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IDENTIFICAR
ALERTA GENERAL
PREVENIR INTERVENIR
ASPECTO VISUAL
SIMILITUD ORTOGRAFICA
PRESCRIPTOR
DISPENSADOR
ADMINISTRADOR (ENFERMERIA)
LIMITACIONES USUARIOS Y FUNCIONARIOS USUARIOS-VISUALES Y COGNITIVAS FUNCIONARIOS PATOLOGIAS, PROBLEMAS PERSONALES-PANORAMA DE RIESGOS DEL SERVICIO PANORAMA DE RIESGOS DEL SERVICIO FARMACEUTICO COMPLEJIDAD PROC ESOS LIMITACIONES EN EL ALMACENAMIENTO CONTAMINACION POR RUIDO INTERFERENCIAS: TELEFONOS, INGRESO Y SALIDA DE GENTE DEL SERVICIO
19% 8%
8%
Circunstancia o evento capaz de causar error Error ocurrido pero la medicacin no lleg al paciente Error ocurrido que lleg al paciente, pero no produjo dao Error ocurrido que lleg al paciente, necesidad de monitoreo Error ocurrido que lleg al paciente, necesidad de intervencin Error ocurrido que lleg al paciente, produjo evento cercano a muerte
En este grupo etareo (Adulto mayor) cobra vital importancia las diferencias visuales entre envases de medicamentos como herramienta de ayuda para su identificacin en especial en personas con dificultades visuales y/o trastornos cognitivos
8% 8% 15%
12%
12%
45%
RECOMENDACIONES:
instaurar como poltica de empresa:
En los contratos con proveedores para la compra de medicamentos evaluar el riesgo de confusin con los nombres, presentacin y/o empaque y EVITAR SIEMPRE QUE COEXISTAN aquellos medicamentos cuyos nombres, presentacin y/o empaques pueden ocasionar confusin
Todas las instituciones deberan elaborar una lista de los medicamentos de alto riesgo de confusin con nombres, presentacin y/o empaques similares y revisarla al menos anualmente a fin de establecer medidas preventivas y correctivas.
Se propone de manera exclusiva una Red de Notificacin de Errores por similitud fontica, ortogrfica, presentacin y/o empaques.
Facilitar la diferenciacin entre medicamentos con nombres similares en todos los puntos del sistema: se propone TALL MAN LETTERING
Destacar en maysculas las letras de los nombres que son distintas por ejem: DOBUTamina, DOPamina, aplicar esta diferenciacin incluso en los sistemas informticos. Incluir seales de alarma o aviso a los sistemas informticos para los medicamentos de mayor riesgo de confusin. Evitar el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo de confusin en lugares prximos. Aplicar siempre los 5 correctos. Buena comunicacin Mdico-paiente, Farmacutico-paciente, Mdicofarmaceutico
Medicamento errneo Omisin de dosis del medicamento Dosis incorrecta Frecuencia de administracin errnea Forma farmacutica errnea Error de preparacin, manipulacin y/o acondicionamiento
PRESCRIPCIN ELECTRNICA
PREPARAR DESDE EL SF
Enalapril 20mg
Hidroclorotiazida 25mg
Acido flico 1mg
Fluoxetina 20mg
Amitriptilina 25mg
Metformina 850mg
Trazodona 50mg
Captopril 50mg
Si nuestro deber como funcionarios de la salud es mejorar la calidad de vida del paciente. Cmo podemos dispensar medicamentos donde su presentacin genere un posible evento adverso ?
Amlodipino 5mg
Loratadina 10mg
Fluoxetina 20mg
Verapamilo 120mg
Naproxeno 250mg
Hioscina 10mg
Captopril 50mg
Enalapril 5mg
Enalapril 20mg
Carecer de empaque primario Condiciones socio culturales de la La poblacin Vs. Pacientes polimedicados
Adecuada segregacin Manual al momento de la dispensacin, con el riesgo de la manipulacin que realiza El usuario en su casa
Diseo, diagramacin y contenido elaborados por Susana Guiral y Saray Guiral Estudiantes SENA en Tcnico profesional en Servicios Farmacuticos-Etapa Productiva Bajo la asesora de Gloria Velsquez Regente de Farmacia ESE Metrosalud