ADMINISTRACIN DE HIERRO EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

MNC CESAR LEGORRETA DE JESUS HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA IMSS LOMAS VERDES

Anemia en la ERC

Alteraciones implicadas en su patogenia:

Dficit en la produccin de eritropoyetina (EPO) por el rin. Sustancias txicas presentes en el suero de los pacientes urmicos. Hiperparatiroidismo. Acortamiento de la vida media de los eritrocitos debido a sus alteraciones metablicas. Grados variables de deficiencia de hierro (Fe), folatos, piridoxina y vitamina C. Prdidas sanguneas a travs del tracto gastrointestinal, por obtencin frecuente de muestras de sangre para la realizacin de exmenes de laboratorio y por el atrapamiento de sangre en los dializadores durante los procedimientos de hemodilisis.

Manifestaciones de la Anemia en la ERC

Dependientes del estado de hipoxia. Palidez. Irritabilidad. Anorexia. Disminucin de la atencin.

Y EN NIOS: Retraso del crecimiento y desarrollo. Pobre rendimiento escolar.

Anemia

Niveles estables de hemoglobina (Hb) entre 11 y 12 g/dl. La introduccin de la eritropoyetina humana recombinante (rHUEPO, EPO) en el tratamiento de la anemia de IRC ha conllevado una mejora de los signos y sntomas mencionados y una reduccin de las necesidades transfusionales de estos pacientes y los efectos secundarios de las mismas. La EPO ejerce en estos pacientes una serie de efectos beneficiosos sobre la hemostasia, el sistema cardiocirculatorio, la inmunidad y el desarrollo psicosocial.

Eritropoyesis

La eritropoyesis es el proceso por el cual se produce la proliferacin y diferenciacin de las clulas madres eritropoyticas para convertirse en eritrocitos. Cada da se renuevan alrededor del 1-1,5% de todos los eritrocitos circulantes. Este proceso, que se lleva a cabo en la mdula sea y tarda unos 5-7 das, finaliza con la liberacin de los reticulocitos, que se convierten en eritrocitos maduros tras un da de circulacin en sangre perifrica. La EPO es sintetizada y liberada por las clulas peritubulares intersticiales del rin en respuesta a la hipoxia tisular.

Eritropoyesis

Adems de la EPO es necesario que haya un aporte adecuado de hierro, vitamina B12 y cido flico. El tratamiento del dficit de vitamina B12 se har con cianocobalamina intramuscular (1 mg/semana durante 4 o 6 semanas) seguida de una dosis de mantenimiento (1 mg/mes). El tratamiento con folato se hace generalmente con cido flico a dosis de 1 a 5 mg/da por va oral durante 1 o 2 meses, y debemos plantear un tratamiento de mantenimiento ( 5 mg/da de cido flico por una semana cada mes) si la causa persiste (anemias hemolticas).

Metabolismo del Hierro

Puede encontrarse en forma ferrosa (Fe 2+) que dona electrones, o en forma frrica (Fe 3+) que los recibe. Esto hace que sea un componente til en citocromos, molculas portadoras de oxgeno (mioglobina y hemoglobina) y muchos enzimas. El Fe puede catalizar la conversin de H2O2 a radicales libres que son potentes txicos atacando a membranas, protenas celulares y ADN.

Absorcin intestinal de hierro

Un hombre adulto tiene 50 mg/Kg de Fe corporal total mientras que una mujer premenopusica tiene niveles ms bajos (38 mg/Kg). El hierro lo ingerimos con los alimentos y la dieta normal en nuestro medio contiene unos 6 mg/1.000 caloras, lo que supone una ingesta diaria de unos 15-20 mg de hierro. De stos se absorbe aproximadamente el 5-10%, especialmente en duodeno y primera porcin del yeyuno, por lo que el hierro diettico que ingresa diariamente en el organismo es de 1-2 mg. El hierro hemnico (contenido en la carne) es el que mejor se absorbe, ya que, mediante un proceso de endocitosis, entra directamente en la clula intestinal.

Distribucin de contenido de hierro en un varn no anmico de 70 kg de peso

Mecanismos de absorcin intestinal del hierro

Ferrireductasa Hemooxigenasa Sistema mobilferrina paraferritina

Transportador de Metales divalentes

Hefatina Transportador ferroportina

Ceruloplasmina

La regulacin de la absorcin intestinal de Fe es crtica, puesto que los humanos prcticamente carecen de va fisiolgicas para su excrecin.

Absorcin intestinal de hierro

La presencia de calcio en la dieta y la excesiva coccin de los alimentos dificultan la absorcin del hierro hemnico. La absorcin del hierro no hemnico depende del balance de una serie de factores potenciadores (cido ascrbico y otras sustancias reductoras, protenas animales, alimentos fermentados) e inhibidores (oxalatos, fitatos, tanatos, calcio, anticidos, DOPA, tetraciclinas, protenas de soja).

Distribucin del hierro

Una vez absorbido, el hierro pasa a la sangre y se transporta unido a la transferrina (Tf), cuya sntesis heptica parece estar regulada por la concentracin de hierro intracelular de forma que cuando sta concentracin disminuye, la Tf plasmtica aumenta. El ndice de saturacin de la Tf (IST) se sita normalmente en un 30-35%. La Tf lleva el Fe hasta las clulas, especialmente a los precursores eritropoyticos de la mdula sea, donde es utilizado.

Cuando el IST es inferior a 16%, la intensidad de la eritropoyesis disminuye drsticamente. Cuando el IST es mayor de 90%, el hierro transportado por la Tf se desva haca el hgado, pudiendo originar hemosiderosis heptica.

A los 120 das de su entrada en circulacin, los eritrocitos senescentes son inexorablemente fagocitados por los macrfagos del bazo, hgado o mdula sea, donde la hemooxigenasa cataboliza el grupo hemo y libera Fe2+. Mientras que el almacenamiento de Fe en los macrfagos se considera inocuo, el exceso de hierro en las clulas parenquimatosas produce un dao peroxidativo, que puede desembocar en disfuncin orgnica.

Este hierro se almacena En el hgado preferentemente en forma ferritina y en menor Medida como hemosiderina.

Efectos de la inflamacin sobre el metabolismo del hierro

En la anemia que se produce en los procesos inflamatorios estn implicadas determinadas citocinas proinflamatorias (TNF, IL-1, IL-6 e interfern gamma), as como determinadas protenas de fase aguda (hepcidina y a1-antitripsina). La produccin de EPO por las clulas peritubulares renales inferior a la esperada. Inhibicin del efecto de la EPO sobre los precursores eritroides. La EPO tiene un efecto antiapopttico sobre los progenitores eritroides y las citocinas proinflamatorias impiden este efecto. Se produce un estado proapopttico.

Efectos de la inflamacin sobre el metabolismo del hierro

La inhibicin de la protena transportadora de metales divalentes (DMT-1) por la hepcidina ocasiona la malabsorcin intestinal del hierro. Aumenta la captacin de hierro libre y almacenamiento por los macrfagos (aumento de ferritina) con inhibicin de su liberacin desde el macrfago. El hierro queda acantonado (fijo) en estas y otras clulas, como las hepticas, y no est disponible para la eritropoyesis.

Diagnstico de las alteraciones del metabolismo del hierro

En el laboratorio, el diagnstico se basa en los datos suministrados por la BHC (concentracin de Hb, VCM) y el estudio del metabolismo del hierro (sideremia, Tf y su saturacin, ferritina, protopofirina zinc, receptor soluble de transferrina (sTfR), y cociente sTfR/log ferritina). La elevacin de la Tf, junto al descenso de su saturacin, y el descenso de la ferritina son indicativos de deficiencia de hierro.

Teraputica

La mdula sea de los pacientes con ERC puede responder a la EPO exgena, contrarrestando los efectos proapoptticos de las citocinas. Tambin necesario un adecuado aporte de hierro. Si se tiene en cuenta el mecanismo de produccin de la anemia en la ERC, es fcil comprender por que la administracin de hierro oral no es efectiva en estos pacientes, al estar reducida tanto la absorcin intestinal del mismo como la liberacin desde los macrfagos, y la necesidad de administracin conjunta de hierro intravenoso y EPO para obtener una respuesta adecuada.

Teraputica

Se debe administrar hierro a estos pacientes en dosis suficientes para alcanzar una ferritina > 100 g/mL (lo que en la prctica se traduce en conseguir niveles entre 200 y 500 g/mL) y un indice de saturacin de transferrina >20%. Se sugiere discontinuar el tratamiento con hierro si ferritina >400 g/mL. Todas las preparaciones de hierro iv tienen en comn el poseer un core central de hierro elemental recubierto por una capa de carbohidratos.

Preparaciones de hierro iv
Peso molecular (kDa) Hierro dextrano Hierro gluconato Hierro sacarato 96-267 Vida media Como Unin (horas) suministrar directa a Tf 48 h 100 mg No Dosis de prueba Si

350

1h

62.5 mg

No

No

40

6h

100 mg

Si

No

Teraputica

Si se administra una dosis excesiva de hierro iv, existe el peligro de que el hierro pueda liberarse del complejo con demasiada rapidez y sobrepase la capacidad de la Tf para unirlo (sobresaturacin) dando lugar a reacciones por hierro libre. Las reacciones anafilcticas, mucho ms graves y con riesgo de muerte, que se producen en una pequea proporcin de pacientes tratados con hierro dextrano y que estn mediadas por anticuerpos anti-dextrano.

Teraputica

El hierro sacarato presenta un excelente perfil de seguridad, pudiendo administrarse dosis de hasta 300 mg en 2 horas o hasta 500 mg en 3,5 o ms horas. El hierro gluconato presenta un perfil de seguridad similar. La administracin iv de hierro sacarato produce niveles mximos de hierro a los 10 minutos (unos 500 mol/L tras la administracin de 100 mg), una incorporacin de hierro a mdula sea en menos de una hora y se elimina del plasma con una vida media aproximada de 6 horas.

GRACIAS

Templo de Kukulcn, Chichn Itz