JORGE GUTIERREZ CARDIOLOGO

VALVULOPATAS ARTICAS - EPIDEMIOLOGA

Estenosis artica Insuficiencia artica Edad media 65 aos Aumento edad mayor frecuencia de enfermedades asociadas Incrementa el riesgo quirrgico

VALVULOPATAS ARTICAS - EPIDEMIOLOGA

ESTENOSIS ARTICA - CONCEPTO

Disminucin

del

rea valvular artica 2 grandes grupos segn su etiologa: congnita adquirida, ms frecuente

ESTENOSIS ARTICA - ETIOPATOGENIA

Estenosis aortica congnita 5% Predominio en varones

Valvular (83%) Anillo pequeo o vlvula con apertura reducida

Subvalvular (10%) Membrana o diafragma debajo de la vlvula

Supravalvular (2%) Reduccin del calibre en la aorta ascendente

ESTENOSIS ARTICA

Estenosis aortica degenerativa 82% estenosis

valvular calcificada

Calcificacin de las valvas Comisuras permanecen abiertas!

Asociacin de varios factores clnicos con su desarrollo:

Edad, sexo masculino, tabaquismo HTA, nivel de colesterol unido a LDL, diabetes

ESTENOSIS ARTICA

Estenosis artica de origen reumtica: 11% Comisuras: fusin y fibrosis Valvas: retraccin y endurecimiento Siempre asociada a una afectacin de la vlvula mitral
Vlvula mitral en boca de pez

ESTENOSIS ARTICA

Otras causas raras:

Hipercolesterolemia familiar Hiperparatiroidismo Lupus eritematoso sistmico Secuelas de endocarditis

ESTENOSIS ARTICA - FISIOPATOLOGA

Independientemente de la etiologa Proceso lento, progresivo Durante el sstole

Aumento progresivo de la resistencia al vaciamiento del ventrculo (post-carga) con gasto cardiaco normal => Hipertrofia concntrica (que inicialmente no se acompaa de dilatacin de la cavidad)

ESTENOSIS ARTICA FISIOPATOLOGA II

Aumento de resistencia al vaciamiento aumento del gradiente transartico Estenosis significativa: cuando gradientes > 50 mmHg.

Reduccin creciente del rea artica Ventrculo sufre una dilatacin de sus volmenes Rpido deterioro de la capacidad contrctil, aparecen signos de descompensacin

ESTENOSIS ARTICA FISIOPATOLOGA III

Durante el ejercicio En condiciones fisiolgicas

Ejercicio => vasodilatacin muscular => resistencia arteriolar =>facilita el vaciamiento ventricular => colabora a mantener la PA en limites normales de la resistencia arteriolar SIN disminucin importante de la resistencia al vaciamiento ventricular => PA durante el esfuerzo => sncopes

En los casos de estenosis artica

ESTENOSIS ARTICA MANIFESTACIONES CLNICAS

Puede ser asintomtica durante muchos aos

(merced a la hipertrofia que permite al venticulo generar una presin sistlica elevada)

Suelen aparecer

entre 20-40 aos --- reumtica Entre 50-60 aos --- pacientes con vlvulas bicspides Entre 70-80 anos --- causa degenerativa

ESTENOSIS AORTICA - MANIFESTACIONES CLNICAS

Disnea Angina Sncope de esfuerzo

por la incapacidad para elevar el gasto cardiaco

Establecimiento de una tensin pulmonar grave, con fallo ventricular derecho

ESTENOSIS ARTICA - DIAGNSTICO

Clnica + Exploracin fsica

Soplo sistlico de eyeccin rudo e intenso Foco de mxima intensidad.. 2do espacio IC a la derecha del esternn
o

Ecocardiografa:

Confirma la presencia de estenosis artica morfologa valvular morfologa y funcin del ventrculo izquierdo Descarta la existencia de otras Valvulopatas

Electrocardiograma: signos crecimiento ventricular izquierdo

Correlacin con gravedad estenosis es escasa

ESTENOSIS ARTICA DIAGNSTICO II

Radiografa simple de torax

En algunas ocasiones permite apreciar la calcificacin valvular Bsqueda de cardiomegalia

Prueba de esfuerzo contraindicado en pacientes sintomticos

Cateterismo cardiaco Cuando los datos ecocardiogrficos no son diagnsticos o no concuerdan con los datos clnicos Gradiente sistlico transartico, cuya magnitud depender de la gravedad de la estenosis para un gasto cardiaco determinado A partir del gasto cardiaco y de la medicin del gradiente, puede calcularse el rea valvular En todas las valvulopatias, debe realizarse antes de la operacin

ESTENOSIS ARTICA TRATAMIENTOS

Tratamiento mdico

proceso activo -- modificacin de los FR de la aterosclerosis

Ningn tratamiento mdico es capaz de retrasar la opcin inevitable de la ciruga en la estenosis artica

Pacientes no aptos para ciruga pueden ser tratados con inotrpicos y diurticos si presentan insuficiencia cardiaca PARA TODOS: profilaxis antibitica frente a la endocarditis

Valvuloplasta artica percutnea (con baln)

pediatra utilidad muy escasa en adultos por riesgo de restenosis rpida

Tratamiento quirrgico

= tratamiento definitivo de la estenosis artica severa Sustitucin de la vlvula aortica por una prtesis, que puede ser mecnica o biolgica

INSUFICIENCIA ARTICA

regurgitacin artica es un trastorno de la vlvula artica caracterizada por

reflujo de sangre desde la aorta hacia el ventrculo izquierdo, durante la distole ventricular

Puede ser debida a anormalidades

tanto de la vlvula misma como de la porcin proximal de la aorta

INSUFICIENCIA ARTICA - ETIOPATOGENIA

Insuficiencia artica degenerativa = causa ms comn en pases occidentales = 50% de los casos

Entidad heterognea Valvas: adelgazadas, se prolapsan Dilatacin aneurismtica de la aorta ascendente

El aneurisma de la raz artica se presenta en el Sndrome de Marfan, y en las enfermedades degenerativas raras (Ehlers Danlos, osteogenesis imperfecta),

INSUFICIENCIA ARTICA - ETIOPATOGENIA

Fiebre reumtica < 15% (ms en pases en vas de desarrollo) Vlvula aortica bicspide 10-15%

A menudo se acompaa de aneurisma

Endocarditis 10%

Aortitis < 5%

En enfermedades inflamatorias (espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, LES.)

INSUFICIENCIA ARTICA MANIFESTACIONES

CLNICAS

2 grandes grupos de insuficiencia artica:

Insuficiencia aortica aguda Incremento abrupto en el volumen de sangre en VI se descompensa: disnea, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva

Insuficiencia aortica crnica Dilatacin gradual del ventrculo izquierdo, con mantenimiento del gasto cardiaco Aumento de la postcarga compensado por la hipertrofia excntrica del VI disnea, solo en fases avanzadas

INSUFICIENCIA ARTICA - DIAGNSTICO

Diagnstico de sospecha: clnica + signos exploratorios Exploracin fsica:

amplitud exagerada del pulso arterial elevada presin diferencial = primeros y ms importantes signos Soplo holodiastlico (mx intensidad en borde esternal izq)

Electrocardiograma

Hipertrofia ventricular izquierda

Radiografa de trax

cardiomegalia En etapas avanzadas: insuficiencia cardiaca izquierda

INSUFICIENCIA ARTICA - DIAGNSTICO II

Ecocardiografa Diagnostica y cuantifica la severidad de la insuficiencia Describe la anatoma valvular, y determina la viabilidad de la reparacin valvular Permite obtener una imagen de la aorta Evala funcin y dimensiones del ventrculo izquierdo RM y tomografa computarizada: estudios de imagen de la aorta ascendente Cateterismo cardiaco

Es necesario efectuar una coronarografa antes de la intervencin Salvo en determinados casos de IA Aguda, en particular en diseccin aortica o endocarditis aguda con vegetaciones de gran tamao

INSUFICIENCIA ARTICA TRATAMIENTO

Mal pronstico si no hay intervencin Tratamiento mdico:

Cuando la ciruga esta contraindicada IECA, DIURETICOS, DIGITAL, ESPIRONOLACTONA

Hacer profilaxis de la endocarditis Tratamiento quirrgico

Recambio valvular cuando no hay aneurisma asociado Si aneurisma, tambin hacer un recambio de la aorta ascendente, con reimplantacin de las arterias coronarias

PRUEBAS DE IMGENES EN LA VALORACIN

DE VALVULOPATA

Objetivo:

diagnstico tipo de valvulopatia cuantificar la severidad de las lesiones conocer el mecanismo fisiopatolgico subyacente
Eco cardiografa transtoracica Eco cardiografa transesofagica Tomografa computarizada Resonancia magntica cardiaca Cateterismo cardiaco

Ecocardiografa transtorcica

Ecocardiografa transesofgica

Prueba de imagen principal para evaluar las valvulopatias Indicado en pacientes con soplo cardiaco En las estenosis: estimacin de la severidad rea valvular Gradiente transvalvular Velocidad mxima postvalvular En las insuficiencias valvulares: orificio volumen fraccin regurgitantes.

Indicado en: sospecha de endocarditis y de disfuncin protsica Confirmar o excluir la presencia de trombos intracavitarios

Ecocardiografia de estrs con dobutamina

Tomografa computerizada

Indicado en la evaluacin de las estenosis articas de bajo gradiente por bajo flujo (gradiente medio basal es < 30 mmHg) conocer si se trata de una estenosis verdadera o una pseudoestenosis. Estimar si existe reserva contrctil del ventrculo izquierdo. No se recomienda para descartar la presencia de cardiopata isqumica en pacientes con valvulopatas severas.

++ til por su precisin Evaluar la aorta torcica Mide

el grado de calcificacin de la vlvula aortica el rea valvular aortica las dimensiones de las cavidades cardiacas y su funcin

Resonancia magntica cardiaca

Cateterismo cardiaco

Descartar la presencia de enfermedad coronaria cuando el paciente va a ser sometido a ciruga valvular En caso que precisa una ciruga urgente enviar al paciente directamente a ciruga