OBJETIVO PRINCIPAL

IDENTIFICAR

ALERTA GENERAL

PREVENIR INTERVENIR

SIMILITUD FONETICA ERRORES SIMILITUD ORTOGRAFICA SIMILITUD EMPAQUE

FDA-REINO UNIDO-ESPAA SURAMERICA : ARGENTINA Y CHILE

RECOMENDACIONES A LOS LABORATORIOS FABRICANTES ENVASES EMPAQUES ROTULOS

DISEO DEL ENVASE USO MAYUSCULAS Y MINUSCULAS MANEJO DEL COLOR

ASPECTO VISUAL

SIMILITUD ORTOGRAFICA

PRESCRIPTOR

DISPENSADOR

ADMINISTRADOR (ENFERMERIA)

LIMITACIONES USUARIOS Y FUNCIONARIOS USUARIOS-VISUALES Y COGNITIVAS FUNCIONARIOS PATOLOGIAS, PROBLEMAS PERSONALES-PANORAMA DE RIESGOS DEL SERVICIO PANORAMA DE RIESGOS DEL SERVICIO FARMACEUTICO COMPLEJIDAD PROC ESOS LIMITACIONES EN EL ALMACENAMIENTO CONTAMINACION POR RUIDO INTERFERENCIAS: TELEFONOS, INGRESO Y SALIDA DE GENTE DEL SERVICIO

ERRORES TIPO LASA

del idioma ingls: look-alike, soundalike medication (Medicamentos de aspecto similar y que suenan igual) Los principales problemas que causan estos errores son: Que el medicamento recibido no sea el indicado Que la forma farmacutica sea incorrecta Que la formulacin no se ajuste exactamente a la prescripcin Que la potencia o dosis presentacin sean distintas a la indicada

Distribucin del error segn la Etapa de Ocurrencia (Espaa)

Etapa del proceso de medicacin donde ocurre el error

Error en el uso por parte del paciente?

En su mayora los pacientes involucrados son : ambulatorios, pertenecientes al grupo de adulto mayor, polimedicados y con patologas crnicas (Ttos. prolongados)
Impacto del error sobre el paciente

19% 8%

8%

Prescripcion Dispensacion 65% Transcripcion Administracion

Circunstancia o evento capaz de causar error Error ocurrido pero la medicacin no lleg al paciente Error ocurrido que lleg al paciente, pero no produjo dao Error ocurrido que lleg al paciente, necesidad de monitoreo Error ocurrido que lleg al paciente, necesidad de intervencin Error ocurrido que lleg al paciente, produjo evento cercano a muerte

En este grupo etareo (Adulto mayor) cobra vital importancia las diferencias visuales entre envases de medicamentos como herramienta de ayuda para su identificacin en especial en personas con dificultades visuales y/o trastornos cognitivos

8% 8% 15%

12%

12%

45%

DEBE ENTONCES INFERIRSE:

QUE EN EL USO RACIONAL Y SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS EN CUALQUIER INSTITUCION DE SALUD DEBERIA TENERSE EN CUENTA LAS POSIBLES LIMITACIONES DE TODOS LOS USUARIOS Y PACIENTES. PARA FACILITAR LA DISPENSACION Y ADMINISTRACION SEGURAS El ENVASE DEBERIA AJUSTARSE A LAS NECESIDADES DE FARMACEUTICOS Y PERSONAL DE ENFERMERIA PUESTO QUE SON LOS RESPONSABLES DE: CLASIFICARLOS ALMACENARLOS DISTRIBUIRLOS ADMINISTRARLOS (ENFERMERIA)

Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (OMS)

POLITICAS DE EMPRESA Dada la complejidad del sistema de utilizacin de los medicamentos todos los actores implicados : Gerencia, Subgerencia, financiera ,contrataciones, Regentes y/o Qumicos, Mdicos y Enfermeras DEBEN SENSIBILIZARSE DEL PAPEL QUE TIENEN LOS NOMBRES , LA PRESENTACION Y EL EMPAQUE DE LOS MEDICAMENTOS en la seguridad del paciente y establecer prcticas seguras para evitar los errores por esta causa

RECOMENDACIONES:
instaurar como poltica de empresa:
En los contratos con proveedores para la compra de medicamentos evaluar el riesgo de confusin con los nombres, presentacin y/o empaque y EVITAR SIEMPRE QUE COEXISTAN aquellos medicamentos cuyos nombres, presentacin y/o empaques pueden ocasionar confusin

Todas las instituciones deberan elaborar una lista de los medicamentos de alto riesgo de confusin con nombres, presentacin y/o empaques similares y revisarla al menos anualmente a fin de establecer medidas preventivas y correctivas.
Se propone de manera exclusiva una Red de Notificacin de Errores por similitud fontica, ortogrfica, presentacin y/o empaques.

METOCLOPRAMIDA AMPOLLA DICLOFENACO AMPOLLA

Facilitar la diferenciacin entre medicamentos con nombres similares en todos los puntos del sistema: se propone TALL MAN LETTERING

Destacar en maysculas las letras de los nombres que son distintas por ejem: DOBUTamina, DOPamina, aplicar esta diferenciacin incluso en los sistemas informticos. Incluir seales de alarma o aviso a los sistemas informticos para los medicamentos de mayor riesgo de confusin. Evitar el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo de confusin en lugares prximos. Aplicar siempre los 5 correctos. Buena comunicacin Mdico-paiente, Farmacutico-paciente, Mdicofarmaceutico

Dipirona ampolla Furosemida ampolla

Medicamento errneo Omisin de dosis del medicamento Dosis incorrecta Frecuencia de administracin errnea Forma farmacutica errnea Error de preparacin, manipulacin y/o acondicionamiento

PRESCRIPCIN ELECTRNICA

PREPARAR DESDE EL SF

Amikacina 100 Amikacina 500

SON AMPOLLAS MUY SIMILARES Y SE HAN CONFUNDIDO AL MOMENTO DE LA DISPENSACIN

Agua estril Dextrosa 5%

Enalapril 20mg

Hidroclorotiazida 25mg
Acido flico 1mg

Fluoxetina 20mg

Sulfato ferroso 300mg

Amitriptilina 25mg

Acido acetil saliclico 100mg Amlodipino 5mg

Metformina 850mg

Trazodona 50mg

Captopril 50mg

Cmo los usuarios

podrn identificar qu medicamento es el que se deben tomar si muchos de los que se dispensaron tienen similitud en su presentacin?

Si nuestro deber como funcionarios de la salud es mejorar la calidad de vida del paciente. Cmo podemos dispensar medicamentos donde su presentacin genere un posible evento adverso ?

Amlodipino 5mg

Acido flico 1mg

Loratadina 10mg

Fluoxetina 20mg

Sulfato ferroso 30mg

Verapamilo 120mg

Naproxeno 250mg

Hioscina 10mg

Captopril 50mg

Acido acetil saliclico 100mg Amitriptilina 25mg

Enalapril 5mg

Enalapril 20mg

Carecer de empaque primario Condiciones socio culturales de la La poblacin Vs. Pacientes polimedicados

POLITICA DE EMPRESA, DONDE LOS RIESGOS SE MINIMICEN DESDE LA COMPRA MISMA

Cual es el costo/beneficio?? Vs. Riesgo/beneficio??

Adecuada segregacin Manual al momento de la dispensacin, con el riesgo de la manipulacin que realiza El usuario en su casa

Diseo, diagramacin y contenido elaborados por Susana Guiral y Saray Guiral Estudiantes SENA en Tcnico profesional en Servicios Farmacuticos-Etapa Productiva Bajo la asesora de Gloria Velsquez Regente de Farmacia ESE Metrosalud