SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

S.C.A O DELIRIUM
Alteracin del estado mental de inicio brusco?, instauracin aguda (de horas a das) ,progresiva y de aparicin fluctuante a lo largo del da, empeorando sobre todo en la noche, estando incluso asintomtico durante el da.

 Las caractersticas clnicas

Alteracin en el nivel de conciencia y atencin (facultad del individuo de responder a estmulos externos) acompaada de una disfuncin de las funciones cognoscitivas (memoria, orientacin, percepcin, razonamiento), pudiendo acompaarse de cambios emocionales (ansiedad, agresividad, hipomana), cambios autonmicos (sudoracin, frialdad) y conductuales.

FISIOPATOLOGIA
El cerebro es incapaz de responder de manera eficaz a las demandas
Desorden generalizado del metabolismo cerebral y la neurotransmisin Afecta a estructuras corticales y subcorticales encargadas de mantener la conciencia y la atencin.

Las alteraciones de los neurotransmisores relacionados con el tlamo, la corteza prefrontal y los ganglios basales provocan sntomas de delrium cuando se ven afectados En esta disfuncin se encuentran implicados neurotransmisores como la acetilcolina , dopamina, GABA y serotonina, unas por exceso y otras por defecto justifican los sntomas

 El dficit de acetilcolina justifica la disfuncin cognitiva y perceptiva alteraciones emocionales y disregulacin del ciclo sueo-vigilia.

El exceso de dopamina causa la sintomatologa psictica e incapacidad para mantener la atencin

La serotonina puede estar disminuida o aumentada al igual que el GABA
TAMBIEN OCURRE: Glutamato suele estar aumentado, siendo responsable de la persistencia del dficit cognitivo tras el cuadro agudo, ya que puede provocar muerte neuronal (escitotoxicidad por glutamato). La hiperactividad de endorfinas, explica el grado de anestesia que ocurre durante el cuadro, que justifica la alta frecuencia de autolesiones de los pacientes.

FACTORES PREDISPONENTES
Edad avanzada Deterioro cognitivo previo Antecedentes de SCA o de dao cerebral Abuso crnico de alcohol y drogas Factores psicosociales ( depresin , stress, falta de apoyo familiar)

Envejecimiento cerebral. se produce una serie de cambios morfolgicos y fisiolgicos que disminuyen la reserva funcional del anciano y le hacen ms susceptible a cualquier agresin externa. Disminucin del nmero de neuronas y conexiones dendrticas Disminucin del flujo cerebral Disminucin del nmero de neurotransmisores y sus receptores Disminucin del flujo heptico y renal con el consiguiente descenso del metabolismo y aclaramiento de sustancias Disminucin de la albmina srica, que implica una mayor biodisponibilidad de drogas.

 Episodios previos de delirium. Dficits funcionales y factores estresantes. Se ha comprobado que el deterioro funcional previo y las alteraciones sensoriales pueden contribuir al desarrollo de Delirium. Tambin existe relacin con situaciones estresantes, entre las que cabe destacar el aislamiento social, la prdida de un ser querido o un ambiente familiar perturbado.

FACTORES ETIOLOGICOS
Enfermedad cerebral primaria Enfermedad sistmica que afecta secundariamente las funciones cerebrales Intoxicacin con sustancias exgenas Deprivacin brusca en caso de abuso de drogas

Enfermedad cerebral primaria:

Vasculares (isquemia/hemorragia arterial o venosa). Traumatismos. Neoplasia primaria o metastsica. Infecciones (encefalitis, absceso, empiema). Enfermedades desmielinizantes (mielinolisis central pontina). Crisis epilpticas. Hidrocefalia normotensiva. Encefalopata hipxica. Cefaleas vasculares (migraa confusiones, jaqueca basilar)

Enfermedades sistmicas:
Alteraciones metablicas:
hidroelectrolticas: deshidratacin, hiper o hiponatremia,hipoxia/hipercapnia, Transtornos del equilibrio acido-base (metablica/respiratoria), Porfiria, sndrome carcinoide, enfermedad de Wilson. Defectos nutricionales: Tiamina, vitamina B12,cido flico, intoxicacin de vitamina A y D.

Enfermedades infecciosas: brucelosis,

endocarditis infecciosa, fiebre reumtica, fiebre tifoidea, ITU, legionella, mononucleosis, neumona, paludismo, sepsis, viriasis.

Enfermedades endocrinas: hiper o

hipotiroidismo, hiper o hipo paratiroidismo, insuficiencia suprarrenal, sndrome de Cushing, hipoglucemia, descompensacin diabtica.

INTOXICACIONES: Alcohol etlico y metlico Alucingenos Anfetaminas Ansiolticos Antidepresivos Hipnticos Cocana Gasolina Pegamentos Insecticidas Metales pesados (plomo, bismuto) Monxido decarbono

ABSTINENCIA: Alcohol Ansiolticos Barbitricos Hipnticos Sedantes.

Frmacos:
Agonistas dopaminrgicos Aminofilina Antiarrtmicos Antibiticos Anticolinrgicos (Alprazolam, Codena ,Mononitrato de isosorbide), Antidepresivos Antiepilpticos Antihipertensivos Antihistamnicos

Factores etiolgicos mltiples

Factores asociadas a la hospitalizacin pueden precipitar esta entidad

Deprivacin del sueo Interrupcin de rutinas Cambios de ambiente Inmovilizacin Deshidratacin y malnutricin Estreimiento Retencin urinaria

 En la poblacin anciana podemos resumir el cuadro etiolgico quedndonos con las causas ms frecuentes de SCA como son infecciones (tracto urinario y respiratorias), frmacos, trastornos hidroelectrolticos, postquirrgico, hipoxia, enfermedades neurolgicas y factores ambientales.

Etiologa desconocida:
En definitiva, el SCA puede considerarse como un cuadro multifactorial que resulta de la interaccin entre la susceptibilidad del paciente, ciertas caractersticas del paciente que le hacen ms vulnerable al desarrollo de delirium, y factores etiolgicos externos (causas orgnicas, frmacos o factores ambientales). La valoracin de estos factores predisponentes suponen la base de mecanismos de prevencin eficaces

MANIFESTACIONES CLNICAS
Alteracin del nivel de conciencia: * Atencin * Orientacin

Alteraciones en las funciones cognitivas:

* Memoria * Percepcin * Abstraccin, razonamiento, planificacin Funciones ejecutivas

Cambios Emocionales

Cambios Autonmicos
Alteracin del Ritmo sueo-vigilia

ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Los trastornos de la atencin varan desde un estado de apata y desinters a un estado de excitacin e hiperactividad

Atencin: Signo cardinal del SCA. El paciente se distrae con facilidad

puesto que los estmulos externos llaman su atencin de forma indiscriminada (uno trivial puede conseguir ms atencin que uno importante) por lo que es muy difcil conseguir su cooperacin para obtener una historia adecuada

Orientacin
Se altera primero la Temporal, luego se altera la espacial (la habitacin del hospital con su casa)

ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES COGNITIVAS

Memoria La memoria se encuentra alterada en todas sus formas, es
decir, en el registro, retencin y recuerdo (en especial de lo reciente). Pasado el momento agudo suele quedar un recuerdo vago de lo sucedido

Percepcin Disminucin de la percepcin, ilusiones y alucinaciones

visuales (en casos mas graves).

Pensamiento ideas suelen estar desorganizadas, lo que lleva a una

incapacidad de razonamiento y a conductas impulsivas o impetuosas. Ej. interpretar el medio hospitalario como una prisin donde se tortura.

Otras funciones intelectuales alteradas son: el pensamiento abstracto, el clculo, la comprensin. No es necesario y a veces tampoco es posible evaluarlas.

CAMBIOS EMOCIONALES
El miedo puede dar lugar a conductas de huda o de ataque. La intensa depresin puede dar lugar a conductas suicidas.

ALTERACIN DEL RITMO SUEO-VIGILIA

Durante el da es habitual la somnolencia y, por el contrario, durante la noche aparece insomnio, con frecuencia acompaado de un mayor grado de confusin y agitacin

CAMBIOS AUTONMICOS
Taquicardia, sudoracin, congestin facial, midriasis e hipertensin arterial). Llamativo en los casos de alcoholismo crnico en abstinencia (delirium tremens) o tras la supresin de medicaciones

D I A G N S T I C O

Confirmacin del Diagnstico Clnico de SCA

I Historia Clnica
Es fundamental la entrevista con el familiar que conozca la historia mdica del paciente. Mediante la entrevista evaluaremos los criterios diagnsticos

II Exploracin Fsica
Es importante realizar pruebas que valoren las esferas cognitivas afectadas en el SCA, fundamentalmente aqullas que exploran la atencin El Mini-Mental es un test til si se quiere confirmar la afectacin en otras reas cognitivas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL SCA

Determinantes del Diagnostico Diferencial

1.-Inicio Agudo y curso Fluctuante 2.-Desatencin 3.-Pensamiento desorganizado 4.-Nivel de conciencia disminuido. Dx: 1, y 2 y 3 o 4

Demencia:
Demencia (del latn de"alejado" + mens (genitive mentis)-"mente") es la perdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daos o desrdenes cerebrales ms all de los atribuibles al envejecimiento normal.
Se refiere a un grupo de padecimientos que involucra problemas de memoria, comportamiento, aprendizaje y comunicacin. Los problemas son progresivos, lo cual significa que empeoran lentamente

Demencia
Aunque el delirio puede ser el debut de una demencia, en este ltimo cuadro la evolucin es ms crnica, el paciente se encuentra alerta y sin alteracin de la conciencia y atencin (excepto en el caso de demencias subcorticales o fronto - temporales), pueden existir signos de afectacin cortical (afasia, apraxia, agnosia) y no suelen verse signos de afectacin autonmica.

El sueo es fragmentado. Memoria reciente y remota disminuidas. Por lo general no existe enfermedad fsica. En su evolucin se mantienen o empeora el deterioro cognitivo.

Episodio depresivo mayor:

La OMS define a la depresin como el ms comn de los trastornos mentales. Afecta alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo. Con una prevalencia estimada de 15 al 25%, siendo mayor en mujeres Presencia de sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.

Episodio Depresivo Mayor

El delirio hipoactivo puede confundirse con un cuadro depresivo, aunque en ste ltimo suelen existir una distimia que precede a los dficits cognitivos. La disminucin del nivel de conciencia y la variabilidad de sntomas en el da no estn presentes en la depresin.

Episodios Psicticos Agudos

Tiene una duracin variable. Suelen tener preservado la atencin, memoria reciente y la orientacin. Por otra parte, las caractersticas de las alteraciones del contenido del pensamiento y de las alucinaciones orientan hacia el origen psiquitrico del cuadro. Ciclo sueo vigilia esta alterado. No existe enfermedad orgnica subyacente . No existe

movimientos involuntarios.

Afasia de Wernicke
Se produce por lesin de reas temporoparietales (rea de Wernicke). Se caracteriza por un dficit para la comprensin y un habla fluida pero completamente desprovista de sentido. Los individuos con este tipo de afasia pueden hablar con oraciones largas (logorrea), que no tienen ningn significado; agregan palabras innecesarias y neologismos y cambian unas palabras por otras parafasias.

Afasia
Afasia de Wernicke. Comienzo brusco, con dficit crnico, sin fluctuaciones, sin otros defectos neurolgicos asociados. La alteracin bsica reside en la comprensin y la repeticin del lenguaje, aunque este es fluido, abundante y bien articulado. Nivel de conciencia y atencin normales. Los neologismos y parafasias son ms propios de la afasia.

Pseudodelirium:
Transtorno cognitivo transitorio sin factor orgnico causal (5-20 %) Pacientes viejos con dficit cognitivo previo como parte de una depresin, esquizofrenia, o psicosis reactiva breve. Desorientacin, incoherencia, alteraciones psicomotoras, y percepcin Existen inconsistencias en el desempeo cognitivo. Mayor probabilidad en: Antecedentes de enfermedad psiquitrica, rasgos maniacos o depresivos.

Diagnostico Diferencial del Delirium

Delirium Demencia Psicosis Aguda Funcional Subagudo Estable Vigil intacto Conservado Dficit parcial frecuentes Depresin

Comienzo Curso en 24 h. Conciencia Orientacin Memoria Atencin

Agudo Fluctuante Alterado Alterado Deterioro Dficit grave

Insidioso Estable Vigil Alterado Deterioro Dficit parcial

subagudo estable vigil intacto conservado Dficit grave Frecuentes auditivas

Delirios y Frecuentes Baja Alucinacione visuales frecuencia s

Prevencin

Detectar pacientes de riesgo:

Historia del Paciente
Demencia Pluripatologa grave. Ancianos. Factores de riesgo vascular Dficit nutricional/ alteraciones metablicas. Alcoholismo Postciruga. Neoplasia terminal. Quemados. Hbitos txicos. Traumatismo previo. Deterioro cognitivo previo y antecedente de SCA. Ingreso en UCI, con escaso estmulo ambiental.

 Factores ambientales: - Inmovilidad o actividad disminuida (contencin mecnica) - Catteres venosos o urinarios - Privacin de sueo - Aislamiento social - Estrs intenso. Factores farmacolgicos: - Tratamiento con ms de tres frmacos sobre los que tena el paciente al ingreso. - Frmacos especficos que pueden causar problemas: BZD, anticolinrgicos, narcticos - Ajuste farmacolgico en pacientes crticos tras sedacin (paso de va IV a oral)

Medidas preventivas del Delirium

Intervencin Programa teraputico de actividades: Actividades de estimulacin cognitiva. Reminiscencia. Juego palabra. Habilidades. Hechos presentes. Programa de orientacin a la realidad: Tabla de orientacin. Horario. Comunicacin reorientadora. Estrategias de reduccin del ruido : Buscapersonas silencioso. Silencio en los pasillos. Ajustar el horario de las intervenciones en el paciente respetando el sueo : Reajustar medicaciones, procedimientos, toma. De constantes y actividad de enfermera. Protocolo farmacolgico de sueo : Horario de acostarse, bebidas calientes.

Deterioro Cognitivo

Privacin del Sueo

Factor de Riesgo Inmovilizacin

Intervencin Movilizacin precoz: Deambulacin o ejercicios motores activos tres veces al da. Minimizar equipos que inmovilizan: Reducir SV (sondajes vesicales) innecesarios. Evitar restricciones. Alargaderas de oxgeno. Restringir su uso a lo estrictamente necesario: Sedantes. Anticolinrgicos. Reducir la dosis. Sustituir por las alternativas menos txicas.

Medidas Psicoactivas

Dficit Visual

Proporcionar las ayudas visuales: Gafas. Proporcionar equipos de adaptacin: Luces junto al timbre, interruptores.
Proporcionar utenslios amplificadores: Audfono propio, pilas, reparacin. Proporcionar ayudas auditivas: Retirar tapones, comunicacin cuidadora. Deteccin precoz y replecin del volumen: Forzar ingesta hdrica, valorar fluidoterapia iv.

Dficit Auditivo

Deshidratacin

PRONSTICO
El pronstico, y la mortalidad, estn en relacin con la gravedad de las patologas subyacentes y el tratamiento oportuno de las mimas. mejora con un tratamiento etiolgico eficaz del SCA.

En general, la duracin media del SCA es de 1 semana, aunque en ocasiones lleva ms de 3

semanas tras la coercin de la causa responsable.

Algunos pacientes nunca logran una recuperacin completa. La edad es un factor pronstico importante . El delrium tiene peor pronstico en aquellos pacientes con dficit cognitivo previo evolucionando hacia una situacin de demencia establecida.

implica una serie de complicaciones mdicas, como infecciones, TVP (trombosis venosa

profunda), UPPs (lceras por presin) por encamamiento.

La mortalidad global oscila entre el 10-65%; a largo plazo el 35% de los pacientes fallecen durante el primer ao tras haber presentado un SCA.

TRATAMIENTO:
a.- Medidas generales:
Asegurar la permeabilizacin adecuada de la va area. Estabilizar hemodinmicamente al paciente mediante canalizacin de va endovenosa y

control de temperatura corporal, glucemia

capilar, medicin seriada de tensin arterial y frecuencia cardiaca Valorar la indicacin de monitorizacin de EKG Valorar la indicacin de sondaje nasogstrico y vesical

TRATAMIENTO:
b.- Tratamiento Etiolgico:
Valorar a diario el estado fsico y la aparicin de complicaciones. Tratar los factores especficos y complicaciones que vayan surgiendo.
Medidas generales:
Retirar medicaciones que no sean imprescindibles. Adecuado aporte de lquidos y alimentos. Control del dolor adecuado Oxigeno si precisa para evitar hipoxemia sobre SNC

TRATAMIENTO SINTOMTICO:

FARMACOS
Haloperidol: Es el ms usado en el tratamiento del delrium. Se
considera de primera lnea en la fase aguda del SCA. Acta de forma rpida, sin apenas efectos secundarios, por lo que es

relativamente
antipsicticos.

seguro

corto

plazo.

Tiene

menor

efecto

anticolinrgio y menor poder sedativo e hipotensor que otros

Los efectos secundarios ms frecuentes son los extrapiramidales, y ms raramente el sndrome neurolptico maligno

FARMACOS
Risperidona: es de eleccin dentro de este grupo y el nico aceptado en el

tratamiento de alteraciones conductuales en mayores de 75 aos.

Destaca por su rapidez de accin, ausencia de efectos anticolinrgicos y baja incidencia de efectos secundarios a las dosis recomendadas.

Olanzapina: Podra utilizarse en el delirium de pacientes neoplsicos por sus efectos sobre el apetito con incremento del peso y sobre el estado de nimo , presentando peor respuesta en >70 aos, con antecedentes de demencia, metstasis cerebrales, hipoxia y delirium hipoactivo. Dosis de 2,5-5mg principalmente

FARMACOS
Quetiapina: Se puede usar si los sntomas no se controlan con haloperidol. Dosis de 25 a 50 mg cada 4-12 h. No produce sntomas extrapiramidales, por lo que es DE ELECCIN en SCA en pacientes con enfermedades extrapiramidales, por ejemplo, enfermedad de Parkinson.

Benzodiazepina: Puede emplearse para el sueo , seleccionando aquellas de vida

media corta o ultracorta, Los pacientes con delrium que pueden tolerar dosis ms bajas de medicaciones antipsicticas pueden beneficiarse de la combinacin

de una benzodiazepina y de un neurolptico como coadyuvante de este o cuando

se necesite una accin sedante o ansioltica. Hay que tener en cuenta que en ancianos pueden producir mayor desorientacin y agravar el delrium.

TRATAMIENTO
Medidas ambientales:
permanencia de familiar
mantener luz encendida en la habitacin

aportar al paciente objetos propios o familiares limitar nmero de visitas.

TRATAMIENTO
Criterios de UCI:
Sepsis severa, Intoxicacin potencialmente letal, etc complicaciones requieren monitorizacin estrecha nivel de conciencia flucte de forma extrema o est tan deprimida que requiere intubacin orotraqueal/ventilacin mecnica

G R A C I A S