FIBRILACIN AURICULAR

FLUTTER AURICULAR

2009

LECTURAS RECOMENDADAS
Fuster V, Ryden LE, Cannon DS. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of patients with atrial fibrilation. www.content.onlinejacc.org/cgi/content/full/48/4/e149

Simon Milstein Fibrilacin auricular en Medicina Intensiva Cardiovascular. 3 edicin 2009 H. Artucio y Gloria Rieppi Cap. 11 Thakur K y Natale A Atrial fibrilation en Cardiology Clinics Feb. 2009 (Vol 27 No 1)

ARRITMIAS AURICULARES CON QRS ANGOSTO

AURICULAR
EXTRASSTOLES TAQUICARDIA FIBRILACIN FLUTTER SINOATRIAL RE-ENTRANTE MULTIFOCAL

NODAL
NODAL RE-ENTRANTE

A. V. RE-ENTRANTE
ORTODRMICA ANTIDRMICA

D1

D II

D III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V4

V6

DI

D III

FIBRILACION AURICULAR
Diagnstico Ausencia de onda P Ondas f Intervalo RR irregularmente irregular Clasificacin TIPO I: Ondas gruesas (fibrilo-flutter) TIPO II: Ondas finas TIPO III: Ausencia de ondas TIPO IV: I+II+III

FIBRILACIN AURICULAR PREVALENCIA

EN LA POBLACIN GENERAL FRAMINGHAM <70 AOS: 0.4% >70 AOS: 2-4%

Feinberg WM Arch Int Med 1995;155:469-73

Arritmias Auriculares
70 60 50 40 30 20 10 0 Artucio * F.A. Knotzer ** Fl A. T.A Reinelt***

*CCM 1990 **Int CM 2001 ***Int CM 2000

FIBRILACIN AURICULAR PREVALENCIA EN EL PACIENTE CRTICO Artucioa Fecha 1990 N 2820 FA 419 % 14.8
a

Knotzerb 2000 596 89 14.9

Reineltc 2001 756 63 8.3

CCM 1990;18:1383 b Intensive Care Med 2000:26:908 c Intensive Care Med 2001;27:1466

FIBRILACIN AURICULAR FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS Macroentrada Microentrada EFECTOS HEMODINMICOS Prdida del sincronismo atrioventricular. Incremento de la presin media auricular Acortamiento de la distole Decrecimiento del flujo coronario Miocardiopata por taquicardia Remodelacin cardaca

FIBRILACIN AURICULAR ETIOLOGA

VALVULOPATAS Estenosis mitral Insuficiencia mitral MIOCARDIOPATIAS Dilatada Hipertrfica PERICARDITIS NO CARDACAS Falla multiorgnica Hipertiroidismo Idioptica Alcohol EPOC

FIBRILACIN AURICULAR MORTALIDAD HOSPITALARIA

35 30 25 20 15 10 5 0 Artucio Knotzer Con Sin Reinelt

Taquiarritmias Auriculares Mortalidad y clinca

%*
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 C.V RR:1.67 N: F.A. 419 (52%) Resp RR:1.56 Fl.A. 214 (26%) Sepsis RR:1.63 T.A. 303 (37%)

* Mortalidaad

RR: riesgo relativo de muerte

Fibrilacin Auricular Caractersticas Clnicas*

120 100 80 60 40 20 0
PaO2 PCV Mm Hg Catecolaminas
*Knotzer H Int. CM 2000;26:908
P=0.028 p=0.001 p= 0.0006

SAPS Sepsis Incid. % 85.4 F.O.M. score 5.63

F.A. Control 14.77 9.82 12.2

2.58

F.A.

Control

F.A.en la Unidad de Medicina Intensiva Situaciones clnicas

Ingreso por F.A aguda F.A. crnica con frecuencia ventricular elevada Paciente crtico que desarrolla F.A. Paciente con F.A. conocida que ingresa para cardioversin F.A. en paciente con sndrome de preexcitacin

Paciente de 78 aos que comienza con fiebre y disnea. A la auscultacin pulmonar, estertores en base izquierda. La disnea con polipnea se incrementa motivando su internacin hospitalaria. La polipnea contina incrementndose. La PaO2 es de 70 mm Hg. y hay compromiso de conciencia. Los estertores se extienden a la mitad del pulmn izquierdo y base del derecho. Se intuba y comienza la ventilacin mecnica. Se considera que el paciente tiene neumona de origen domiciliario y se comienza el tratamiento. Veinticuatro horas despus desarrolla ritmo rpido irregula con descenso de la presin arterial de 130/90 a 100/80. en el monitor se observa fibrilacin auricular con respuesta ventricular de 110-120 cpm. Antecedentes personales. Historia lejana de enfermedad coronaria. Aumento del dimetro diastlico de VI con FE 30%. Preguntas gua de discusin Porqu este paciente instala fibrilacin auricular (FA)? Considerar posibles causas Considera que la FA es factor de descompensacin o un hecho sin significacin? Efectuara cardioversin elctrica? Utilizara frmacos para controlar la frecuencia ventricular?

Paciente de 65 aos asintomtico que ingresa al CTI por dolor torcico con caracteres de dolor anginoso. Al examen paciente sudoroso con dolor torcico opresivo. P.A.90/60. Frecuencia irregular de 130 cpm. El ECG muestra fibrilacin auricular (FA) Soplo sistlico en foco artico. Antecedentes personales: estenosis artica asintomtica con gradiente transvalvular de 70 mm Hg. Preguntas gua Se trata de angina primaria, secundaria o ambas cosas Cul es el factor desencadenante, Sufrimiento de placa o arritmia? Tratamiento especfico: ?

Objetivo de Tratamiento

Control de frecuencia cardaca Correccin del ritmo cardaco (CV) Buen pronstico: A.I.<45-50 mm Antiguedad< 1 ao Prevencin del tromboembolismo
ACC/AHA/ESC guidelines

Indicaciones de cardioversin (CV)-1

F.A.<48 horas Paciente estable: CV farmacolgica Paciente inestable: CV elctrica No se requiere anticoagulacin

Indicaciones de cardioversin-2

Pacientes con AF>48 horas o duracin desconocida: Trombosis auricular 15% (80% en A.I.) Embolismo clnico post cardioversin: 5-7%

Dos estrategias: 1-Anticoagulacin con Warfarina 3-4 semanas y CV 2-ETE y anticoagulacin con HNF 3-En emergencia: HNF y CV En ambas estrategias: continuar con warfarina durante 4 semanas.

F.A. y tromboembolismo

Ecocardiograma trans-esofgico

Permite identificar pacientes sin trombos (80-85%) (estudio ACUTE*) Disminuye la duracin de la FA (remodelacin dependiente de tiempo) Requiere heparina post CV No hay diferencias en resultados alejados Indicaciones: Compromiso hemodinmico Sntomas intolerables Riesgo de hemorragia
*Klein AL NEJM 2001;344:1411-20

CARDIOVERSIN ELCTRICA INDICACIONES (Clase I)*

Frecuencia ventricular rpida asociada a hipotensin, angina o insuficiencia cardaca. (Nivel de evidencia C) Pacientes con sndrome de pre-excitacin (Nivel de evidencia B) Pacientes estables que benefician de ritmo sinusal (nivel de evidencia C) La existencia de MP o DFI no contraindican la CV elctrica.

*ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patient with Atrial Fibrilation JACC 2006;48:149-248

Cardioversin elctrica Tcnica

Anestesia: midazolan, propofol, fentanil Posicin de los electrodos Aurculas: AD anterior y AI posterior Mejor vector: antero-posterior Impedancia torcica: 70-80

Factores: Colocacin de los electrodos Posicin antero posterior Tamao de los electrodos Interfase adecuada Compresin activa Choque en espiracin
Energa: Choque sincronizado
Onda monofsica: 200 J (100J para flutter)

Onda bifsica: menor energa: 100J mas efectiva (94% vs 79%)

Pre CV elctrica Indicacin Clase IIa, C Amiodarona Flecainida Ibutilide Propafenona

Post CV elctrica

Amiodarona
Propafenona
Van Gelder IC Am J Cardiol 1999;84:147R-51

Drogas antirrtmicas Clasificacin de Vaughan Williams

Tipo IA

Vmax Prolongan P.A.

Tipo II
Betabloqueantes

Quinidina Procainamida Disopiramida

Tipo III
Amiodarona Bretilium Defetilide Ibutilide Sotalol

bloquean K+

Tipo IB
Lidocaina Mexiletine

repolarizacin

P.A.

Tipo IC
Flecainida

conduccin

P. R.

Propafenona

Tipo IV Bloquean canales Ca Verapamil Diltiazem

CARDIOVERSIN FARMACOLGICA

F.A.< 2 das Hemodinamia relativamente estable No angina ni insuficiencia cardaca F.A. recidivante con episodios generalmente de corta duracin (paciente crtico) F.A. de larga duracin: xito en 20 %30 %

Paciente de 62 aos con antecedentes IM hace tres aos, luego del cual ha permanecido asintomtico. Hipertensin arterial tratada con enalapril. Consulta en su domicilio por palpitaciones rpidas comenzando unas horas antes, sudoracin y opresin torcica. Llama a una Unidad Mvil que encuentra fibrilacin auricular con frecuencia ventricular de 136 cpm y depresin de 1 mm del segmento ST. Decide ingresarlo a un CTI. Al ingreso PA: 110/80, frecuencia 140 cpm. A la auscultacin ruidos cardacos normales. Pulmones sin estertores. El ECG muestra fibrilacin auricular con frecuencia ventricular entre 100 y 140 cpm.

Preguntas gua Diagnstico inicial: FA aguda, aceleracin de FA crnica, sndrome coronario agudo u otro? fibrilacin auricular: causa o consecuencia? Qu hacer con la fibrilacin auricular?

CARDIOVERSIN FARMACOLGICA ACC/AHA/ESC

DROGA
AMIODARONA (IIa,A)
DOFETILIDE (IA) IBUTILIDE (IA) FLECAINIDA (IIb) PROPAFENONA (IIb) DISOPIRAMIDA (IIb) ESPONTNEA NO UTILIZAR (III) Sotalol Digoxina

EFECTIVIDAD
34-95 %
30 % 30-50 % 54-90 % 56-83 % ? 20%

DOSIS
150-300 mg i/v 600 mg oral 500 mg x 2 oral
1 mg i/v en 10m 2 mg/kg i/v 100-300 mg oral 2 mg/kg i/v 300-600 mg oral

CARDIOVERSIN DE ELECCIN
1. Controlar la frecuencia cardaca con agentes B o diltiazem 2. Administrar warfarina 4 semanas antes y 3-4 semanas despus de cardioversin o
3. Ecocardiograma T.E. Cardiovertir si no hay trombos. Sens. 100% Esp. 99% *

4. Cardioversin elctrica o farmacolgica

*Manning WJ. En Falk RH and Podrid PJ
Atrial Fibrilation 1997

A.F. Control de la frecuencia ventricular

Ensayo AFFIRM* 4060 pacientes. Estudio multicntrico Control de ritmo (CR): 2033 Control de frecuencia(CF):2077 Resultado Muerte: CR 26.7 %; CF 25.9 % p= 0.08 Objetivo secundario: muerte+stroke+ Encefalopata+sangrado mayor+PCR: CR:32.0 %; CF: 32.7 %; p=0.33

*The Atrial Fibrilation Follow-up Investigators of Rythm Management (AFFIRM) Investigators NEJM 2002;347:1825-33

Guas JACC/AHA/ESC

CONTROL DE FRECUENCIA
F.A. recidivante. Paciente crtico F.A. crnica 60-80 cpm en reposo; 90-115 con ejercicio Tratamiento agudo-Administracin IV
Indicacin Clase I, nivel de evidencia B

Drogas (adm. min) Dosis i/v Comentarios Digoxina (120) 0.25 a 1.5 mg Efecto vagal Metoprolol (5) 5-15 mg Enf. coronaria Amiodarona (10) 150-300 mg Pt. Crt-I C-WPW Diltiazem (2-7) 0.25 mg/kg Enf. coronaria Verapamil (3-5) 5-10 mg Enf. coronaria

CONTROL DE FRECUENCIA

Tratamiento crnico Ind. Clase I, B

Droga
Metoprolol Diltiazem Verapamil Amiodarona Digoxina

Dosis

Tiempo Comentario
PA, BAV, RC, IC, asma PA, BAV, IC PA, BAV, IC FC, PA, hipertiroidismo efecto vagal, no controla taquicardia adrenrgica

25-100 mg C/12 h 120-360 mg diario 120-360 mg diario 200 mg diario 0.125-0.375 diario

F.A. y tromboembolismo

*Manning WJ. En Falk RH and Podrid PJ

15% de F.A.> 2 das tiene trombos murales. 80% se hallan en A.I. Factores de riesgo: Enfermedad mitral No enfermedad mitral Trombo emb. previo Edad>75 aos Hipertensin Diabetes FEVI 35% 5-7% de cardioversin sin anticoagulacin se acompaa de tromboembolismo clnico * Con Warfarina 82% de los trombos desaparecen en un mes Anticoagulacin: 4 semanas previas y 4 semanas post CV. Indicacin Clase I, N.de E. A. AVC: 0.1 a0.6%
Atrial Fibrillation 1997

Hart RG Ann Intern Med 1999:;131: 492-501

FA en POCC
Predictores: Edad Digoxina EPOC Inotrpicos Digoxina Disc. de B Bradicardia Pericarditis Hipertensin ARM C.C. previa F >100 preop. Aurcula I. grande Valvulopatas Sexo masculino Prevalencia: 24 a 33% (primeros 5 das, pico da 2) 90% retorna a ritmo sinusal

Das

FA en POCC Profilaxis y Tratamiento Guas de ACC/AHA/ESC

1.

2.

Clase I Tratar a los pacientes para ciruga cardaca con B para prevenir F.A. Clase I, A Administrar agentes bloqueadores de la conduccin AV (B) Estrategia teraputica: Controlar la frecuencia ventricular: B Clase I, B. Convertir a ritmo sinusal: amiodarona i/v Clase IIa, A.

1.

2.

FA y IAM Incidencia
%
25 20 15 10 5 0

Rathore *

Gusto-I

Gissi-III

TRACE

106780 (>65 a) 36611 1997

17944 2001

21785 1999

Pub. 2000

IAM Y FA Mortalidad hospitalaria

% 30
25 20 15 10 5 0 Rathore >65 a Kinjo Con FA GISSI-3 Sin F.A. GUSTO-I

OR=1.21

P<0.001

RR=1.98

P=0.0001

Rathore SS Circulation 2000;101:969

FA y IAM Tratamiento
Guas de ACC/AHA/ESC
1. 2. 3.

4.

Clase I Cardioversin elctrica para pacientes con compromiso hemodinmico o angina intratable (nivel de evidencia C) Amiodarona o Digoxina i/v para controlar la frecuencia y mejorar la funcin ventricular (nivel de evidencia C) Agentes B para controlar la frecuencia en ausencia de disfuncin ventricular, broncoespasmo o BAV (nivel de evidencia C) HNF o HBPM a pacientes con AF y IAM (nivel de evidencia C)
Clase IIa Digoxina IV en pacientes con disfuncin severa de V.I. Clase III Antiarrtmicos clase 1C (Flecainida, Propafenona)

FA y Sndromes de pre-exitacin
Existe riesgo de muerte sbita por F.V. Clase I CV inmediata en pacientes con respuesta ventricular rpida (P.R antergrado de corta duracin. (nivel de evidencia B) Procainamida o Ibutilide IV en pacientes sin inestabilidad hemodinmica. Se puede hacer amiodarona IV No hacer agentes que bloquean el ndulo AV: Digoxina o anticlcicos. Inducen conduccin por la va accesoria, frecuencia ventricular muy rpida y FV.