SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO

Dr. Humberto Martnez Garca Pediatra Neonatlogo. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

DEFINICION
ES UNA DE LAS COMPLICACIONES MAS GRAVES DE LA ASFIXIA PERINATAL, Y SE PRODUCE POR LA ASPIRACION DE MECONIO FRESCO A LA VIA AEREA TERMINAL EN EL MOMENTO DE LA PRIMERA RESPIRACION.

GENERALIDADES

LIQUIDO TEIDO CON MECONIO (MSFA) 10 A 26% DE NACIMIENTOS. RN CON MSAF TIENEN 100% DE PROBABILIDAD PARA PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA. APROXIMADAMENTE 50% DE RN. CON MSAF TENDRAN MECONIO EN LA TRAQUEA

GENERALIDADES

<37 SEM. : <2% >42 SEM. : 44% RARO EN < 34 SEM. (Investigar Listeria, Pseudomona) 4 A 6% DE RN CON MSAF HACEN SAM. 4 A 9% TIENEN TRASTORNOS RESPIRATORIOS ASOCIADOS.

GENERALIDADES

20 A 30% DE RN CON MSAF DEPRIMIDOS. 30 A 50% DE RN CON SAM : VENTILACION MECANICA. 15 A 33% DE RN CON SAM : ESCAPE DE AIRE. ALREDEDOR DEL 5% FALLECEN. 66% DE RN CON HPPN :SAM ASOCIADO RN CON MSAF REQUIEREN UCIN 3 A 10 VECES MAS QUE LOS QUE NO TIENEN(90%).

GENERALIDADES
LA SOLA PRESENCIA DE MECONIO EN EL LIQUIDO AMNIOTICO NO ES INDICADOR DE SUFRIMIENTO FETAL AGUDO, EXCEPTO SI ES ACOMPAADO POR OTROS SIGNOS COMO: ALT. FCF, ACIDOSIS FETAL, Y APGAR BAJO AL NACER.

GENERALIDADES

EXISTE ASOCIACION ENTRE MSAF, COMPROMISO FETAL- MORBILIDAD PERINATAL.

SIN EMBARGO NO TODOS LOS RN CON MSAF TIENEN APGAR BAJO, MAS ACIDOSIS O ENFERMEDAD CLINICA.

MECONIO

APARECE EN ILEON FETAL ENTRE LAS 10 Y 16 SEM. EL FETO NO ELIMINA MECONIO ANTES DE LAS 34 SEM. DE GESTACION

LIQUIDO VISCOSO Y VERDOSO COMPUESTO DE 72 A 80% DE AGUA, SECRESIONES G-I, BILIS, MUCUS, SANGRE, LANUGO, VERNIX, JUGO PANCREATICO Y RESTOS CELULARES.
PROBABLEMENTE REFLEJA LA MADURACION DE LA FUNCION INTESTINAL.

MOTILINA

SU CONCENTRACION INTESTINAL ESTA EN RELACION DIRECTA A LA EDAD GESTACIONAL.

CONCENTRACION EN SANGRE DE CORDON EN RELACION DIRECTA A LA PRESENCIA DE MECONIO EN EL LIQUIDO AMNIOTICO.

INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL FETAL

LA MIELINIZACION E INERVACION PARASIMPATICA INTESTINAL ESTA EN RELACION DIRECTA A LA EDAD GESTACIONAL.

JUEGA UN ROL EN EL PASAJE DEL MECONIO AL LIQUIDO AMNIOTICO COMO RESPUESTA A ESTIMULOS HIPOXICOS.

FISIOPATOLOGIA
INFLAMACION Y EDEMA ALVEOLAR OBSTRUCCION DE VIA AEREA MEDIADORES CITOSINAS, EICOSANOIDES
DISFUNCION DE SURFACTANTE

AUMENTO DE RESIST. Y DISMIN. ELASTICIDAD PULMONAR

SAM

SALIDA DE PRT. A VIA RESPIRAT. TOXICIDAD DIRECTA DE COMPONENTES DE MECONIO VASOCONSTRICCION PULMONAR POR COMP. MECONIO

HIPOXEMIA I.U.: REMODELAMIENTO VASCULAR Y CAMBIOS EN PARENQUIMA PULMONAR

VASOREACTIVIDAD PULMONAR ALTERADA

FISIOPATOLOGIA
ELIMINACION FISIOLOGICA DE MECONIO (>42 SEM)

ELIMINACION PATOLOGICA DE MECONIO POR COMPROMISO FETAL (HIPOXIA,COMPRESION DE CORDON,ETC)

CONTINUO

MSAF

REMODELAMIENTO VASCULATURA PULMONAR

ASPIRACION POSTPARTO

SAM

BOQUEOS I.U.

FISIOPATOLOGIA
SAM
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PERIFERICA
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PROXIMAL

REMODELAMIENTO VASC. PULMONAR

NEUMONITIS INFLAMATORIA Y QUIMICA

COMPLETA

PARCIAL

ATELECTASIA.

MECANISMO VALVULAR
ATRAPAMIENTO AEREO

ACIDOSIS HIPOXEMIA HIPERCAPNIA

DESAJUSTE V/Q

ESCAPES AEREOS

HPPN

DIAGNOSTICO

ANTECEDENTES. - Asfixia perinatal - RCIU - Cesarea con MSAF - Control prenatal insuficiente. - Falta de aspiracion bucofaringea antes del nacimiento. - Presencia de meconio en la traquea de lactantes intubados - Oligohidramnios. - Sexo masculino.

DIAGNOSTICO

AL NACIMIENTO: EVIDENCIA DE MSAF ESPESO COMO PURE DE ARVEJAS PIEL Y ANEXOS IMPREGNADOS SIGNOS Y SINTOMAS DE ASFIXIA DIFICULTAD RESPIRATORIA ABOMBAMIENTO DE TORAX OTROS SINTOMAS POR SINDROME POSTASFIXIAL

GABINETE

RADIOGRAFIA DE TORAX GASES SANGUINEOS ARTERIALES HEMOGRAMA GLUCOSA, CALCIO, ELECTROLITOS ISOENZIMAS CARDIACAS Y CEREBRALES PERFIL DE COAGULACION ECOGRAFIA CEREBRAL: AFECCION NEUROLOGICA ECG Y ECOCARDIOGRAFIA : AFECCION CARDIOVASCULAR

HALLAZGOS RADIOLGICOS

Infiltracin irregular en parches (atelectasia, hiperinsuflacin). Condensacin y atelectasias Hiperinflacin pulmonar Efusin pleural 30% Aire extraalveolar (25% neumotrax/mediastino) Cardiomegalia Infiltracin retculo granular difuso

MANEJO PRENATAL

MONITORIZACION FETAL CESAREA VS. PARTO VAGINAL EVITAR LA ASFIXIA NARCOTICOS PREVENTIVOS INTRAPARTO AMNIO-INFUSION: SOL. SALINA O LACTATO DE RINGER:
Dilucin Tratamiento del oligohidramnios Evita la compresin umbilical Riesgo de Corioamnioitis y Sepsis neonatal Incremento de tasas de cesrea Mayor riesgo de Alt. De FCF

MANEJO EN LA SALA DE PARTOS

EQUIPO ADECUADO Y PERSONAL ENTRENADO.

ASPIRACION DE OROFARINGE Y FOSAS NASALES ANTES DEL NACIMIENTO DE HOMBROS. ATENDER A RN ASFIXIADO COMO APNEA SECUNDARIA: RCP

ASPIRACION ENDOTRAQUEAL.
PREVENIR HIPOXIA.

REANIMACION EN SALA DE PARTOS

CUIDADO RUTINARIO PROVEA CALOR LIBERE LA VIA AEREA SEQUE SI LIBRE DE MECONIO RESPIRA O LLORA BUEN TONO MUSCULAR COLOR ROSADO GESTACION A TERMINO NO

PARTO
3 0 S E G

PROVEA CALOR POSICIONE, SUCCIONE (SI NECESITA)* SEQUE, PROVEA ESTIMULACION, REPOSICIONE, PROVEA OXIGENO (SI NECESITA)
RESPIRA OBSERVE FC>100 ROSADO *CONSIDERAR TET

EVALUE RESPIRACIONES FC, COLOR

APNEA O FC<100 PROVEA VPP*

REANIMACION EN SALA DE PARTOS

VENTILANDO CUIDADO CONTINUO FC>100 ROSADO FC < 60 FC> 60

PROVEA VPP*

3 0 S E G

PROVEA VPP* Y MASAJE CARDIACO

FC<60 INICIE ADRENALINA

3 0 S E G

*CONSIDERAR TET

MANEJO EN UCIN

INCUBADORA Y MONITORIZACION.
OXIGENOTERAPIA TERMORREGULACION

CATETERIZACION
PREVENCION DE TRAST. METABOLICOS

MANEJO EN UCIN

LAVADO BRONQUIAL
SURFACTANTE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

PREVENCION DE HPPN
ANTIBIOTICOS

MANEJO OXIGENATORIO

OXIGENO EN HOOD DE ACUERDO A NECESIDADES CPAP VENTILACION MECANICA VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA ECMO

ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA

Aspiracin sistemtica intraparto (antes del nacimiento de hombros) de orofaringe y fosas nasales. Aspiracin con Presin negativa de 150 mm.Hg contnua de 5 seg de duracin y no ms de 2 veces, valorando la FC. Riesgo de lesin de la trquea por la presin de aspiracin.

ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA

QU OPINAN LA AAP Y AHA?

Aconsejan aspirar el meconio de la trquea mediante intubacin, cuando el RN nace deprimido, y si el RN est vigoroso, sugieren aspirar slo con perilla de faringe y fosas nasales. Base de sus recomendaciones, es el estudio prospectivo de Gregory et. Al. (J. Pediatrics 85:848, 1974), con el que encontraron beneficio en nios nacidos con LAM.

ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA

QUE OPINAN LOS INVESTIGADORES? Muchos opinan que no puede ser necesaria en aquellos que nacen vigorosos (Casiro et. Al. 1989, Kresch et. Al. 1991, Wiswell 1989 - 1990 y 1999, Peng et. Al. 1996) Estudio multicntrico, prospectivo, aleatorio con testigos en 2100 RN vigorosos, demostr que no hubo disminucin de SAM en este grupo incluso en aquellos que tuvieron LAM espeso (Wiswell et. al. 2000). Estos estudios, recomienda el autor, no deberan extrapolarse a los RN deprimidos (Clin.Perin. N.A. 3: 661672. 1999).

ASPIRACION DE MECONIO DE VIA AEREA

Vain et. al. (The lancet 364, 597-602 2004) en su estudio multicntrico (11 hospitales de Argentina y uno en USA) compar los resultados de 2 grupos (1263 con aspiracin y 1251 sin aspiracin) no encontr diferencias significativas entre ambos grupos al evaluar los riesgos depresin a los 5 minutos, de SAM, mortalidad, necesidad de asistencia ventilatoria, tiempo de requerimiento de oxgeno, escape areo, estancia hospitalaria. Laura E. Riley (Committee on Obstetric Practice de la ACOG), no asegura que a la luz de este estudio puedan cambiarse las conductas, pero si podr tranquilizar a quienes no lo hicieran por alguna razn.

LAVADO BRONQUIAL

Solucin fisiolgica (5ml/ Kg) fue utilizada (aislada o con surfactante) en modelos de lechn, sin resultados alentadores (Ped. Res. 35: 333,1994) En 4 neonatos humanos el empleo de volmenes ms amplios (hasta 15 ml/ Kg) ms 1 dosis de surfactante indican que podra ser provechoso para el Tx del SAM ya establecido. ( Acta Paediat Jpn; 37:64, 1995 / Intensive Care Med 22:1412, 1996) La solucin salina, diluye los componentes nocivos del meconio y facilita la recuperacin de la va aerea

SURFACTANTE

El meconio inhibe o disminuye al surfactante, cuando ha ocurrido aspiracin en la va area. El surfactante debera brindar beneficio en SAM, pero los resultados en modelos animales son antagnicos. De los ensayos realizados en humanos, los autores ha concludo que las investigaciones no han sido rigurosas, an no se ha definido la dosis, el tipo, concentracin ptimas, as como los mtodos de administracin. Existe la necesidad de hacer ms estudios clnicos en lactantes.

ANTIBIOTICOS

El meconio produce atelectasia segmental que puede asemejarse a una neumona La infeccin fetal intratero puede originar stress que origine eliminacin de meconio El meconio produce inflamacin en la va area baja y adems por su misma naturaleza puede convertirse en medio adecuado para el crecimiento bacteriano. Se recomienda usar ampicilina + aminoglucsido, previo hemocultivo, y hacer seguimiento con protocolo.

NIVEL DE ATENCION
LOS RN CON MSAF EN GENERAL DEBERIAN SER ATENDIDOS EN HOSPITALES QUE CUENTEN CON UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES, ASI COMO EQUIPOS ADECUADOS Y PERSONAL DEBIDAMENTE PREPARADO PARA GARANTIZAR UN MANEJO OPTIMO.

REQUISITOS PARA TRANSFERENCIA

DE PREFERENCIA TRANSPORTE NEONATAL INTRAUTERO. ACOMPAADO POR PROFESIONAL ENTRENADO EN RCP. TEMPERATURA ADECUADA. VIA AEREA PERMEABLE. PREVENIR HIPOXIA. HEMODINAMIA ESTABILIZADA. INFUSION DE GLUCOSA.

REQUISITOS PARA TRANSFERENCIA

NOTA DE REFERENCIA CON DATOS DE NACIMIENTO EXACTOS: APGAR(1-5-10,+) DIFICULTAD EN REANIMACION TIEMPO DE RCP DROGAS ADMINISTRADAS PESO AL NACER ANTECEDENTES MATERNOS

COMPLICACIONES

SINDROME POSTASFIXIAL SIND. ESCAPE DE AIRE. HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE. DUCTUS PERSISTENTE. INFECCION. ENCEFALOPATIA HIPOXICOISQUEMICA.

G R A C I A S