Diarrea aguda

Definicin

Es la eliminacin de heces semilquidas en nmero de 3 ms en 12 horas o una sola deposicin anormal asociada a la presencia de moco, sangre o pus en menores de 2 aos. (OMS) Se caracteriza por presentar un aumento en la frecuencia y volumen asociado a disminucin de la consistencia

Clasificacin segn das de evolucin

Aguda < 7 das Prolongada 7- 14 das Persistente > 14 das Crnica

Epidemiologa
Junto con las IRAB constituye la primera causa de morbimortalidad en el mundo (pases en desarrollo) Mayor en nios menores de 3 aos ( 1-4 % casos fatales) Vas de infeccin: -fecal oral: rotavirus, shigella, ECEP -agua y alimentos contaminados: V.Clera, salmonella, ECET,campylobacter, etc -otras: diarrea del viajero, atb, inmunosupresin

Factores predisponentes

Desnutricin infantil Saneamiento ambiental defectuoso Falta de agua potable y alimentos contaminados Alimentacin artificial Corta edad

Fisiopatologa

lquida-Vibrio Cholerae-ECET-se mantiene intacto el mecanismo NA-GLUC (Salmonella, Yersinia E, Staf. A, Clostridium) Citotxico: inf. Virales-destruccin de cls epiteliales-< absorcin->secrec-ECEP-recambio cel dura 3 a 5 d Osmtico: es el mecanismo del SMA, la mayora x dficit 2dario de lactasa-la sustancia mal absorbida acta osmticamente Disentrico Invasivo: proceso inflamatorio en mucosa y submucosa de ileon terminal, con edema, sangrado, infiltrado leucocitario (ECEI, ECEH, Salmonella, shigella, campylobacter, Yersinia e.)

Secretor: enterotoxinas bacterianas generan secrecin-diarrea

Etiologia

Bacterianas

E. Coli (ET, EI, EP, EH) Campilobacter jejuni, Shigella, Salmonella, V. Cholerae, yersinia, S. aureus, C.Perfringes
rotavirus, adenovirus agente Norwalk,

Virales

Parasitarias: E. Histoltica, Giardia L, Cryptosporidium

Diarreas bacterianas

Escherichia Coli: la ET es la + frecuente la EI provoca disentera (leu +) la EP provoca diarrea acuosa la EH diarrea acuosa que puede evolucionar a hemorrgica Campylobacter jejuni : dolor abdominal tipo clico Shigella : < de 5 aos, toxina neurotxica, citot, enterot Salmonella: Ge aguda, bacteriemia, infeccin localizada, estado de portador Vibrio Cholerae: toxina que aumenta la secrecin de cloro y bicarbonato Yersinia Enterocoltica: en <s de 5 aos diarrea lquida, en mayores da adenitis mesentrica

Diarreas virales

Rotavirus : antec de CVAS, depos lquidas

abundantes, fiebre, vmitos. Puede dar diarrea con moco, sangre, presencia de leuc en mf.

Adenovirus entrico: sntomas leves Agente Norwalk (virus esfricos pequeos)

sntomas leves , pases en desarrollo

Diarreas parasitarias

Giardia Lamblia :
+ comn que provoque diarrea prolongada, <s de 5 aos, diarrea lquida heces blandas, esteatorrea.

Entamoeba Histoltica: la mayora son

asintomticas, cundo es sintomtica es disenterica

Criptosporidium :tener en cuenta que en nios

inmunosuprimidos causa diarrea crnica y a veces intratable

Clnica

Diarrea acuosa (viral enterotoxinas) Pujos, tenesmo, diarreas con sangre, moco, pus (patgenos invasivos) Nuseas y/o vmitos Distensin abdominal, RHA aumentados, dolor abdominal Deshidratacin Signos sistmicos : malestar gral, fiebre, decaimiento, anorexia, alteracin de la conciencia)

Diagnstico

Interrogatorio Examen clnico -peso, talla -grado de nutricin -signos de acidosis , shock - estado de hidratacin, circulacin

Signos de deshidratacin

Fontanela deprimida Enoftalmos Mucosas secas Signo del pliegue Diuresis Llanto con lgrimas Pulso Relleno ungueal

Grados de deshidratacin
leve % prd de peso < 1 ao > 1 ao Estado gral -Lactantes -> de 1 ao Pulso radial Fontanela anterior TA sistlica piel ojos moderado grave

Hasta 5 % Hasta 3 %
Sed, agitado Sed, agitado normal normal normal Pliegue (-) normales

6-9 % 4-6%
Letargia irritab Hipotensin post Rpido y dbil deprimida Normal baja Pliegue lento enoftalmos

> = 10% > = 7%

Somn, ext cian, fras +calambres musc rpido, dbil, a veces no se palpa Muy deprimida < 90 mmHg Pliegue > 2 seg Enoftalm marcado

mucosas
diurasis respiracin

hmedas
normal normal

secas
disminuida Prof, a veces rpida

Muy secas
Diuresis negativa polipneica

SRO

En el ao 1971 la OMS propuso la SRO En 1984 se modific la SRO con el reemplazo del bic de sodio por el citrato trisdico dihidratado, esto hace que se pueda empacar en sobres de polietileno, es ms estable y ms barato y con igual eficiencia que el bicarbonato Siempre tener en cuenta qu debemos reponer, lo que condiciona la clnica es el dficit del espacio extracelular

SRO
g/l CL de Na 3,5 osm sodio Mosm/l 90

Cl de K Citrato trisdico glucosa

1,5 2,9
20

potasio cloro
citrato

20 80
10

glucosa
Osm total

111
311

TRO
Est basada en el transporte de glucosa y Na la cual se lleva a cabo en proporcin equimolar La [ ] de glucosa debe ser de un 2 % La solucin recomendada por la OMS son las SRO. Indicaciones: prevenir la DSH tratamiento oral como solucin de mantenimiento NO: no recomendar gaseosas, gatorade, cepita (poco Na y K, alto contenido en azcar)

TRO
ventajas Utiliza la va fisiolgica No se suspende la alimentacin No se requiere de internacin Fcil preparacin contraindicaciones Alteracin del sensorio enteritis ileo shock

Bajo costo

sepsis Vmitos biliosos

Tratamiento

Reposicin de lquidos y electrolitos Alimentacin

-En ptes de 3 a 6 m, con desn importante y/o diarrea invasiva grave, conviene realimentar con pocos hidratos de carbono ( con excepcin de la LM). El uso de preparados sin lactosa ofrece la ventaja de no requerir diluciones, permitiendo ms caloras. -Indicaciones de deslactosada: desn II III, diarrea de + de 7 d, dism de peso estabilizacin del mismo desp de 7 das de NH

Atb ( en pocas situaciones)

Clculo de % y de TRO
Existen 2 formas a)Lactante de 4 meses, eutrfico, con diarrea acuosa, fontanela deprimida, ojos hundidos, signo del pliegue positivo y un peso de 6.000 grs en el momento del ingreso. Clnicamente = desh de 8% Dficit de 480 ml Vol terico 960 ml El perodo de rehidratacin debe ser de 4 a 6 hs, en tomas de cada 30 a 60 min En 6hs c/30 min= 80ml c/30 min de SRO

b) si tenemos el mismo nio con un peso actual de 6.000grs y un peso anterior de 6.480grs 6,480Kg Dficit = 480grs Vol a reponer 960grs En 4 a 6 hs c/ 30 60 min

De mantenimiento prevencin ( 10 ml/kg x dep) De rehidratacin -en base a PA y % de desh -tener en cuenta la capac gstrica (30 ml/kg) y tiempo de evacuacin gstrica 30-40 min -la estrategia es un volumen fijo a intervalo fijo -otra estrategia es ofrecer cada 20 min lo que el nio pueda tomar -se puede dar SRO en cucharadas, taza bibern -tiempo promedio es de 4-6 horas, nunca ms de 8 horas -anotar en planilla, ver que el aumento de peso a veces puede estar relacionado con un tercer espacio (ing y egresos) -si luego de 2-3 horas empeora, ver hidrat EV -si el nio vomita durante el tto, puede suspenderse una toma, recomenzando con pequeas cantidades - si se niega a tomar , colocar SNG (pensar en gastroclisis a 30 ml/kg /h en 30 min.

Terapia

Indicaciones de HP en distintas situaciones clnicas

Diarrea aguda que condicione deshidratacin grave Fracaso de la rehidratacin oral (falta de ganancia de peso, distensin abdominal, ms de 3 vmitos vmitos biliosos) Alteracin del sensorio, convulsin coma Enteritis, leo Sepsis shock Ayuno en ptes prequirrgicos, politraumatizados, quemados

Clculo de las Necesidades Basales

Balance hdrico en nios: El clculo terico del balance hdrico normal es Prdidas : Piel 2/3 30ml/100cal Respiracin 1/3 15 ml/ 100 cal Gastrointestinal 5 a10 ml/100 cal Orina 50 ml/100 cal

prdidas
insensibles

Total

100 ml/100 cal

Total 100ml/100 cal lo que es igual: 100ml/kg/da

Necesidades de sostn de agua segn gasto calrico

peso < 10 kg 10-20 kg 20-30 kg caloras lquidos 100 cal / kg 100 ml/ Kg 1000 cal +50 cal/kg x 1000ml + 50 ml/kg c/Kg > a 10kg x c/Kg > a 10Kg 1500 cal + 20 cal/kg x 1500 ml +20 ml/Kg c/ Kg > a los 20 kg x c/ kg > a los 20 kg 1500 cal/m2/ da 1500 ml/m2/da

> 30 kg

SUPERFICIE CORPORAL = peso x 4 + 7 90 + peso Necesidads basales de electrolitos: < 10 kg Na 2 mEq/kg K 1 mEq/kg > 10 kg 30 a 40 mEq/L 17 a 20 mEq/L

Tipo de deshidratacin

Isotnica: Na plasm e/130-150meq/L (e/270 y 310mosm/L Hipertnica: Na plasm >150 (>310) Hipotnica: Na plasm < 130 (<270)
Es importante ya que en la hipernatrmica el agua pasa del espacio intracelular al extracelular, por lo que presenta < signos de deshidratacin Depende de la prdida fecal, el tiempo de evolucin, el estado nutricional y de la [ ] de Na en los lquidos administrados

Caractersticas
evolucin vmitos sed sensorio pliegue temperatura mucosas piel Tensin arterial Tono muscular hipertnica breve intensos s hiperexcitable empastado aumentada secas Seca, caliente Normal Normal hipotnica Varios das Poco intensos no somnoliento Positivo franco Normal dism N semihmedas Hmeda, fra Normal Normal

Soluciones a utilizar en la elaboraciones de planes de hidratacin

Solucin fisiolgica 0,9% 154 mEq / L de Na ClNa 20 % 1 ml = 3,4 mEq ClK 3M 1 ml = 3 mEq HCO3Na 1 ml = 1 mEq de Na 1 mEq de HCO3 GlCa 10% 1 ml = 9mg = 0,5 mEq Sol Glucosada al 5 % 5 grs de glucosa/100ml

PHP convencional
hiponatrmica isonatrmica hipernatrmica

H20 NM
DP

1/3 en 8 hs 2/3 en 16 hs
50 % en 8 hs 50 % en 16 hs

1/3 en 8 hs 2/3 en 16 hs
50% en 8 hs 50 % en 16 hs

Goteo contnuo en 24 hs
50 % en goteo contnuo en 24 hs

PC
Na K Ca
NM +DP+ PC NM+ DP NM

1/3 en 8 hs 2/3 en 16 hs
70 a 90 meq/l

1/3 en 8 hs 2/3 en 16 hs
60 a 75 meq/l

Goteo contnuo en 24 hs
34 a 40 meq/l

30 a 40 meq/l

30 a 40 meq/l

30 a 40 meq/l 0,5 a 1 meq/kg

Estado de shock

Signos: taquicardia, taquipnea

relleno capilar > a 3 segundos hipotona muscular, letargo piel fra y de aspecto moteado irritabilidad Volumen : 20 ml/kg en 30 minutos Lquido : Solucin fisiolgica Ringer lactato

Exmenes complementarios

Ionograma, estado cido base Urea : Para valorar oliguria prerrenal Hemocultivo: ante sospecha de infeccin sistmica, en < de 3
meses 2 HMC

Leucocitos en materia fecal leu/c (es + si es > 5) Rx de abdomen Coprocultivo : debe realizarse en: sospecha de germen

invasivo, inmunocomprometidos, desn grave, RN, diarrea intrahosp (bsqueda de grmenes), < de 3 meses, diarrea prolong, brote de diarrea en guardera hospital.

En la mayora de los casos de diarrea aguda no es importante determinar la etiologa de la misma, porque en general la enfermedad es leve y autolimitada, respondiendo bien al tratamiento adecuado con lquidos y dieta

Criterios de internacin

Factores del husped Cuadro clnico Factores teraputicos Riesgo social

Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra

Alimentar al pte apenas haya terminado la rehidratacin Pecho materno a libre demanda Carbohidratos (arroz, trigo, papa, pan y cereales) Carne magra (ej: pollo) Yoghurts, frutas Evitar las comidas con mucha grasa azcares simples Evitar dietas muy restrictivas Leche de vaca entera fluida en polvo ( monitorear signos de MA)

Tto atb

La >ra de la diarreas se autolimitan en 5 a 10 das Con ATB :

-evitar la diseminacin hematgena, -disminuir los signos y sntomas acortando la enfermedad, -evitar la diseminacin a otras personas

Indicaciones: RN, < de 3 m, Desn II III, inmunodefic,

enteritis, infeccin sistmica

Indicaciones especficas

Clera: - TMS-SMX 8mg/kg/d c/ 12h 3 d - eritromicina 50 mg/kg/d c/6hs-3 d - tetraciclinas 50 mg/kg/d c/ 6hs-3 d Shigella : -furazolidona 5-8mg/kg/d c/6hs- 5d -TMS 15mg/kg/d c/6hs 7 d -ceftibuteno 9 mg/kg/d c7 24 hs 5d -ciprofloxacina 20-30mg/kg/d c/12hs 5d -ceftriaxona 50-75mg/kg/d -ampicilina

Campylobacter jejuni: -eritromicina -azitromicinA -ciprofloxacina -TMP/SMX (no elimina al germen en heces) Salmonella: -amox 50mg/kg/d c/8hs-5 a 7 d -TMS-SMX 10mg/kg/d c/12hs 5 d -azitromicina 10mg/kg/d c/24hs 5d -CFTX -ciprofloxacina Escherichia coli: -TMS_SMX 10mg/kg/d c/12 hs 7d - cefixima 8mg/kg/d c/24hs 5 d -furazolidona 5-8mg/kg/d c/6hs-5d -NO TRATAR FORMA ENTEROHEMORRGICA POR AUMENTO DE SHU

Disentera por E. histoltica

-metronidazol 20-30mg/kg/d c/8hs- 10d

Giardiasis aguda
- furazolidona 6mg/kg/d c/12 hs 7 d

- metronidazol 15mg/kg/d c/ 8hs 5 d

ATB no absorbibles
-Polimixina B E: 50-100mg, c/6hs VO -neomicina 50mg/kg/d c/6-8 hs VO

Medicamentos antidiarreicos Loperamida:

* vmitos, aletargam, dism el peristaltaltismo, pero no favorece la absorcin Salicilato de bismuto: *dism el n de evacuaciones, pero no tiene efecto antisecretorio * aumenta el nivel srico de salicilatos, riesgo de s. de Reye, puede dar efectos extrapiramidales Metoclopramida (reliveran) : *efectos extrapiramidales, atraviesa la BHE

Inmunizacin rotavirus

vacuna oral 2 3 dosis segn laboratorio