CANCER RENAL CANCER DE VEJIGA

Dra Jenny Lucia Sierra Goyeneche Instituto de Oncologia Hospital Aleman

Tpicos a desarrollar
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Generalidades Epidemiologa Etiologa y Factores de Riesgo Clasificacin Patolgica Mecanismos Moleculares Presentacin Clnica Diagnstico y Evaluacin Estadificacin Factores Pronsticos Tratamiento

Cncer de Clulas Renales

NCCN, 2013

Generalidades
Cncer de clulas renales incluye gran variedad de tumores originados en el rin con diferentes histologas, comportamiento biolgico y presentacin

clnica.
Manejo quirrgico para enfermedad localizada e inmunoterapia y TKI para casos avanzados

Actualmente el mayor conocimiento de los mecanismos moleculares permite

identificar subtipos individuales de la enfermedad y dirigir terapias ms efectivas en el CR metastsico
NCCN, 2013

Epidemiologa
2-3 % de todas las enfermedades malignas Se estima 54000 nuevos casos diagnosticados en 2013, USA. Ms de 13000 muertes Incidencia mayor en hombres, 50% mas frecuente Enfermedad de la adultez con pico de incidencia en la 6ta. dcada de la vida

NCCN, 2013

Etiologa y Factores de Riesgo

A) Factores de Riesgo No Hereditarios
Tabaco 30% hombres 25% mujeres

Exposicin ocupacional (asbestos, cadmium, tricloroetileno, Derivados del petrleo)

Enfermedad Qustica dilisis crnica.

Obesidad Mujeres
NCCN, 2013

Etiologa y Factores de Riesgo

Sme. de Von Hippel-Lindau (VHL)
Herencia Autosmica Dominante GST cr3p25. Afectacin lnea germinal. Variedad de tumores, bilateral y multifocal CCR (claras), neuroendcrinos pancreticos, quistes renales y en pncreas, Hemangioblastomas SNC angiomas

B) Predisposicin Gentica y Smes. Familiares

Representan una minora Los individuos afecados por alteracin gentica tienen la predisposicin a padecer CCR Evaluar el Riesgo Familiar para conocer mec. Moleculares alterados

retinales feocromocitomas, etc

CCR Papilar Hereditario (HPRC)

Afectados desarrollan CCR Papilares tipo I multifocal, bilateral No manifestaciones extrarrenales Mutacin germinal c-met proto-oncogen en brazo largo cr7 acompaado por duplicacin aberrante (trisoma 7)

Sme. Birt-Hogg-Duge (BHD)

Gen codifica la protena Foliculina. Se cree que sera GST. Riesgo aumentado de fibrofoliculomas cutneos, tumores renales y quistes pulmonares con produccin de pneumotrax espontneos. Diferentes tipos histolgicos: cromfobos (34%), oncocitomas-cromfobos hbridos (50%), cl. Claras y oncocitomas.

Leiomatosis Hereditaria y CCR (HLRCC)

Predisposicin a leiomiomatosis cutnea y uterina, y CCR tipo papilar Tumores renales solitarios. Tendencia a metastatizar rpidamente. Curso clnico agresivo. Defecto lnea germinal. Mutacin de la enzima fumarato hidratasa C. Krebs. Cr1.

NCCN, 2013

Clasificacin Patolgica

NCCN, 2013

Clasificacin Patolgica
1. Clulas Claras: ms frecuente 70-80%. Clulas con citoplasma claro. 2. Papilar: Tipo I y II. Representan 10-15%. 3. Cromfobo: 5% Caractersticas clulas con citoplasma plido o eosinoflico. 4. Tbulos colectores: Raro (<1%). Origen en sistema colector. Curso agresivo. 5. No clasificados: 3-5% 5. Caractersticas sarcomatoides: no conforman una entidad separada, son una diferenciacin localizada. NCCN, 2013 Pobre pronstico

Presentacin Clnica
Hallazgo incidental de masas renales. Solo 10% presentan la triada clsica (hematuria, masa y dolor lumbar).

Presentacin inicial como sndrome paraneoplsico o alteraciones bioqumicas , prdida de peso/caquexia, hipertensin, anemia, hipercalcemia, FAL, policitemia y Sme. de Stauffer (disfuncin heptica no metastsica reversible) 50%: enfermedad localizada 25%: enfermedad localmente avanzada 25%: enfermedad avanzada NCCN, 2013

Presentacin Clnica
Diagnostico Incidental

Sitios frecuentes de metstasis:

pulmn (70%), ganglios linfticos (30-40%), hueso (20-25%), hgado (20-25%) y SNC.

NCCN, 2013

Diagnstico y evaluacin
1. Historia y examen fsico. 2. Laboratorio completo y coagulograma. 3. TAC de abdomen y pelvis c/s contraste (de eleccin para evaluar masa renal y ganglios). Si sugiere compromiso VCI realizar RMN. 4. Rx de trax. Si es anormal o hay sntomas, realizar TC. 5. Centellograma seo si de FAL, hipercalcemia dolor seo o fractura patolgica. 6. RMN de cerebro si lo sugiere la clnica.
NCCN, 2013

Diagnstico y evaluacin

NCCN, 2013

Estadificacin

NCCN, 2013

Estadificacin

NCCN, 2013

Factores pronsticos
1. Enfermedad localizada. Existen diferentes nomogramas basados en estado y grado nuclear, histologa, presentacin clnica y PS para predecir el riesgo de recurrencia luego de la nefrectoma.
1. Enfermedad avanzada. Caractersticas clnicas y parmetros de laboratorio predicen sobrevida. Criterios Pronsticos del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center: 1. Pobre PS (Karnofsky PS<80) 2. Elevada LDH (>1.5 LSN) 3. Calcio corregido elevado (> 10mg/dl) 4. Baja hemoglobina (< al lmite inferior normal) 5. Ausencia de nefrectoma previa.
NCCN, 2013

Factores pronsticos
La presencia o ausencia de uno o ms permite la estratificacin de los pacientes
en las siguientes categoras:

Favorable: 0 factor de riesgo, sobrevida media 19.9 m Intermedio: 1-2 factores de riesgo, sobrevida media 10.3 m Pobre: 3-5 factores de riesgo, sobrevida 3.9 m

NCCN, 2013

Estratificacin del Riesgo

Relacin entre caractersticas clnicas pretratamiento y sobrevida Karnofsky <80%
LDH 1,5 > valor HGB< valor normal Calcio corregido >10 Ausencia nefrectoma

SV Segn Score Riesgo

n= 670

BAJO 20 MESES
INTERMEDIO 10 MESES ALTO 4 MESES

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

1975-1996
NCCN, 2013

Estratificacin del Riesgo

Validacin del modelo MSKCC

Adicin de nuevas variables

n= 353 P <0,001

MTS pulmonares, hepticas y retroperitoneales

Previa RT

RIESGO BAJO
INTERMEDIO ALTO

SV 28 MESES
14 MESES 4,5 MESES

1987-2002
NCCN, 2013

Estratificacin del Riesgo

Validacin y adicin del tiempo a la recada luego de nefrectoma en CCR localizado n= 118
SV meses 76 25 6 P <0,001

RIESGO BAJO INTERMEDIO ALTO

% PTES 34 % 50% 16%

NCCN, 2013

Tratamiento quirrgico
NICO TRATAMIENTO CURATIVO Nefrectoma Radical o parcial Laparoscopa Reseccin de enfermedad metastsica (pulmonares limitadas ) Nefrectoma en enf. avanzada ?

NCCN, 2013


Para estados tempranos la reseccin quirrgica es frecuentemente curativa. Para tumores > 4cm la refrectoma radical es de eleccin.

Lesiones menores pueden abordarse con cirugas parciales.

Ablacin por radiofrecuencia y crioterapia permanecen en

evaluacin
Adyuvancia: No demostr beneficio
NCCN, 2013

Tratamiento

NCCN, 2013

Cncer Renal : Tratamiento sistmico

TUMOR RESISTENTE A LA QUIMIOTERAPIA INTERFERN-
10-15% de respuestas objetivas El tiempo medio hasta la respuesta es de 4 meses A menudo RP/corta sobrevida RC 2% Estudio a gran escala para evaluar evolucin (Motzer et al, JCO 2002)
Anlisis retrospectivo de 463 pts en 6 ensayos clnicos Sobrevida media = 13 meses

NCCN, 2013

Tratamiento sistmico
Altas dosis de IL-2
1992: FDA la aprueba basndose en 7 ensayos clnicos fase II (255 pts) 600,000720,000 IU/kg q8h X 14 dosis Repetir cada 12 semanas x 3 ciclos Pts con buena reserva orgnica funcional Necesitan monitoreo en UTI 10-15% de respuestas objetivas durables respuestas en algunos pts

Bajas dosis IL-2 IV

4% de respuestas objetivas Dosis bajas y va subcutnea son menos txicas; no reporte de respuestas prolongadas
NCCN, 2013

TERAPIA ANTIANGIOGNICA EN ONCOLOGA

La ANGIOGNESIS- el crecimiento de nuevos vasos sanguneos es un importante proceso natural que ocurre en situaciones fisiolgicas ( cicatrizacin de heridas, ciclo menstrual, embarazo ) y situaciones patolgicas.

Excesiva angiognesis en enfermedad: CNCER, artritis reumatoidea, psoriasis, retinopata diabtica, etc
NCCN, 2013

1971 El Dr. Judah Folkman teoriza acerca de la dependencia del crecimiento tumoral en la angiognesis ( Tumor angiogenesis: Therapeutic implications NEJM 1971, 285: 1182-1186).

Up To Date, 2013

ESMO, 2012

Tratamiento

NCCN, 2013

Cncer de Vejiga

Epidemiologa
En 2012 se diagnosticaron ms de 73000 casos de cncer de vejiga con aprox. 13000 muertes por la enfermedad. Afecta ms a hombres que mujeres 3:1 Pico de incidencia a los 70 aos 4ta. y 8va. causa de cncer ms comn en hombres y mujeres respectivamente

NCCN, 2013

Etiologa
Tabaquismo: Causa ms frecuente.

Fumadores duplican el riesgo.

Existe asociacin entre duracin y cantidad para cncer de vejiga

transicional y escamoso.

NCCN, 2013

Etiologa
Exposicin ocupacional: carcingenos qumicos (anilinas utilizadas en la industria de la pintura, goma, cuero, etc.) Analgsicos: fenacetina Riesgos relacionados a tratamientos: RT previa en pelvis y uso de ciclofosfamida Infeccin / inflamacin crnica: reas endmicas con Schistosoma haematobium predispone a carcinoma escamoso. Lesin espinal crnica con utilizacin de cateter. Otros: endulzantes artificiales,caf, factores genticos
NCCN, 2013

Patologa
Carcinoma de Clulas Transicionales: 90-95% Carcinoma de Clulas Escamosas: 5-10% Adenocarcinomas: 1-2% Carcinoma in Situ: Compromiso urotelial difuso en pacientes con CA vejiga superficial. Aumenta el riesgo de enfermedad invasiva y recurrente.

NCCN, 2013

Patologa
Tumores del tracto urotelial alto tienen 20-40% de incidencia de cncer de vejiga sincrnico o metacrnico Pacientes con cncer de vejiga tienen 1-4% de incidencia de tumores sincrnicos o metacrnicos en tracto urinario alto

NCCN, 2013

Presentacin clnica
Asintomtico o hematuria microscpica: 85% Sntomas o irritacin vesical: 20% Enfermedad invasiva: dolor en flanco por obstruccin ureteral, masa vesical o edema perifrico Enfermedad avanzada: sntomas constitucionales (prdida de peso, dolor abdominal y seo)

NCCN, 2013

Screening
Determinar hematuria
Mtodos no invasivos: Citologa urinaria (PAP) o marcadores urinarios (protena de la matriz nuclear 22, antigeno tumoral vesical, citokeratinas)

Diagnstico definitivo: Citoscopa y biopsia

NCCN, 2013

Diagnstico y evaluacin
Pielografa intravenosa, citologa urinaria, citoscopa con evaluacin
completa de la mucosa vesical y uretra. Si PAP+ sin alteracin en cistoscopa, examinar tracto urinario alto.

TAC de abdomen y pelvis (determinar extensin local y compromiso

ganglionar). Rx de trax.

Centellograma seo si FAL elevada o

dolor seo.
NCCN, 2013

Diagnstico y evaluacin
Reseccin transuretral de tumor vesical (TURBT): Estadificacin, inclur capa muscular.

NCCN, 2013

Estadificacin

NCCN, 2013

ESTADIFICACION

NCCN, 2013

NCCN, 2013

Factores pronsticos
Estado tumoral y grado de diferenciacin Sobrevida 5 aos:
o Enfermedad superficial 95% o Enfermedad musculoinvasiva 50% o Enfermedad metastsica 6%

Sobrevida media tumor superficial: 10 aos. Recurrencia (60-70%). Progresin a msculo-invasiva (una tercera parte de los pacientes) Otros: edad avanzada, expresin p53, multifocalidad, masa palpable
NCCN, 2013

Tratamiento

T2-T3 Neoadyuvan cia QT +RT

Considerar QT +RT definitiva

NCCN, 2013

Tratamiento

NCCN, 2013