UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE PSIQUIATRIA

TEMA: TRASTORNO BIPOLAR DEPRESIVO NOMBRE: Jorge Arriaga 2013-2014

ANTECEDENTES HISTORICOS
HIPOCRATES (460 - 357 A.C) En la teora de los humores describe que la melancola se relacionaba con la bilis negra

SORANUS DE EPHESUS ( siglo I d.C.)

Melancola y la mania eran dos enfermedades similares con sntomas prodrmicos semejantes y tratamiento parecido. ARATEO DE CAPADOCCIA (150 d.C)

Seguimiento de trastornos psiquitricos reconocidos en la actualidad como las psicosis y los sndromes mentales de causa orgnica. Sugiri que la mana era la etapa final de la melancola.
FALRET (1794 -1826) Y PAKAHILBABUN (1882)

En el siglo XIX menciona la locura circular el primero y ciclotimia (episodios maniacos y depresivos el segundo.

 EMIL KRAEPELIN (1856 -1926) Propuso el nombre de enfermedad maniaco- depresiva en 1921. esta entidad caracterizaba a la enfermedad como un continuo. DUNNER 1976 Distincin entre unipolar/ bipolar CADE 1949

Descubre las propiedades anti maniacas del litio el cual constituyo en el pilar para el tratamiento del TB
AKISKAL 1990 Espectro bipolar

KLERMAN
Trastorno bipolar II DEPRESION hipomana

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia del trastorno bipolar es difcil de estimar porque la enfermedad generalmente se diagnostica o se hace evidente despus de un periodo de aos y usualmente no es diagnosticada al momento del primer episodio debido a que en muchos casos se inicia por un cuadro depresivo por el cual no se consulta. Puede iniciarse a cualquier edad, siendo mas frecuente el inicio entre los 15 y los 25 aos, el inicio de sntomas despus de los 60 aos esta mas asociado con causas medicas generales y a menos antecedentes familiares de TB.

EPIDEMIOLOGIA EN EL ECUADOR
En Ecuador no obstante, no existe una cifra oficial, aunque si se toma en cuenta la situacin global, se llega a un clculo de que el 1% de las personas tendra el trastorno bipolar afectivo. En Quito, tanto en el IESS como en el Hospital Eugenio Espejo donde ya se esta dando tratamiento, existen 11.000 personas registradas con esta patologa. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades mentales incluida la bipolaridad representan el 45% de las afecciones que perjudican a la poblacin mundial de entre 10 y 24 aos de edad

ETIOLOGIA
El trastorno bipolar no es ni fisiolgico puro ni tampoco ambiental, es multifactorial, lo que significa que existen muchos factores genticos y ambientales que, integrados, originan el trastorno.
FACTORES CRONOBIOLOGICOS Los trastornos del animo se acompaan de alteraciones en los ritmos circadianos, incluyendo la temperatura corporal y hormonas como el cortisol, la melatonina y la hormona del crecimiento La privacin del sueo (agripnia) tiene consecuencias depresivas agudas. FACTORES PSICOSOCIALES Situaciones estresantes prolongadas como maltrato infantil, abandono, abuso sexual, condiciones socioeconmicas adversas, perdida de soporte social, exposicin a eventos traumticos y baja autoestima. Los factores relacionados con TB: historia de familiar de enfermedad afectiva, historia de alcoholismo en la familia, separacin o divorcio

GENETICA Y PSIQUIATRIA
Cada paciente con enfermedad bipolar tiene un 75% de posibilidad de tener un pariente cercano con psicosis maniaco depresiva o depresin mayor Algunas regiones de cromosomas que se han visto implicados son 4p, 4q, 6q, 8q, 10p, 12q, 16p, 18q, 21q y Xq.

Lo mas frecuentes implicados son el cromosoma 18, 21, 12, 4 y X.

PSICOPATOLOGIA
fase depresiva severa con fases manacas moderadas (llamadas hipomanacas).

SINDROMOLOGIA

Sensopercepciones: ilusiones, alucinaciones (auditivas, visuales, olfativas). Atencin : hipoprosexia Lenguaje : retrasado Inteligencia : disminuida, dificultad para tomar decisiones Conciencia : falta de conciencia Orientacin : alterada Memoria : hipomnesia Pensamiento : lento (bradipsiquia), ideas sobrevaloradas de minusvala y desesperanza, ideas deliroides de muerte, hipocondriacas, culpa o ruina, ideas suicidas Afectividad : abandonada , hipotimia, tristeza patolgica, aspecto descuidado, aislamiento social Voluntad : ausencia, deterioro de las actividades del diario vivir o del trabajo, prdida de inters y de goce de cosas que antes deleitaban. Alimentacin : disminucin o aumento del apetito Sueo : alteracin (insomnio), hipersomnia Sexo : disminucin de la libido Motricidad : Dolores y sufrimientos fsicos.

INMUNOLOGIA

Estudios afirman que los individuos deprimidos pueden tener un menor sistema inmune. Un sistema inmunolgico ms dbil en la depresin las hace propensas a las enfermedades inflamatorias. A medida que la actividad en las clulas NK est disminuida, el sistema inmunolgico se debilita y por lo tanto es mucho ms fcil para las bacterias y los virus que atacan el cuerpo

 Se han observado altos niveles de cortisol y de las citocinas proinflamatorias IL-1, IL-6 y TNF en circulacin en pacientes con depresin. Tambin se ha observado que en el los cuadros de mayor severidad se incrementan los niveles de citocinas y disminuye el volumen del hipocampo. Cabe mencionar que dependiendo de la concentracin en la que se encuentren, las citocinas tienen la capacidad de estimular selectivamente ciertas regiones cerebrales, provocando as, cambios en la conducta, adems de estimular la participacin endocrina del eje HHA

PSIQUIATRIA MOLECULAR
Una alta prevalencia de hipotiroidismo se ha encontrado en pacientes bipolares 60% - 90%. La concordancia en gemelos monocigticos es mayor en el trastorno bipolar ( 80% - 90%).

Metabolitos de catecolaminas como 3 -metoxi -4 hidroxifenilglicol (MHPG) esta disminuido en la orina y LCR de pacientes con depresin.
Bajas concentraciones del metabolito de serotonina, el hidroxiindolacetico (5 HIAA) se encuentran en la orina y LCR de pacientes depresivos. Alteraciones en los electrolitos que podran sugerir defectos en el funcionamiento de la membrana neuronal, se observado durante la depresin un incremento en la retencin de sodio y en la excrecin de agua y potasio. La concentracin de CA intracelular libre esta elevado en plaquetas y linfocitos de pacientes deprimidos bipolares. A travs de mecanismos de sumacin (kindling) y sensibilizacin neuronal se genera un potencial de accin frente a situaciones estresantes posteriores, y esto explica la eficacia de litio dado su bloqueo de formas de sensibilizacin conductual y de frmacos anti convulsionantes.

LABORATORIO Y GABINETE
DE RUTINA
Biometra, EMO, TSH, y T4 libre, pruebas de funcionamiento renal como: creatinina,, nitrgeno ureico, pruebas de funcin heptica (LDH, SGOT, SGPT, bilirrubinas) antes de iniciar medicamentos antidepresivos o moduladores del afecto.

Glucosa, colesterol y triglicridos si se van a iniciar con antipsicticos. En personas mayores de 45 a;os se recomienda tener un EKG.

 MAPEO CEREBRAL TAC simple o con contraste

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En la evolucin previa de la enfermedad han existido uno o varios episodios de caractersticas manacas.

 Los episodios de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias (debido a los efectos fisiolgicos directos de un medicamento, a otros tratamientos somticos para la depresin, drogas o a exposicin a txicos) o los trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica no se consideran vlidos para establecer el diagnstico de trastorno bipolar II. Los sntomas deben provocar un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Los sujetos con un trastorno bipolar II puede que no consideren patolgicos los episodios hipomanacos, a pesar de que los dems se vean afectados por su comportamiento cambiante. El trastorno bipolar II parece ser ms frecuente en las mujeres que en los varones. Las mujeres con un trastorno bipolar II parecen tener un mayor riesgo de presentar episodios posteriores en el perodo inmediato al posparto.

TRATAMIENTO
FASE I: se inicia con un modulador, por ejemplo litio, divalproato sdico o carbamazepina. De acuerdo con la gravedad se inicia con un antidepresivo (fluoxetina 20mg). Si no hay respuesta, la dosis se aumenta a 40mg. Se puede iniciar tambin paroxetina a 20mg/dia.
FASE II : SE CONTINUA CON UN MODULADOR, SE INICIA CON TIROXINA (25 A 150 mcg/dia), SE CAMBIA A UN ANTIDEPRESIVO TRICICLICO (75 A 200mg/dia) FASE IIII : se combinan moduladores o se cambian, se solicita autorizacin para antidepresivos, entre los de primera eleccin estn el bupropion 300mg/dia, la sertralina 50 a 200mg/dia, venlafaxina 75 a 150 mg/dia, escitalopran 20mg/dia. FASE IV : IMAO o TECAR.

FARMACO LITIO

ACCION Inhiben la regeneracin de PIP2 (fosfatidil-inisitol-bifosfato) Aumenta los niveles cerebrales de GABA, disminuye los de aminocidos excitadores y modifica la conductancia del potasio.

EFECTOS SECUNDARIOS Afecta a las funciones renal, tiroidea y cardiaca irritacin gastrointestinal, nusea, aumento del apetito y de peso, hiperamoniemia; ataxia, temblor;

CONTRAINDICACIONES Insuficiencia renal

Acido valprico

enfermedad heptica activa, pancreatitis; porfiria

fluoxetina

Inhibe selectivamente la recaptacin de serotonina por neuronas del SNC.

Ansiedad, nerviosismo, inquietud, tensin, disminucin de la, trastornos del sueo, sueos anormales, alteracin de la atencin
potencial inductor de convulsiones

Hipersensibilidad. En combinacin con IMAO, no iniciar tto.

buprapion

inhibe selectivamente la recaptacin neuronal de dopamina

en pacientes con historia de hipersensibilidad al bupropion o despus de una reaccin adversa severa (p. ejemplo convulsiones) despus de una dosis del mismo.

OTROS TRATAMIENTOS
Terapia Electroconvulsiva (TEC): provoca crisis convulsivas generalizadas mediante la aplicacin de una corriente elctrica en el carneo, se suelen dar nueve a doce sesiones en das alternos. PSICOTERAPIA DE APOYO: mejora la capacidad de afrontamiento de la enfermedad por parte de la familia, las tcnicas cognitivas y la psicoterapia interpersonal han demostrado ser eficaces PSICOTERAPIA DE ORIENTACION PSICODINAMICA: busca hacer consciente lo inconsciente, reforzar los mecanismos de defensa adaptativos.

PRONOSTICO
Aproximadamente el 60-70% de los episodios hipomanacos de un trastorno bipolar II se presentan inmediatamente antes o despus de un episodio depresivo mayor El nmero de episodios a lo largo de la vida (tanto episodios hipomanacos como episodios depresivos mayores) tiende a ser superior en el trastorno bipolar II que en el trastorno depresivo mayor recidivante El intervalo entre episodios tiende a acortarse a medida que aumenta la edad. Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar II presentan mltiples (cuatro o ms) episodios afectivos (hipomanacos o depresivos mayores) que se producen dentro del mismo ao

 Aunque la mayora de los sujetos con un trastorno bipolar II vuelven a la normalidad total entre los episodios, aproximadamente el 15% sigue mostrando labilidad del estado de nimo y problemas interpersonales y laborales los cambios acusados del patrn de sueo-vigilia, como los que se dan en los viajes a zonas horarias distintas o la deprivacin de sueo, exacerban o precipitan los episodios hipomanacos o depresivos mayores A lo largo de 5 aos, entre el 5 y el 15% de los sujetos con un trastorno bipolar II presentarn un episodio manaco.

BIBLIOGRAFIA
paiscanelabipolar.blogspot.com SINOPSIS DE PSIQUIATRIA/HAROLD Benjamin/sptima edicion/editorial medica panamericana 1996. Manual CTO de medicina y Ciruga, 8va edicin. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/bipolardisorder.html www.psicoactiva.com/cie10/cie10_19.htm www.eldiario.es/.../trastorno_bipolar-enfermedad_mental_0_176732836..