CD ALONSO CALDERON QUISPE

Toda intervencin quirrgica consta de tres tiempos operatorios bsicos: a)Diresis o incisin de los tejidos, b)Intervencin quirrgica propiamente dicha y

c)Sntesis, sinresis o sutura de los tejidos.

No obstante, en su aplicacin en Ciruga Bucal distinguiremos los siguientes tiempos:

1. Incisin o Diresis/ Despegamiento mucoso o mucoperistico para preparar un colgajo. 2. Osteotoma u Ostectoma. 3. Gesto o maniobra quirrgica especializada o tcnica operatoria propiamente dicha. 4. Restauracin, limpieza y tratamiento de la zona operatoria. 5. Sutura/Extraccin de los puntos de sutura.

Estos tiempos operatorios y los principios bsicos de la tcnica quirrgica no pueden modificarse y deben seguirse estrictamente. No obstante, el cirujano poseer la habilidad y el conocimiento necesarios para modificar de forma adecuada cualquiera de estos procedimientos ante una eventualidad que as lo exija. No hay que improvisar pero es bueno tener el ingenio necesario para que ante un accidente imprevisto podamos responder con certeza y rapidez.

INCISIN DE LOS TEJIDOS

En toda intervencin quirrgica se inicia la secuencia operatoria con la incisin de los tejidos de recubrimiento (piel, mucosa, fibromucosa, etc., con el fin de conseguir un abordaje correcto para el tratamiento del proceso nosolgico en cuestin. En la cavidad bucal puede realizarse la extirpacin de tejidos blandos o ser preciso el diseo de un colgajo para abordar los huesos maxilares, lugar donde se ubican distintos tipos de procesos patolgicos que iremos estudiando detalladamente

As pues, en la cavidad bucal la incisin es la maniobra de abrir por medios mecnicos (bistur, tijeras) o trmicos (electrobistur, lser), los tejidos ms superficiales para tener acceso a los planos ms profundos con el fin de poder ejecutar la intervencin quirrgica indicada.

En Ciruga Bucal, habitualmente utilizamos el bistur con mango del n 3 y hoja del n 15, aunque por preferencias personales pueden emplearse otras como, por ejemplo, la hoja del n 12 que se adapta perfectamente para seguir los cuellos dentarios en las incisiones que discurren por el surco gingival y la hoja del n 11 que es la ms til para incidir abscesos Cuando queramos preparar una incisin que abarque la mucosa y el periostio, el corte debe realizarse hasta el hueso en un solo movimiento y sin interrupciones.

La tijera slo se usa para hacer incisiones muy concretas como es la reseccin de fragmentos de enca tras las extracciones dentarias.

La incisin mediante medios trmicos (electrobistur o lser) tiene la ventaja de ser exange, lo que facilita la visin del campo operatorio.

Estas incisiones habitualmente no se suturan y en caso de que lo precisen, deben avivarse los mrgenes carbonizados. Son incisiones menos precisas en las que no slo destruimos el tejido que cortamos, sino que tambin hay afectacin trmica de los mrgenes y tejidos colaterales

El electrobistur es el que mayor dao produce, seguido de los lseres de CO2 y de Erbium:YAG. Debido a ello, estas heridas siguen un proceso de cicatrizacin ms retardado que las realizadas con bistur fro o tijeras. Por ltimo, debemos tener en cuenta que con el electrobistur o con el lser de CO2 debemos evitar el contacto con tejido seo, cuando incidamos sobre el periostio.

Los tipos de incisiones que se efectuarn en la cavidad bucal vendrn condicionados por las caractersticas anatmicas, y por las peculiaridades de cada tipo de patologa y su consiguiente va de abordaje adecuada.

La realizacin de un colgajo en la cavidad bucal exige el respeto de una serie de normas: - Conocer perfectamente la anatoma de la regin, para evitar as iatrogenia por su desconocimiento. - Respetar los vasos sanguneos de la zona, y as no comprometer la correcta irrigacin del colgajo. - De esta forma, no se provoca la necrosis del mismo.

La incisin debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin lneas secundarias. As se evita la aparicin de desgarros o esfacelos que enturbiaran la correcta cicatrizacin de la herida Para ello, el bistur debe manejarse con firmeza de acuerdo con el plan quirrgico que tengamos decidido.

Correct a

Incisin correcta si es perpendicular a la superficie

Incisin firme y de un solo trazo

Asimismo, el tejido blando debe estar en tensin para poder de esta forma hacer una lnea de corte limpia, rectilnea y lo ms atraumtica posible sin contusiones o cortes secundarios en los labios de la herida operatoria La accin de tensar los tejidos blandos es imprescindible en zonas como las mucosas labial, lingual, yugal y alveolar libre, pero no es necesaria en las incisiones en enca queratinizada o en la fibromucosa palatina.

Colocacin de los dedos para poner en tensin los tejidos blandos antes de hacer la incisin.

El colgajo debe estar diseado de tal manera que las incisiones, al suturarse, reposen siempre sobre hueso sano, es decir, que la lnea de sutura est alejada de la zona sea perilesional. Si los puntos de sutura descansan sobre tejido seo sano, el proceso de cicatrizacin se desarrollar normalmente. Si no es as, se producirn trastornos de la cicatrizacin como la dehiscencia de la herida, etc. El colgajo debe pues cubrir en toda la

(A)Incisin bien colocada que al suturarla reposar sobre hueso sano. (B)Incisin incorrecta

La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el fondo vestibular, debe ser siempre mayor que su vrtice, lo que evita que existan cicatrices en su base. En el fondo del vestbulo bucal, hay vasos sanguneos importantes que deben ser preservados para mantener una base suficientemente ancha que provea una irrigacin adecuada y evite los trastornos nutritivos y la

(A) Diseo adecuado de un colgajo trapezoidal. X:anchura de la base, Y:incisiones verticales.

El espesor del colgajo podr ser de grosor completo si es mucoperistico, o de grosor parcial si no incluye el periostio. En este ltimo caso debe respetarse un espesor mnimo de 5 a 6 mm como condicin para conservar la viabilidad del colgajo.

El despegamiento y la traccin del colgajo ser suave pero firme, evitndose as la necrosis del mismo. Debemos huir de producir cualquier tipo de tensin en los tejidos. - El diseo del colgajo debe permitir una correcta visualizacin de la lesin a tratar, para ofrecer un campo operatorio amplio y que no ofrezca obstculos a las manipulaciones quirrgicas. Normalmente suele pecarse por defecto en la exposicin del campo operatorio lo que dificulta en gran manera la teraputica quirrgica.

Colgajo triangular que permitir una correcta visualizacin de la lesin a tratar.

La incisin debe prever la contingencia de un trazado insuficiente y la posibilidad de ser ampliada sin causar un trauma exagerado. Por este motivo recomendamos que las incisiones tengan la longitud adecuada a la intervencin a realizar, ya que posteriores extensiones o "segundos cortes" generalmente dejan desigual el margen del colgajo y retrasan la cicatrizacin. - El bistur debe cogerse o tomarse con firmeza y manejarse con suavidad, sin temblores en las manos. En el caso de un cirujano diestro, la mano izquierda o los dedos libres de la mano derecha pueden apoyarse en la cara o en zonas cercanas con el fin

En las incisiones intrabucales deben efectuarse movimientos ms breves y delicados, por lo que se recomienda asir el bistur en forma de "lapicero" o pinza digital de escritura. As quedan libres el dedo anular y el meique para apoyarlos sobre una zona cercana consistente

(A) Pinza digital de escritura o de lapicero.

(B) Como cuchillo de mesa

(C) Uso incorrecto del bistur

Las incisiones en la piel requieren ms presin, suelen ser ms largas y exigen mayor precisin; ste es el motivo por el que se sujeta el bistur entre los dedos a la manera de "cuchillo de mesa"

Las incisiones cutneas deben realizarse : En los pliegues naturales y arrugas cutneas (lneas de Langer) o en una zona inmediatamente paralela a ellas. En la lnea de insercin del pelo. A lo largo de las uniones cutneomucosas. En las regiones sombreadas (repliegue nasolabial, zona

Incisin submandibular en una zona de sombra

La circulacin de un colgajo est influenciada por diversos factores: Tensin mecnica. Si es excesiva, dificulta tanto el flujo arterial como el venoso, pero especialmente este ltimo. Torsin del colgajo. Provoca congestin vascular en su interior. Edema local. Potencia los efectos negativos de la tensin y torsin del colgajo. Inflamacin local. Esta sobrecarga de las necesidades metablicas del colgajo pueden hacer insuficiente el aporte sanguneo.

Las incisiones pueden ser muy variadas, pero en Ciruga Bucal casi siempre buscamos conseguir un colgajo de grosor completo, es decir en el que el periostio se levante junto con la enca o mucosa bucal, y que cumpla los requisitos de: - Buena visibilidad. - Mnima injuria. - Aprovechamiento mximo de las capacidades de curacin del paciente.

(A) Lineal o rectilnea. (B) Arciforme o en semicrculo

(C) Triangular o angular. (D) Trapezoidal o poligonal

Las flechas marcan la direccin de los vasos sanguneos que irrigan el colgajo. El campo operatorio que se obtiene con cada incisin se sealiza con una X.

Cresta de la papila Base de la papila Enca adherida Unin mucogingival Mucosa libre alveolar Cresta sea interproximal Cresta gingival

Unin Mucogingival Hueso

Enca proximal

Trazado

de incisiones con un mango de bistur montado con diferentes hojas (nmeros 11, 12 y 15).

2.- DESPEGAMIENTO MUCOSO 0 MUCOPERISTICO PARA PREPARAR UN COLGAJO Las incisiones limitan un fragmento de enca adherida, mucosa libre alveolar, fibromucosa o periostio que se denomina colgajo. En la cavidad bucal, es la porcin de mucoperiostio limitada por dos o ms incisiones o la superficie de una incisin arqueada. Es preciso que, al reponerse en su sitio, el colgajo conserve su vitalidad y readquiera sus funciones. El despegamiento mucoperistico o mucoso debe ejecutarse de forma cuidadosa y atraumtica, manipulando los tejidos blandos con suavidad para no producir necrosis tisular, lo que inducira alteraciones de la cicatrizacin.

Cuando la incisin es mucoperistica, se preparar un colgajo de grosor completo mediante el despegamiento con periosttomo (Freer, Mead, etc.) o legra. Este instrumento se apoya contra el hueso y levanta el periostio de su insercin sea. En ocasiones deben legrarse las inserciones musculares que existan en la zona y despegarlas del hueso, para as liberar adecuadamente el colgajo. La diseccin debe ser atraumtica y se inicia en el margen gingival, desprendiendo en primer lugar la enca adherida (figuras 4.17 y 4.18).

El arrancamiento de frenillos o inserciones musculares no representa ningn problema esttico, ni funcional; por ello siempre que se encuentren estos msculos o tejidos fibrosos, deben elevarse formando parte del colgajo. La facilidad para levantar un colgajo vara de manera considerable; por ejemplo, el mucoperiostio de la zona anterior del paladar es difcil de elevar debido a que el tejido es denso y grueso, as como a la rugosidad del hueso palatino. En contraste, el tejido blando que cubre la lnea media del paladar o la zona lingual de la mandbula se desprendren rpida y fcilmente.

El periosttomo debe usarse de la siguiente forma: - Aplicar el extremo romo ms amplio del instrumento, insinundolo entre los labios de la incisin entre el mucoperiostio y el hueso, em pezando en la enca adherida y en el ngulo que forman las incisiones horizontal y vertical. - La concavidad del periosttomo debe estar orientada hacia el hueso para evitar el desgarro o la perforacin del colgajo. - La parte convexa se coloca contra el colgajo.

Submucosa

Mucosa

Hueso

Vasos

Colgajo

Deben ejecutarse tres movimientos: empujar, levantar y retirar. Normalmente hacemos tambin movimientos de lateralidad muy cuidadosos. - El periosttomo o legra se coge como si fuese un lpiz, y en nuestros movimientos lo giramos sobre su eje mayor. Los intrumentos plsticos de Odontologa conservadora pueden ser tiles para elevar y despegar las papilas interdentarias.

El desprendimiento del colgajo debe hacerse en toda la extensin necesaria y sin desgarros o perforaciones accidentales que perjudicaran su aporte sanguneo y favoreceran la aparicin de complicaciones postoperatorias (dolor, infeccin, etc.). Los planos musculares de poco volumen y extensin de la cavidad bucal (zona mentoniana, zona incisivo-canina superior, etc.) debern desinsertarse mediante la legra o periosttomo dejando al descubierto la superficie sea. Si la incisin no es suficientemente profunda, el colgajo no podr ser elevado y el hueso estar cubierto por restos de periostio, el cual deber ser seccionado con el bistur antes de realizar otros intentos para levantar el colgajo. Si se han separado la capa mucosa y el periostio de forma incorrecta, se retrasar el proceso de cicatrizacin.

Despegamiento del colgajo mucoperistico.

(A)Aplicacin del periosttomo en el ngulo formado por la descarga vertical y la incisin sulcular. (B) Levantamos y retiramos el colgajo mucoperistico

(A) Incisin en la cresta alveolar en un paciente desdentado; preparacin de un colgajo vestibular y lingual para colocar implantes osteointegrados. (B) Incisin sulcular por vestibular y palatino para obtener un colgajo gingival vestibular y un colgajo envolvente palatino.

Preparacin de un colgajo envolvente palatino. (A) Para fenestrar un canino superior incluido. (B) Para extraer un mesiodens incluido.

separadores de Langenbeck

SEPARADOR DE FARABEUF

Colocacin de los separadores de Farabeuf o de Langenbeck para separar los colgajos y permitir la buena visibilidad del campo operatorio. (A) Exodoncia del 4.8. (B) Ciruga periapical de los incisivos inferiores.

Separador de Minnesota apoyado sobre el hueso, protegiendo el colgajo y facilitando la visibilidad del campo operatorio. (A) Fenestracin del 2.1. (B) Exodoncia del 2.8.

OSTEOTOMA U OSTEOTOMA Cuando se levanta un colgajo mucoperistico se expone el hueso maxilar, y en la mayor parte de las tcnicas de Ciruga Bucal debe efectuarse el corte o la exresis sea, con el fin de eliminar o retirar el hueso que cubre el objeto de la intervencin quirrgica. As pues podemos realizar: - Osteotoma: Corte o seccin del hueso. - Ostectoma: Eliminacin o exresis del hueso.

Estas acciones pueden hacerse mediante el uso de cuatro tipos de materiales o instrumentos.

1.MATERIAL ROTATORIO. 2.ESCOPLO. 3.PINZA GUBIA. 4.LIMA PARA HUESO.

MATERIAL ROTATORIO
El empleo del material rotatorio (pieza de mano o contrangulo con fresas de distintos tipos) es el que preferimos para efectuar las osteotomas y ostectomas, aunque en casos especiales abren el camino a otros instrumentos (pinza gubia, escoplo, etc.). La pieza de mano y la fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8 son el instrumento ideal para efectuar este tipo de gestos quirrgicos Algunos autores prefieren las fresas ms gruesas y en espiral

Ostectoma con material rotatorio (micromotor, pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8).

En casos especiales (osteotomas maxilares), pueden utilizarse otros sistemas como las sierras oscilantes,etc. Cuando deba fresarse el hueso maxilar, debemos levantar adecuadamente el periostio, para no lesionarlo con la fresa giratoria. La realizacin de osteotomas u ostectomas por lingual debe ser muy cuidadosa, ya que el porcentaje de complicaciones y secuelas en esta zona es ms elevado. El fresado seo debe practicarse a pocas revoluciones, intermitentemente y con una fresa que corte adecuadamente.

El ayudante realiza la irrigacin del campo, dirigiendo un chorro de suero fisiolgico o agua destilada estril sobre la zona donde fresamos el hueso. Simultneamente, con la cnula de aspiracin evacuaremos los lquidos, sangre y detritus presentes que impiden una correcta visin del campo quirrgico
Para facilitar la accin de corte o de exresis sea la pieza de mano debe desplazarse en la misma direccin del giro de la fresa, que normalmente sigue el mismo sentido de las agujas del reloj. De esta forma la accin de la fresa es ms eficaz

Un chorro constante debe baar la fresa mientras corta, evitando as su sobrecalentamiento y que se atasque, lo que hace indispensable un buen aspirador quirrgico durante todo el procedimiento

El ayudante colocar el extremo de la cnula del aspirador en la zona ms baja del campo operatorio procurando no tapar la visin del cirujano ni tocar la fresa que gira.
No debe usarse el aspirador como separador o para extraer fragmentos slidos (hueso, enca, dientes, etc.) de la herida.

La irrigacin consigue evitar el atascamiento o embotamiento de la fresa lo que disminuira su poder de corte, y refrigera el hueso evitando el recalentamiento seo y la posibilidad de necrosis con la formacin de secuestros. La irrigacin puede ser interna (incorporada en el instrumental rotatorio) o externa (efectuada por el ayudante con una jeringa), recordando que en los fresados seos profundos hay que reducir la temperatura tambin en la superficie .

La irrigacin puede ser interna (incorporada en el instrumental rotatorio) o externa (efectuada por el ayudante con una jeringa), recordando que en los fresados seos profundos hay que reducir la temperatura tambin en la superficie. Cuando cortamos tejido dentario, la irrigacin es aun ms necesaria ya que la produccin de calor es mayor y se tapona o embota la fresa ms rpidamente. La fresa debe girar a un mximo de 40.000 revoluciones por minuto (r.p.m.), ejerciendo poca presin y durante cortos periodos de tiempo. La velocidad recomendada en ciruga sea oscila alrededor de las 20.000 r.p.m. Con velocidades mayores, la irrigacin constante no consigue sus efectos, especialmente la correcta refrigeracin del hueso. Esto aumenta significativamente el porcentaje de complicaciones como, por ejemplo, el ndice de aparicin de alveolitis seca tras una extraccin quirrgica. Con una velocidad de rotacin de 500 a 1.000 r.p.m. nos aseguramos la ausencia de daos trmicos y una curacin sea perfecta.

La pieza de mano proporciona mejor visin y vibra menos que el contrangulo (figura 2.34). Normalmente utilizamos las fresas redondas de carburo de tungsteno del n 8 pero si conviene una menor ostectoma o una lnea de osteotoma pequea empleamos las del n 6. Las fresas redondas de acero de los nmeros 20 al 30 son tiles para remodelar el hueso sin eliminar gran cantidad de tejido seo. Para nosotros, el material rotatorio permite cortar o eliminar el hueso de forma precisa, su uso es cmodo, y en ocasiones podremos completar el trabajo con instrumentos manuales como la pinza gubia o las pinzas sacabocados.

Para Howe la eliminacin sea con fresa es ms lenta y poco higinica.

Por ello se debe garantizar con irrigacin que la fresa se conserve fra. Sin embargo, acepta que es una tcnica precisa, conveniente y til. El excesivo calor durante el fresado conduce a la necrosis sea (45- 47 grados centgrados durante 30 segundos) siendo las causas ms frecuentes: excesiva velocidad, fresa poco cortante, excesiva presin, fresa demasiado grande e insuficiente irrigacin en profundidad o en la superficie.

ESCOPLO El escoplo haba sido de uso frecuente en Ciruga Bucal tanto para la seccin sea (osteotoma) como para la reseccin (ostectoma). Se usan los de bisel simple o doble, y los de media caa. Podemos emplearlos a presin manual o a golpes de martillo

(A) Osteotoma con escoplo y martillo. (B) Aplicacin de la pinza gubia.

El escoplo y el martillo permiten una gran precisin en la reseccin sea o en el trazado de la lnea de osteotoma y tienen la ventaja de no producir calentamiento del hueso, pero presentan el inconveniente de que resultan muy desagradables para el paciente consciente. As pues, la ostectoma con escoplo y martillo, bajo anestesia local, suele ser una experiencia desagradable, agotadora e incmoda para el paciente especialmente si ste es pusilnime o aprensivo. Esto se evita usando la pieza de mano y las fresas. Un escoplo con buen filo es un mtodo rpido y ntido para quitar el hueso joven y elstico. Pero Howe remarca igualmente que su uso est contraindicado en hueso esclertico y en una mandbula delgada y atrfica.

El hueso maxilar superior es ms poroso que la mandbula; en el primero, el crneo funciona como contrafuerte para los golpes del martillo. Todo ello hace que el uso de escoplo y martillo sea ms fcil en el maxilar superior que en la mandbula Los tejidos blandos peribucales imposibilitan en ocasiones el uso de escoplos en zonas concretas de la cavidad bucal. Algunos cirujanos muy entrenados en el uso del cincel, lo recomiendan como el mtodo ms limpio y rpido para eliminar hueso. No obstante, la mayora de autores utiliza material rotatorio como el medio ms eficaz, aunque puede combinarse su uso con los escoplos y las pinzas gubia.

PINZA GUBIA
Con la pinza gubia o cizalla, eliminamos hueso mediante una accin de corte, y se puede utilizar con corte lateral o frontal.
La pinza gubia de corte frontal terminal acta como un sacabocados (accin de mordedura) y se emplea para agrandar defectos seos existentes u ostectomas iniciadas con escoplo o material rotatorio como por ejemplo la eliminacin de lminas delgadas de hueso compacto durante la excavacin de una cavidad sea qustica, o para recortar proyecciones seas agudas.

La pinza gubia fragmentos de alveolectomas, crestas seas, superficie, etc.

de corte lateral es idnea para recortar las corticales seas, por ejemplo en las para resecar hueso de bordes cortantes, espculas de hueso que emergen a la

Se hace una eliminacin controlada de hueso con mnima fractura o lesin del resto de tejido seo. Este instrumental debe tener las hojas de corte limpias y afiladas. Se recomienda un empleo cuidadoso ya que se pueden eliminar importantes cantidades de hueso rpidamente. Tiene que usarse con una accin ntida de corte y no con movimientos de torsin o de enroscado ya que esto provocara la fractura del hueso en vez de su seccin.

La

gubia es el instrumento menos traumtico de los comentados, y por tanto debera utilizarse tanto como fuera posible aunque su campo de aplicacin es muy limitado porque su accin es menos precisa.

La ciruga sea con escoplo o gubia no presenta problemas atribuibles a daos trmicos, pero requiere ms experiencia y slo puede emplearse en casos seleccionados.

LIMA DE HUESO
La lima de hueso se utiliza tambin para el recorte o regularizacin final de un borde seo, ya sea de forma primaria o despus de emplear la pinza gubia. se recomienda siempre su utilizacin despus de usar la gubia. El limado cruzado debe evitarse ya que tiende a fracturar el hueso frgil o que carezca de soporte. Los surcos de la lima deben limpiarse con gasa mojada o con una esponja. As se favorece un corte adecuado y se evita que los fragmentos de hueso se desparramen por la herida operatoria.
Al terminar su empleo, debe irrigarse profusamente el campo quirrgico consiguiendo as un aseo cuidadoso y muy efectivo.

En la mayora de intervenciones de extraccin de dientes incluidos, se presenta el dilema entre hacer grandes ostectomas o efectuar la odontoseccin del diente. Est claro que debemos ser conservadores con el hueso del paciente y en cambio nos inclinaremos por la divisin dentaria, ya que es indiferente extraer el diente entero o en dos, tres o ms fragmentos

Extraccin quirrgica de un tercer molar inferior incluido. (A)Ostectoma mesial, vestibular y distal. (B) Odontoseccin en el cuello dentario.

Odontoseccin de un tercer molar inferior. (A) 4.8 en mesioversin y con las races "en gancho". (B) Odontoseccin siguiendo el eje longitudinal del cordal.

La odontoseccin con escoplo no se puede hacer en un diente luxado de su alvolo, pero si est enclavado en su receptculo seo y se tiene experiencia, es un mtodo rpido y de corte ntido. Tiene el inconveniente de que no proporciona espacio para la manipulacin y que en ocasiones no es posible efectuar las lneas de seccin en la zona indicada por problemas de acceso. A veces es bueno combinar las dos tcnicas, empezando la odontoseccin con la fresa para terminarla con escoplo, aprovechando as las ventajas de ambos mtodos.

DISCOS DE CARBURUM

TCNICA OPERATORIA PROPIAMENTE DICHA

La intervencin quirrgica propiamente dicha consistir en la exresis, plastia, restauracin, evacuacin, etc., que el proceso nosolgico exija y que ser descrita en las correspondientes patologas que son subsidiarias de ser tratadas mediante las tcnicas de Ciruga Bucal.

No obstante, casi siempre va precedida y se sigue de los tiempos operatorios que estamos comentado.

Al levantar el colgajo, se seccionarn ramas vasculares terminales, pero que dado su pequeo tamao no plantearn ningn problema. Cuando se seccionan vasos ms grandes durante la intervencin quirrgica, primero aplicamos presin digital durante 5-10 minutos y, cuando es visible y accesible, colocamos una pinza hemosttica tipo mosquito curva sin dientes y procedemos a la ligadura del vaso con seda o poliglactina (Vicryl Rapid) de 3/0 4/0. El electrobistur puede resultar tambin muy til para conseguir una buena hemostasia

Toda arteria o vena cortada debe ser ligada, ya que la prdida de sangre en estas circunstancias es muy rpida. Las pinzas hemostticas tipo mosquito o de Halsted sirven para tomar o asir solamente el vaso seccionado. No deben incluirse otros tejidos vecinos ya que seran traumatizados y podra inducirse su necrosis. El bistur elctrico detiene la hemorragia ya que la electrocoagulacin quema el extremo de los vasos sangrantes, detenindose la salida de la sangre. En los vasos arteriales que no sean pequeos, existe el peligro de que esta escara coagulada pueda desprenderse fcilmente. Podemos aplicarlo directamente sobre el tejido sangrante o a travs del mosquito con el que tenemos pinzado el vaso.

En las hemorragias capilares se recomienda la presin local o bien el taponamiento mediante gasa. Si se prolonga, al finalizar la intervencin quirrgica se substituir la gasa por material hemosttico reabsorbible (colgeno, gelatina, etc.). Si sucede en una cavidad sea, preferimos utilizar cera de hueso. Las gasas o compresas que se usan en los procedimientos quirrgicos bucales y durante el postoperatorio se recomienda que estn humedecidas con suero fisiolgico o agua destilada estril antes de colocarlas en la boca (mojadas y escurridas). El uso constante de gasas secas traumatiza los tejidos y causa abrasiones de la mucosa ya que arranca el epitelio superficial

Con las gasas secas podemos secar el campo operatorio efectuando presin sobre el punto sangrante lo que facilita la hemostasia espontnea o permite localizar rpidamente el vaso que sangra. Con las gasas hmedas con suero fisiolgico a una temperatura cercana a la corporal, podemos efectuar compresin sobre cualquier zona bucal. Hay que evitar colocar las gasas en zonas que desencadenen nuseas a los pacientes.

Es imprescindible recordar que si existe sangrado del colgajo o de cualquier otra zona operatoria, debe localizarse su origen y controlarlo adecuadamente antes de suturar, siguiendo las normas y tcnicas descritas de control de la hemostasia.

Una hemostasia cuidadosa evitar una tensin excesiva del colgajo y la formacin de hematomas. Estos suelen infectarse lo que induce la necrosis del colgajo.

RESTAURACIN, LIMPIEZA Y TRATAMIENTO DE LA ZONA OPERATORIA

Una vez finalizada la intervencin quirrgica propiamente dicha, aunque se limite a una simple extraccin convencional, deber ejecutarse una serie de acciones con el fin de dejar un campo operatorio limpio y en ptimas condiciones para posteriormente cubrirlo con los tejidos blandos al realizar la sutura.

Los gestos indispensables a efectuar son: - Eliminar todos los restos de tejidos patolgicos (granulomas, quistes, etc.) con cucharillas de legrado

Legrado con cucharillas acodadas. (A) Legrado alveolar despus de la extraccin del 1.2.

- Retirar los cuerpos extraos de la herida quirrgica (fragmentos dentarios, de hueso, etc.) con las curetas rectas o acodadas - Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de acero de los nmeros 20 al 30 o con lima de hueso las crestas rugosas y los bordes seos afilados. Esto permite que el colgajo descanse sobre un lecho no irritante. Las zonas de hueso que han sido traumatizadas por cualquier tipo de material (botadores, frceps, etc.) pueden necrosarse a menos que su superficie se regularice y se limpie correctamente, eliminando las espculas y bordes seos que puedan lesionar la mucosa. - Realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz.

(B) Legrado de la cara distal del 3.7 despus de la extraccin del 3.8.

- Eliminar los fragmentos de tejidos blandos cuya vascularizacin sea comprometida; pueden recortarse con tijeras o bistur. - En ltimo lugar, debe irrigarse el campo quirrgico de forma muy abundante con agua destilada o suero fisiolgico estriles, para arrastrar y expulsar las virutas y espculas de hueso y cuerpos extraos cuya presencia interferira la cicatrizacin normal. - Esta accin debe ser especialmente cuidadosa en el fondo de la herida, formado por el hueso maxilar y el colgajo mucoperistico. En casos concretos que iremos mencionando, el tratamiento de la cavidad sea exigir el uso de medicamentos (teraputica de la alveolitis seca), la colocacin de gasas con medicamentos (taponamiento con gasa impregnada en blsamo de Per), el uso de drenajes de goma o de gasa, la colocacin de prtesis especiales en la zona operatoria, etc.

(A) Regularizacin sea con lima de hueso. (B) Irrigacin profusa del campo operatorio.

Pero en principio, las cavidades seas resultantes no deben rellenarse con medicamentos, taponamientos u otros materiales biolgicos, aunque en ocasiones podr indicarse el relleno con gasas hemostticas reabsorbibles (colgeno, etc.) si existe sangrado, con materiales fosfoclcicos (hidroxiapatita, HTR, etc.) o hueso de banco o autlogo para potenciar la regeneracin sea, etc. Una vez finalizada la limpieza del campo operatorio debe realizarse el cierre de la herida quirrgica por primera intencin mediante sutura, evitando que se cierre mediante la formacin de tejido de granulacin (segunda intencin).

(A) Regularizacin sea tras la extraccin de un resto radicular (1.5). (B) Hemostasia cuidadosa de la zona quirrgica (ciruga periapical del 2.4 y 2.6).

Exresis de tejidos blandos despus de la extraccin del 3.8. Tejido de granulacin situado en la cara distal del 3.7 y reseccin con bistur del margen no cruento del lado lingual de la herida quirrgica.

SUTURA
La sutura consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn separados debido a un traumatismo o una accin quirrgica. Se realiza como ltimo paso de cualquier tcnica operatoria. En Ciruga Bucal debe efectuarse la sutura ante cualquier herida operatoria, incluso tras una exodoncia convencional. Por tanto debe olvidarse la opinin de que la sutura est reservada a grandes intervenciones quirrgicas

Sutura despus de la exodoncia. (A) Extraccin del 1.2. (B) Extraccin de los restos radiculares de los incisivos superiores

Los bordes cruentos de la herida operatoria, fruto de la incisin, deben adaptarse uno al otro consiguiendo un afrontamiento perfecto, sin tensin, con una adaptacin ptima de los diferentes planos y preservando siempre la correcta irrigacin de los labios de la herida. La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curacin o cicatrizacin por primera intencin, adems de favorecer una buena hemostasia. Asimismo esto repercute en la exigencia de un menor cuidado postoperatorio por parte del paciente y del odontlogo.

Los objetivos de la sutura son: - Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en alguna otra posicin deseada. - Conseguir una coaptacin de los bordes de la herida absolutamente precisa y atraumtica, volviendo a unir los tejidos que fueron separados previamente en la incisin y durante el resto del acto operatorio. - Eliminar espacios muertos, donde podran acumularse lquidos o sangre y servir como medio de cultivo para los microorganismos. - Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el cogulo en la zona cicatricial y los bordes gingivales

Las suturas en la cavidad bucal juegan un papel hemosttico y cicatricial evidente, y queda en un segundo plano la valoracin esttica. En otras regiones, y especialmente en la cara, el factor esttico adquiere un valor predominante que condicionar la tcnica de sutura. La historia clnica del paciente debe incluir datos sobre la posible tendencia a formar cicatrices de tipo queloide. El cirujano deber valorar este posible riesgo. La raza negra parece estar ms predispuesta a ello. Con la sutura reponemos el colgajo a la situacin inicial, colocando los puntos siempre de la parte mvil (colgajo) a la parte fija (zona no intervenida). Los primeros puntos son los de los ngulos de la incisin y los ltimos, la sutura de las descargas verticales

El cirujano debe estar en una posicin confortable y relajada, con los codos apoyados contra el cuerpo o sostenidos de tal manera que el movimiento quede limitado solamente a la mueca y los dedos. La estabilidad de esta postura permite movimientos ms suaves y precisos. La sutura debe ser un proceso extremadamente preciso si se quiere obtener un buen resultado, especialmente en heridas o incisiones cutneas faciales, y exige el uso de materiales de sutura, agujas e instrumental quirrgico adecuados. Los puntos de sutura deben coger ms tejido de la zona profunda, para conseguir as la ligera eversin de los bordes de la herida. Si no actuamos as, puede producirse la inversin de los bordes, lo que inducir problemas de cicatrizacin

El material de sutura (seda, nailon, cido poligliclico, etc.) y el tipo de agujas que empleamos SON DIVERSOS, variando segn el caso y las preferencias del profesional. No obstante, en cada tcnica operatoria indicaremos las variaciones que puedan existir respecto al criterio general de utilizar sutura atraumtica con aguja redonda C16 de seda trenzada (no reabsorbible) o cido poligliclico (reabsorbible)de 3/0. El cido poligliclico ser preferible cuando se prevea poca colaboracin del paciente o un grado elevado de dificultad para retirar los puntos. En determinadas ocasiones pueden usarse otros materiales como la fibra de polister trenzado, el polietileno, el lino o el nailon monofilamento, y otros grosores que suelen oscilar entre el 2/0 y el 7/0. Cuanto ms fina sea la sutura, mejores sern los resultados estticos.

Secuencia correcta en la colocacin de puntos de sutura en diferentes tipos de incisiones de uso habitual en Ciruga Bucal.

Piel

Tejido celular

TRABAJO MONOGRAFICO
1. Incisin o Diresis/ Despegamiento mucoso o mucoperistico para preparar un colgajo. 2. Osteotoma u Ostectoma. 3. Gesto o maniobra quirrgica especializada o tcnica operatoria propiamente dicha/ Restauracin, limpieza y tratamiento de la zona operatoria. 4. Sutura/Extraccin de los puntos de sutura.

REQUISITOS
PRESENTACION MONOGRAFICA. PRESENTACION EN POWERT POINT. TRIPTICO