REANIMACIN NEONATAL

Alejandra Castillo

Objetivos de la clase
Describir en que consiste la reanimacin neonatal Identificar precozmente signos y sntomas en el recin nacido con problemas de aporte de oxigeno Determinar la intervencin de enfermera al recin nacido con depresin respiratoria Identificar el papel de enfermera en la atencin al usuario y la importancia del apoyo a la familia.

Reanimacin Neonatal en la Sala de Partos

La transicin de la circulacin fetal a la neonatal se caracteriza por marcados cambios en los sistemas cardiovascular y respiratorio en el momento del nacimiento. Despus de nacer, los pulmones llenos de lquido del lactante deben llenarse de aire para aumentar la oxigenacin y asumir la funcin ventilatoria que antes cumpla la placenta.

 Para la expansin pulmonar inicial, los alvolos ocupados por lquido pueden requerir presiones de ventilacin ms altas que las utilizadas habitualmente en la respiracin artificial de los lactantes mayores. Antes del nacimiento, slo una pequea fraccin del volumen minuto cardaco fetal pasa por los pulmones, a los segundos del parto, los vasos sanguneos pulmonares se deben relajar (dilatar) para permitir un mayor flujo sanguneo y el intercambio gaseoso dentro de los alvolos ocupados por aire en lugar de lquido. Los episodios previos al parto que causan asfixia pueden impedir que la transicin cardio pulmonar neonatal se realice sin complicaciones.

Inicio de la Reanimacin del RN en el momento del parto

Debe haber por lo menos una persona capacitada para iniciar la reanimacin neonatal que se ocupe de atender al RN y otra persona capacitada que pueda realizar una reanimacin completa inmediatamente disponible

Se puede dividir en 4 acciones:

1. Pasos bsicos, como la evaluacin rpida y los pasos iniciales de estabilizacin. 2. Ventilacin, con bolsa mascarilla, bolsa tubo. 3. Compresiones torcicas 4. Administracin de medicamentos o lquidos.

 La mayora de los RN a trmino no necesitan reanimacin, excepto mantenimiento de la temperatura, desobstruccin de la va area y estimulacin del secado. Alrededor del 5 10% de los RN requieren cierto grado de reanimacin activa en el momento del nacimiento. Un pequeo porcentaje requieren cierto grado de reanimacin activa en el momento del nacimiento. De los que requieren intervenciones posteriores, la mayora responde a la administracin de oxgeno y la ventilacin con bolsa y mascarilla. Del 1 10% de los nacidos en hospitales necesitan ventilacin asistida.

 Despus del secado,la estimulacin, la apertura de la va area y la ventilacin con bolsa mascarilla, si es necesaria , la evaluacin y las intervenciones posteriores se basan en la Trada de Evaluacin o 3 caractersticas clnicas: Respiraciones Frecuencia Cardiaca Color

 La mayora de los RN slo requieren los pasos bsicos, pero para aquellos que necesitan otras intervenciones, la accin ms crucial consiste en establecer una ventilacin adecuada. Slo un porcentaje muy bajo requerir compresiones torcicas y medicacin. Algunas circunstancias especiales, como lquido amnitico teido de meconio, pueden exigir modificaciones en la secuencia de reanimacin.

Pirmide invertida de la reanimacin

Temperatura (calentar y secar) Va area (posicionar y aspirar) Buena respiracin (estimular para que llore) Circulacin (FC y color)

Preparacin para la reanimacin

Es preciso mantener una adecuada comunicacin con el personal encargado de asistir el parto o la reanimacin Se debe guardar un inventario completo del equipo y frmacos de reanimacin. Todo el equipo debe estar en condiciones de funcionar al 100% y debe ser evaluado en forma regular Es til un cartel grfico que resuma la secuencia de los pasos de la reanimacin con la dosis segn el peso del neonato

Anamnesis para evaluar Factores de Riesgo y necesidad de reanimacin

Pregunta Clave
Cuntos fetos?
Fecha probable de parto?

Ejemplo de riesgo
Ms de uno
Prematuro

Accin prevista
Equipos mltiples
Ventilacin asistida Aspiracin inmediata, posible intubacin traqueal Acceso vascular Administracin de lquidos/derivados hemticos

Medicaciones maternas? Narcticos Se han roto membranas?, De qu color es el lquido?

Lquido meconial

Hemorragia?

Hemorragia materna/placentaria

Menor movimiento fetal en la monitorizacin Sufrimiento fetal fetal?

Ventilacin asistida

Evaluacin Rpida
La necesidad de maniobras de reanimacin se debe evaluar inmediatamente despus del nacimiento y volver a evaluar visualmente, en forma rpida y simultnea

Meconio en el LA Piel Llanto o respiraciones Tono muscular Color Edad gestacional Trada de evaluacin: Respiraciones, FC y color

Evaluacin
La mayora de los RN responden a la estimulacin del medio extrauterino con esfuerzos respiratorios intensos, movimientos de las extremidades, lo que mejora el color (de ciantico o grisceo a rosado) y FC adecuada Un RN de trmino vigoroso puede permanecer con la madre para ser calentado, secado y desobstruir la va area

Pasos iniciales
Calor
Todos los RN tienen dificultad para tolerar un ambiente fro Los RN deprimidos son especialmente susceptibles a las complicaciones del estrs por fro y la hipotermia retrasa la recuperacin de una acidosis Los prematuros se enfran ms rpidamente, porque la relacin de la superficie corporal con el volumen es ms alta en el prematuro Se debe evitar la prdida ambiental de calor al atender a lactantes prematuros

Prevencin
Colocar al RN bajo una fuente de calor precalentada Secar con rapidez el lquido amnitico de la piel Retirar los paos hmedos en contacto con la piel Si es posible precalentar sbanas antes de recibir al RN y permitir a la madre que lo caliente si es posible Se debe revisar frecuentemente la temperatura del RN para evitar un aumento excesivo

Pasos iniciales
Posicin
Coloque al RN en decbito dorsal o lateral con el cuello en posicin neutra Evite la hiperextensin y la flexin del cuello, que puede provocar obstruccin de la va area Coloque un rollito debajo de las escpulas para mantener dicha posicin Si hay secreciones abundantes, coloque al RN en decbito lateral con el cuello ligeramente extendido para permitir que las secreciones se acumulen en la boca, mejilla, y no en la parte posterior de la faringe

Pasos iniciales
Desobstruccin de la va area y tratamiento del meconio
Si el LA no tiene meconio, despeje la va area aspirando la boca y despus la nariz con con una pera de goma o un catter de aspiracin La presin negativa aplicada para aspirar no debe superar los 100mm Hg Cuando un nio llora enrgicamente y tiene secreciones mnimas, quiz sea necesario limpiar secreciones de la nariz y la boca con una gasa o toalla La aspiracin profunda de la oro faringe puede provocar una respuesta vagal y causar bradicardia o apnea

Pasos iniciales
Respiracin
Despus de los esfuerzos respiratorios iniciales el RN debe ser capaz de establecer respiraciones regulares adecuadas para mejorar el color y mantener una FC superior a 100 lpm El bloqueo y la apnea despus de la estimulacin breve son signos de necesitar ventilacin con presin positiva

Pasos iniciales
Frecuencia Cardiaca
Es determinante crtico de la secuencia de la reanimacin y debe ser establecida tan pronto como se haya evaluado el esfuerzo respiratorio Se puede determinar por uno de los siguientes mtodos Palpacin del pulso en la base del cordn umbilical Auscultacin de los ruidos cardiacos apicales con un estetoscopio

Pasos iniciales
A veces es difcil palpar el pulso braquial o femoral en el RN. En cambio el pulso umbilical es fcilmente accesible y puede permitir evaluar la FC sin interrumpir la ventilacin con presin positiva para auscultar el trax

Pasos iniciales
Sistema de puntuacin Apgar
Permite la evaluacin rpida de 5 signos objetivos
FC, respiraciones, tono muscular, irritabilidad refleja y color

Se aplica al minuto y a los cinco del nacimiento. Si la puntuacin a los cinco minutos es menor de 7, se deben obtener otras puntuaciones cada cinco minutos hasta que estas sean iguales o superiores de 7, o durante un total de 20 minutos.

Sistema de puntuacin Apgar

Signo
FC por minuto Respiraciones Tono muscular Irritabilidad refleja (a un catter en las narinas) Ausente Ausente Flccido

1
Lenta (<100 lpm)

2
> 100 lpm

Lentas, irregulares Buenas, llanto Cierta flexin Movimiento activo

Ninguna

Gesticula

Tose, estornuda

Color

Azul o plido

Cuerpo rosado con extremidades azules

Completamente rosado

Evaluacin Rpida

Ventilacin

Estimulacin

Ventilacin

Ventilacin
La clave para el xito de la reanimacin neonatal es la expansin adecuada de los pulmones por gas, seguida de una ventilacin eficaz Las indicaciones de la ventilacin con presin positiva son:

Apnea Bloqueo (respiraciones agnicas) FC inferior a 100 lpm Cianosis central persistente a la administracin de oxgeno al 100%

Bolsa auto inflable

Fuente y reservorio de oxgeno Vlvula de liberacin de presin
Prerregulada entre 30 y 40 cm H20

Flujo de oxgeno Entrada de aire ambiente Mscara facial

Bolsa auto inflable

Ventilacin

Ventilacin

Compresiones torcicas
La asfixia causa vasoconstriccin perifrica,
hipoxia tisular, acidosis, contractilidad miocrdica deficiente, bradicardia y eventual paro cardiaco Hay dos tcnicas para realizar compresiones cardiacas en el RN

Consiste en colocar ambos pulgares sobre el tercio medio inferior del esternn, mientras los otros dedos rodean el trax y sostienen la espalda Coloque los pulgares uno al lado del otro sobre el esternn, inmediatamente por debajo de la lnea entre ambos pezones

Compresiones torcicas

Confirmacin de la intubacin traqueal

Despus de la intubacin traqueal, confirme la posicin correcta del tubo por:
Observacin de la expansin simtrica del trax

Auscultacin de un murmullo vesicular adecuado e

igual en ambos lados en las regiones axilares y ausencia de un murmullo vesicular sobre el estmago Mejora del color, FC y actividad del neonato Deteccin de CO2 espirado. Esta tcnica opcional es la ms til si hay un ritmo de perfusin y el RN pesa ms de 2 Kg Rayos X

Causas de deterioro agudo durante la ventilacin con PP

La regla memotcnica DONE puede recordarlas:
Desplazamiento del tubo Obstruccin del tubo Neumotrax Falla del Equipo

La distensin gstrica puede dificultar la ventilacin Se puede evitar pasando una SOG y aspirando el contenido gstrico

Medicacin y fluidos
Rara vez es necesaria la administracin de medicamentos durante la reanimacin del RN Por lo general, la bradicardia se debe a una ventilacin inadecuada o una hipoxia profunda Se debe administrar medicacin si la FC se mantiene por debajo de las 60pm, pese a la ventilacin adecuada con oxgeno al 100% y las compresiones torcicas

Epinefrina
Las indicaciones para administrarla son asistolia o FC>60, pese a la ventilacin adecuada con oxgeno al 100% y las compresiones torcicas Se recomienda una dosis de .01 - .03mg/kg para la administracin IV o IT Esta dosis se puede repetir cada 3 5 minutos si es necesario Las dosis altas de epinefrina en neonatos pueden generar hipertensin prolongada, que puede provocar complicaciones como hemorragia intra craneana

Expansores de volumen
Estn indicados cuando hay evidencia de hemorragia aguda en la unidad materno fetal o los siguientes signos en el RN
Palidez que persiste pese a la oxigenacin

Pulsos dbiles con FC> de 100pm

Poca respuesta a la reanimacin, incluida una ventilacin eficaz

Expansores de volumen
Administre el expansor de volumen en bolo en 5 10 minutos:
10ml/kg de solucin fisiolgica o Lactato de Ringer 10ml/kg de sangre 0 negativa compatibilizada con la sangre de la madre o transfusin de emergencia de sangre no compatibilizada Despus de cada bolo de volumen, re evale al RN para determinar si se necesitan otros bolos

Otras medicaciones
Se debe ajustar la administracin de glucosa evaluando la glucemia a la cabecera del paciente y evite la hiperglucemia Se puede administrar una dosis de 200mg/kg (2cc/kg de DAD 10%) en bolo IV lento en caso de hipoglucemia demostrada y sintomtica

Otras medicaciones
No hay evidencia que la administracin de rutina de bicarbonato de sodio, atropina o calcio sea beneficiosa en la fase aguda de la reanimacin neonatal en el momento del parto No utilice bicarbonato de sodio durante los episodios de reanimacin breve, aunque pueden ser beneficiosos cuando otros tratamientos son ineficaces y la reanimacin es prolongada Se puede administrar una dosis de 1 2mEq/ml IV lentos (al menos en dos minutos) despus de haber establecido una ventilacin adecuada

Objetivos de las intervenciones de enfermera

Efectuar una valoracin adecuada Mantenerlo en un ambiente clido y seguro para el RN Monitorear los signos vitales del recin nacido. Mantener una va area permeable Minimizar el riesgo de iatrogenia Minimizar el riesgo de complicaciones

Favorecer el vinculo familiar lo mas pronto posible

Orientar y educar a los padres y cuidador sobre las necesidades de cuidado que tiene el RN Proporcionar apoyo psicolgico y espiritual a la familia del RN

Aspectos ticos
En algunas circunstancias, puede ser apropiado no iniciar o suspender la reanimacin en la sala de partos. Estas circunstancias se relacionan con la edad gestacional, peso del nacimiento, enfermedad de base conocida o falta de respuesta a las intervenciones No hay un nico criterio que se pueda aplicar a los RN Los protocolos nacionales y locales deben establecer los procedimientos a seguir