CIN Y SI L

DI AGNOST ICO
Y
TRA TAMIENTO
  NOMENCLATURAS

CIN: Neoplasia intraepitelial cervical.

CIN I: Displasia leve.
CIN II: Displasia moderada.
CIN III: Displasia severa o CARCINOMA “IN SITU”.
SIL: Lesiones intraepiteliales escamosas.
HPV: Virus responsable de muchos casos de CANCER ESCAMOSO o
CANCER ADENOESCAMOSO.

 IMPORTANCIA Y PRONOSTICO DE LOS CIN

CIN I: Lesiones intraepiteliales de bajo grado (HPV). SIL de bajo grado.

Comportamiento impredecible. Bethesda 1988.
CIN II y CIN III: Lesiones intraepiteliales de ALTO GRADO. SIL DE ALTO
GRADO. Precursores del cáncer invasor. Bethesda 1988.
 ROL DEL PAPILOMA VIRUS (HPV) EN EL TRACTO GENITAL INFERIOR

HPV: ES UN VIRUS EPITELIOTROPO Y MULTRICÉNTRICO.

TIPO DE LESIONES: verrugosas, endofíticas, exofíticas y papilomatosas.

Vías de transmisión sexual

Relaciones Sexuales Lesiones Dérmicas Otras vías de transmisión

Heterosexuales Infecciones Subclínicas Guantes, Pinzas, Ropa

Condilomas Acuminados interior, etc.
Homosexuales
Condilomas Planos
Microtraumas
  PATOGENIA

EL HPV SE INSTALA EN EL NÚCLEO CELULAR.

INCUBACIÓN: 6 SEMANAS A 9 MESES.

1) INFECCIÓN CLÍNICA: CONDILOMAS

ACUMINADOS.
PRESENTACIÓN
2) INFECCIÓN SUBCLÍNICA: CONDILOMA VIRAL
DE LA PLANO.
INFECCIÓN DIAGNOSTICO: CITOLÓGICO Y COLPOSCÓPICO

3) INFECCIÓN LATENTE: HIBRIDIZACIÓN

VIRAL DEL ADN EN TEJIDOS AFECTADOS.

COILOCITO: células patognomónicas de infección subclínica por HPV.

Infección subclínica: asintomática.

 EL DESARROLLO NEOPLÁSICO DEPENDE DE:
1) Subtipo viral.
2) Interacciones de ADN viral con el de las células.
3) Sitio donde el ADN viral se integre a la estructura cromosómica.
4) Predisposición genética.
5) Mecanismos inmunológicos del huésped.
6) Efectos sinérgicos virales con otros factores: tabaco – infecciones –
radiación – nutrición – citoquinas – etc.

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES PREDISPONENTES:
1) Inicio precoz de relaciones sexuales.
2) Parejas múltiples.
3) Alta paridad.
4) Bajo nivel socio-económico.
5) Cigarrillo.
6) Inmunodepresión.
7) ETS, etc.
  DIAGNOSTICO
CITOLOGÍA EXFOLIATIVA
Técnica de PAP – Espátula – Cepillo Intracervical (Cito Brush).
Clasificación de Papanicolaou I - II – III – IV – V.(Orientativa)
Clasificación Bethseda 1988

Multiplicación metaplásica
limitada

Diferenciación epidermoide

Maduración normal

METAPLASIA FISIOLÓGICA

ZONA DE TRANSFORMACIÓN NORMAL

 Célula cilíndrica muco-secretante de
endocervix

( subcilíndrica) con capacidad

metaplásica
  Citología del SIL

Núcleos agrandados – variaciones de la forma – hipercromacia –

distribción anormal de la cromatina – membrana nuclear irregular –
mitosis.

Citoplasma: pérdida de la relación núcleo – citoplasma, discariosis.

SIL de bajo grado

Células fusiformes – Citoplasma eosinófilo - Hiperqueratosis.

Modificación por: Coilocitosis – Multinucleación – Disqueratosis –
Núcleo grande con halo perinuclear – COILOCITO.

SIL de alto grado

Núcleos muy grandes; relación núcleo-citoplasma, a favor del

núcleo; engrosamiento de la membrana nuclear; cromatina granular;
toma todas las capas del epitelio.
  COLPOSCOPIA

Lesiones intraepiteliales de BAJO GRADO

Leucoplasia, base y mosaico marginal, tenues, planos, de

bordes netos, superficie regular.

La BASE con puntos vasculares finos y el MOSAICO con

campos poligonales simétricos y calles vasculares finas.

Zona yodo negativa muda, de bordes netos.

 Imágenes colposcópicas compatibles con
lesiones intraepiteliales de alto grado

LEUCOPLASIA, BASE Y MOSAICO con relieve marcado,

extensos, superficie irregular, bordes difusos, asimétricos,
periorificiales o con penetración en conducto endocervical.

La BASE con puntos vasculares gruesos y asimétricos y

aumento de la distancia intercapilar.

El MOSAICO con campos asimétricos, redondeados

con calles vasculares gruesas e irregulares
 Prueba de Schiller

IMAGENES COLPOSCOPICAS: normales y anormales

Base

IMÁGENES SOSPECHOSAS Mosaico

Mancha Roja no Característica

Hipertrofia Vascular Adaptativa

Base Mosaico
Leucoplasia Zona de transformación
Zona de transformación atípica Ca “in situ”
Lesiones exofíticas, extensas, de aspecto lardáceo,
necrosis y alteraciones vasculares de fácil
sangrado.

Lesiones endofíticas, crateriformes de fondo

saneoso, sangrantes y secreción de aspecto de
carne lavada.

Lesiones con aspecto de ectopia, con papilas

irregulares, polimorfas, asimétricas, con anomalías
vasculares, duras y friables, que se desprenden al
examen con el ácido acético.
Cáncer vegetante
Cáncer vegetante avanzado
CANCER CERVICAL - EVOLUCION
METAPLASIA FISIOLÓGICA

DISPLASIA LEVE – CIN I

DISPLASIA MODERADA – CIN II

DISPLASIA SEVERA-CA. IN SITU – CIN III

CARCINOMA INVASOR
 HISTOLOGÍA DE LOS CIN

CIN I: Anormalidades nucleares mínimas en estractos profundos del

epitelio – Mitosis escasas – Condiloma plano – HPV: produce
hiperplasia del estracto basal – Coilocitos, multinucleación –
Disqueratosis – Paraqueratosis – Atipia nuclear.

CIN II: La maduración toma la mitad superior del epitelio con atipias
nucleares en superficie – Mitosis desde la base hasta la mitad de
epitello.

CIN III: Anormalidades nucleares en todo el espesor del epitelio – Mitosis

frecuentes.
 EPITELIO SUPERFICIAL DE ECTO Y
ENDOCERVIX
 BIOPSIA

a) Biopsia simple.

b) Biopsia anular.

c) Biopsia endocervical.

d) Biopsia ampliada.
 DIAGNOSTICO DEL CIN

ECTOCERVIX

Raspado superficial con Espátula de AYRE

CANAL ENDOCERVICAL

1)

Cepillad 2) Raspado

o 3) Microcolpohisterocscopia
 CLASIFICACIÓN DE LOS CIN Y SIL

SIL: Lesiones intraepiteliales

escamosas.

SIL de bajo grado: CIN I y lesiones por HPV.

SIL de alto grado: CIN II y CIN III o “ca in situ”.

MADURACION ALTERADA EN CIN Y
SIL

Multiplicación metaplásica
limitada

Diferenciación epidermoide

Maduración perturbada

Displasia leve - CIN I - SIL de bajo grado

ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANÓMALA

 Multiplicación metaplásica
limitada

Diferenciación epidermoide tardía

Maduración perturbada

Displasia moderada - CIN II - SIL de alto grado

ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANÓMALA

 Multiplicación metaplásica
HIPERPLÁSICA

AUSENCIA DE DIFERENCIACIÓN

AUSENCIA DE MADURACIÓN

Displasia severa - CIN III - SIL de alto grado

ZONA DE TRANSFORMACIÓN ATÍPICA

 TIPIFICACIÓN DEL ADN VIRAL O HIBRIDACIÓN VIRAL

VALORA EL TIPO DE HPV EN LESIONES DEL CERVIX.

Evalúa secuencias de ADN y ARN virales.

1) Southern Blot: el ADN celular se extrae del material de biopsia –

HPV ONCOGÉNICOS: SUB TIPOS 16, 18, 45, 56.
2) Técnica Dot Blot: se agrega ADN problema al filtro (escasa especificidad).
3) Hibridación “in situ”: extendido o cortes congelados en parafina.
4) PCR o Polymerasa Chain Reaction: amplificación de secuencias de ADN
del HPV.

ESTUDIO CROMOSÓMICO

PLOÍDIA CELULAR: lo más grave es la aneuploidia (cáncer

epidermoide). Es el primer cambio celular en la neoplacia.
 ESTUDIO DE LA PAREJA MASCULINA

PENESCOPIA

Lesiones frecuentes:

1) Condiloma Acuminado.

2) Condiloma Plano.

3) Papulosis Boweroide.
 TRATAMIENTO SEGÚN LESIÓN

I. SIL DE BAJO GRADO – CIN I – CONDILOMAS.

• MÉTODOS QUÍMICOS: a) Ácido Tricloroacético - b) Podofilino 5% - c)

Fluoracilo.
• MÉTODOS FÍSICOS: a) Crioterapia (CO2) - b) Laser de Anidrido Cabónico -
c) Diatermocoagulación.
• MÉTODOS QUIRÚRGICOS: a) Escisión - b) Asa radioquirurgica(LEEP).

II. SIL DE ALTO GRADO – CIN II

• MÉTODOS FÍSICOS: Crioterapia (CO2).

• MÉTODOS QUIRÚRGICOS: a) Asa radio quirúrgica – b) Cono pequeño con
bisturí frio o Laser.

III. SIL DE ALTO GRADO - CIN III O CA “IN

SITU”
MÉTODO QUIRÚRGICO: a) Cono con asa radio quirúrgica (LEEP) – b) Cono con
laser – c)Cono con bisturi frio – d) Histerectomia total simple intrafascial.
 Parámetros a tener en cuenta para el tratamiento
local

1) Lesión totalmente visible.

2) Endocervix
negativo.

3) Neoplasia no invasora.

4) Concordancia Cito –
Histologica.

5) Seguimiento estricto.

6) Elección del método terapéutico adecuad

NEOPLASIAS INTRACERVICALES (CIN) – LESIONES INTRAEPITELIALES
ESCAMOSAS (SIL) Y EMBARAZO

CIN I:
No se trata. Solo se controla cada 6 meses con eventual
PAPANICOLAOU -
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA en casos sospechosos.
CONTROL PUERPERAL a los 3 meses, con los mismos métodos
anteriores.
CIN II y III:
2) Biopsia bajo control COLPOSCÓPICO en casos sospechosos.
3) Citología exfoliativa (PAPANICOLAOU).
4) Excepcionalmente CONIZACIÓN previo CERCLAJE de cuello con el
método de SHIRODKA. Paciente internada 2 o 3 días antes, con
inhibición de contracciones uterinas con Antiespasmódicos comunes
(BUTILI IOSCINA), antes del 5˚ mes de gestacion; o IXOSUPRINA luego
del 5˚ mes de gestación. Anestesia peridural. Reposo en cama por
varios días con medicación útero inhibidora, pre y pos cirugia.
Antibiotico prevencion.
5) Riesgo de Corioamnioitis – Rotura prematura de membranas o Parto
 PREMISA FUNDAMENTAL
EN PACIENTES EMBARAZADAS CON SIL DE ALTO GRADO
NO SE DEBE PERMITIR EL PARTO POR VIA NATURAL .
REALIZAR OPERACIÓN CESÁREA.
ACORDAR CON LA CONDUCTA A SEGUIR CON LA
PACIENTE, SUS FAMILIARES, EL GINECOLOGO Y EL
OBSTETRA.
 Seguimiento de las pacientes tratadas

1˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada 4 meses.

2˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada 6 meses.
3˚ Año: CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA cada año.