes

Obesidad, embarazo

Factores predisponentes

Cicatriz umbilical

Hernia epigstrica
Todas las hernias que se producen en la lnea media por encima del ombligo son conocidas como hernias epigstricas Definicin
Es la protrusin, a travs del entrecruzamiento de las fibras aponeurticas en la lnea media, de vsceras y epipln, aunque muchas veces es slo lipomas de grasa peritoneal

Frecuencia Etiologa
Evolucin

1% de todas las hernias > En hombres

Factores predisponentes Trabajo pesado, obesidad > Tamao de los orificios de salida de vasos y nervios intercostales

No es habitual que presenten complicaciones

Diagnstico
Tratamiento

Presenta sintomatologa escasa e indifenida (nusea, vmito, epigastralgia) EF: dolor localizado, y sensibilidad a la presin, presencia de pequea tumoracin

Quirrgico

Hernia de spiegel
Es una hernia ventral lateral, que se origina por fuera del msculo recto anterior del abdomen y por debajo del arco de Douglas Clasificacin
sobre los vasos epigastricos inferiores Bajo los vasos epigastricos inferiores (hernia verdadera)

Diagnstico
pueden ser variados e incluso puede aparecer por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor dando lugar a una hernia incubierta

Reduccin Manual
Evita

el compromiso vascular Se toma la hernia en las manos, con una de ellas presionamos de forma constante y suave el cuello herniario, mientras que con la otra mano hacemos una presin lenta y moderada en direccin a la cavidad abdominal, acompaada de pequeos movimientos de rotacin.

En caso de que la reduccin no sea efectiva

Mantener

al paciente decbito supino Manejo del dolor con analgesia va venosa relajante muscular Solicitar pruebas analticas y una Rx de abdomen Solicitar un preoperatorio por si fuese necesario la intervencin de urgencia

Despus de 30 minutos de la reduccin manual, se vuelve a intentar. Si la hernia se reduce y las pruebas analticas son normales se toma la misma actitud que con la reductible en primera instancia

En caso de fallo total de la reduccin

Se Se

debe intervenir quirrgicamente

urgente

evitara la resolucin quirrgica en caso de que la evaluacin del paciente indique que hay mas riesgo que beneficio con la ciruga

Las caractersticas de una malla ideal, seran:

Poseer alta resistencia tnsil. Ser qumicamente inerte. No ser modificada con los fluidos corporales. Producir una mnima reaccin inflamatoria. Presentar una adecuada interaccin con las clulas y molculas que participan en el proceso de cicatrizacin. No producir reacciones a cuerpo extrao.
No producir reacciones alrgicas. No ser carcinogentica. Ser resistente a las deformaciones mecnicas. Ser fabricada en forma y tamaos adecuados al uso clnico. Seguridad de esterilizacin y no ser modificada

Clasificacin de mallas
A. Mallas de origen biolgico B. Mallas de origen metlico

C. Mallas sintticas

Las mallas de origen biolgico

Autologas: obtenidas del mismo paciente. Se ha utilizado piel total, dermis y fascia lata. Homlogas: corresponden a la misma especie, pero de otro individuo, como la duramadre. Heterologas: obtenidas de otra especie animal (pericardio o la aorta de bovino) El riesgo de los materiales biolgicos de transmitir patologas virales es un factor que desaconseja su utilizacin. Recidivas de 30%

Mallas de origen metlico. En la reparacin herniaria se han utilizado materiales metlicos, como: 1. Plata 2. Acero 3. tantalio. Se ha discontinuado su uso por malos resultados, ya que estos materiales tienden a fragmentarse y extruirse.

Mallas de origen sinttico

absorbibles No absorbibles compuestas
cido poliglactnico (Vicryl-r).
polister, polipropileno y politetrafluoroetileno expandido

polister o polipropileno
polipropileno con una conformacin espacial especial

preformadas

BIBLIOGRAFIA
Libros cubanos on lines : http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000---0cirugia--00-0-0--0prompt-10---4------0-0l--1-1l-50---20-about--00031-001-1-0000&a=d&c=cirugia&cl=CL1&d=HASH01dcf8247d9fbb5d4e7ff7be.5.2 Libro de ciruga de Michans http://es.scribd.com/doc/33352345/6/Pared-abdominal-Herniasyeventraciones HERNIAS INGUINALES Y CRURALES,Ariceta J, Oronoz B, Tarifa A, Arin, B, Miranda C, Surez J., Servicio Navarro de salud. Guas de Prctica Clnica para Hernias de la Pared Abdominal, ASOCIACIN MEXICANA DE HERNIA Dr. CM Jos M. Goderich Laln, Dr. Elvis Pardo Olivares, Dr. Eugenio Pasto Pomar, CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL: CONSIDERACIONES ACTUALES. Hospital ClnicoQuirrgico Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso