RESUSCITACION NEONATAL

Manual de Resucitacin Neonatal American Academy of Pediatrics American Heart Association

GENERALIDADES
De

5 millones de muertes neonatales anuales, 19 % son por asfixia neonatal. de 1 milln de nios por ao pueden mejorar usando tcnicas de resucitacin adecuadas.

Alrededor

COLOMBIA
Poblacin: Tasa

44 millones

de natalidad: 23 x1000 habitantes infantil: 24 x 1000 nacidos

Mortalidad

vivos

 43%

de las muertes en el primer ao de vida son atribuibles a problemas del periodo perinatal. de dichas muertes son atribuibles a asfixia.

62%

Fuente: OPS 1994-1998.

PRINCIPIOS DE LA REANIMACION
Quienes necesitan reanimacin

10 % de RN requieren asistencia para respirar. 1 % requieren algn grado de reanimacin avanzada. 90 % son normales. ABC de la resucitacin es igual.

Valorar respuesta del neonato al nacer

Medidas generales : calor, posicin, secado, estmulo, O2 . Ventilacin efectiva : Bolsa-mscara / IOT Masaje cardaco

Drogas

COMO RECIBE EL RECIEN NACIDO EL OXIGENO ANTES DEL NACIMIENTO?

CIRCULACIN FETAL

QUE PASA NORMALMENTE AL NACIMIENTO PARA PERMITIR QUE UN RECIEN NACIDO OBTENGA OXIGENO DESDE LOS PULMONES ?

Aire

Lquido pulmonar fetal

Aire

Transicin normal
Lquido en el alvolo O2 en el alvolo

Vasoconstriccin

Vasodilatacin e intercambio gaseoso

CIERRE DEL DUCTUS

QUE PUEDE OURRIR MAL DURANTE LA TRANSICION ?

Mal

COMO RESPONDE EL RN ?
Cianosis

esfuerzo respiratorio Prdida sangunea excesiva Falta de oxgeno y distensin de los alvolos

Bradicardia
Hipotensin

arterial Depresin del esfuerzo respiratorio Disminucin del tono muscular

CUANDO TENEMOS UN NIO APNEICO AL NACER DEBEMOS PRESUMIR QUE NOS ENFRENTAMOS A UNA APNEA SECUNDARIA
APNEA PRIMARIA VS. SECUNDARIA

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESUCITACION

Tiempo aproximado

-Libre de meconio ? -Llorando o respirando ? -Buen tono muscular ? -Color rosado ? -Nio a trmino ?
No

NACIMIENTO BLOQUES DE ASESORAMIENTO

30 segundos -Calor -Posicin:limpie la va area* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxgeno a necesidad

-Evalue respiracin, frecuencia cardaca y color

EVALUACION

Apnea 30 segundos

o FC <100

-Administre ventilacin con presin positiva* FC <60 FC >60

B
EVALUACION

30 segundos

-Ventilacin con presin positiva * - Masaje cardaco FC <60 Epinefrina * * La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

C
EVALUACION

SIGNOS A REEVALUAR

Respiracin Frecuencia cardiaca Color

El APGAR no es til para decidir si el paciente necesita o no reanimacin

Preparacin para la reanimacin neonatal

Anticipacin
Factores

preparto Factores intraparto

 Los

dos factores ms importantes para una reanimacin rpida y efectiva son:

Anticiparse a la necesidad de reanimacin Adecuada preparacin de equipo y personal

Una reanimacin retardada o inefectiva puede Incrementar el dao cerebral y hacer la reanimacin ms difcil

Factores preparto

Diabetes Mellitus HIE HTA Crnica Sensibilizacin Rh Sangrado 2 3er trimestre Infeccin Materna Polihidramios Oligoamnios Antecedente de bito fetal

Gestacin postrmino Gestacin mltiple Ausencia CPN Edad < 19 o > 35 RPM Discrepancias de tamao para la edad Teraputica Medicamentosa

Factores intraparto

Cesrea electiva o de emergencia Presentacin anormal Parto instrumentado RPM ms de 12 horas, corioamnionitis ALAM Trabajo de parto precipitado o prolongado Segundo estadio de trabajo de parto prolongado Abruptio p placenta previa narcticos

Equipo de succin Equipo de bolsa y mascara Equipo de intubacin Medicamentos

miscelneos

El ABC de la reanimacin neonatal

A: B: C:

Establecer una va area permeable Iniciar respiracin Mantener circulacin

BLOQUE A:
Proporcione

calor Posicin del nio: aspiracin boca, nariz y en algunos casos trquea Seque, estimule, reposicione Si es necesario, introducir tubo endotraqueal para asegurar una va area permeable

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA RESUCITACION

Tiempo aproximado

-Libre de meconio ? -Llorando o respirando ? -Buen tono muscular ? -Color rosado ? -Nio a trmino ?
No

NACIMIENTO BLOQUES DE ASESORAMIENTO

30 segundos -Calor -Posicin:limpie la va area* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxgeno a necesidad

-Evalue respiracin, frecuencia cardaca y color

EVALUACION

Apnea 30 segundos

o FC <100

-Administre ventilacin con presin positiva* FC <60 FC >60

B
EVALUACION

30 segundos

-Ventilacin con presin positiva * - Masaje cardaco FC <60 Epinefrina * * La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

C
EVALUACION

BLOQUE B:
Emplear

ventilacin a presin positiva cuando sea necesario usando: Bolsa y mscara Bolsa y tubo endotraqueal

BLOQUE C:

Estimular

y mantener la circulacin sangunea con: Masaje cardiaco Medicacin

-Libre de meconio ? -Llorando o respirando ? -Buen tono muscular ? -Color rosado ? -Nio a trmino ?

SI

NO

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIADO

La

decisin de succin ET se basa en el vigor del RN mas que en la consistencia del LA.

MECONIO PRESENTE ?

Succione la boca, nariz y faringe posterior luego de que salga la cabeza, pero antes de salir los hombros

Bebe vigoroso ?? (Buen esfuerzo respiratorio y tono muscular con FC >100)

SUCCIONE BOCA Y TRAQUEA

-Calor -Posicin:limpie la va area -Seque, estimule, reposicione. -Oxgeno a necesidad

ASPIRACIN DE MECONIO

PREVENIR LA PERDIDA DE CALOR

Ubicar al recin nacido debajo de una fuente radiante Precalentar colchoneta Evitar cubrir al recin nacido con frazadas hmedas Secar rpidamente

Al perderse calor aumento la tasa metablica y aumenta el consumo de oxgeno

PERMEABILIDAD DE LA VA AREA

Colocar al paciente en posicin correcta Decbito dorsal Cuello levemente extendido Compresa debajo de los hombros

Aspirar la boca, luego la nariz para limpiar la va area

ESTIMULACIN
Palmadas

en las plantas o percutir el taln de los pies la espalda del nio (masajes suaves)
acciones peligrosas

Frotar

Evitar

NIO RESPIRANDO CON CIANOSIS

CUIDADO DE SOPORTE

ROSADO
-Calor -Posicin:limpie la va area* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxgeno a necesidad Respirando -Evalue respiracin, frecuencia cardaca y color FC > 100

COLOR

CIANOTICO CENTRAL

OXIGENO A LIBRE FLUJO

FLUJO LIBRE DE OXIGENO

USO DE LAS BOLSAS DE RESUCITACION Y MASCARA

LA VENTILACION PULMONAR CONSTITUYE EL PASO INDIVIDUAL MAS IMPORTANTE Y EFECTIVO EN LA RCP DEL RECIEN NACIDO COMPROMETIDO

-Libre de meconio ? -Llorando o respirando ? -Buen tono muscular ? -Color rosado ? -Nio a trmino ? 30 segundos

No
-Calor -Posicin: limpie la va area* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxgeno a necesidad

-Evale respiracin frecuencia cardiaca y color 30 segundos

Apnea

o FC <100

-Administre ventilacin con presin positiva*

Indicacin de ventilacin con mascara y bolsa despus de la estimulacin tctil: El bebe est apneico o boqueando La frecuencia cardiaca es < 100 x Contraindicacin: Hernia diafragmtica

Caractersticas generales de las bolsas de resucitacin

Tamao

de la bolsa usualmente entre 200 y 750. Capacidad de administrar oxgeno al 90-100%. Capacidad de evitar altas presiones (30-35cm H2O) Mscaras de forma y tamaos variados

Presiones de inflado
Respiracin

inicial >30cm H20

Pulmn

enfermo: 20 - 40cm H2O

10-20 cm H2O

Prematuro:

Frecuencia
40 a 60 por minuto

 REVISAR EFECTIVIDAD Y RESPUESTA DE LA VENTILACION

SONDA OROGASTRICA

Equipo para ventilacin

Bolsas

inflable por flujo o autoinflable Manmetro de presin Reservorio de Oxgeno Mascarillas faciales Fuente de Oxgeno Sonda orogstrica No 8 y jeringa 20cc

BOLSA DE REANIMACIN DE ANESTESIA (FLUJO)

Partes Punto de ingreso de O2. Vlvula de control de flujo. Sitio de conexin del manmetro de presin. Salida al paciente.

La bolsa no se insuflar si: -No hay sellamiento adecuado de la mscara. -Hay ruptura de la bolsa. -La vlvula de control de flujo est muy abierta. -El manmetro de presin no est conectado o el tubo de oxgeno se h desconectado u ocluido.

 1. 2.

Formas para ajustar la presin en la bolsa: Al ajustar el flujmetro, se regula cuanto oxgeno ingresa a la bolsa. Al ajustar la vlvula de control de flujo, se regula cuanto oxgeno escapa de la bolsa.

BOLSA DE REANIMACIN AUTOINFLABLE

Partes Entrada de aire. Entrada de oxgeno. Salida al paciente. Sitio de unin al manmetro. Reservorio de oxgeno. Vlvula de liberacin de presin.

Elementos de seguridad
Vlvula

de liberacin de presin: 30 - 35 cm de H2O.

de presin.

Manmetro

Bolsa inflable por flujo

Ventajas : Fcil de determinar cuando hay buen sello en la cara del paciente. Se puede sentir cuando el pulmn est muy rgido. Puede usarse para dar O2 a libre flujo. Administra O2 al 100%

Desventajas : Requiere buen sellamiento entre la mscara y la cara del nio para mantener la bolsa inflada. Requiere una fuente de gas para inflar. No tiene vlvula de seguridad

Bolsa autoinflable

Ventajas : Siempre se rellena luego de comprimirla, aun en ausencia de una fuente de gas. La vlvula de liberacin de presin hace menos probable la hiperinsuflacin.

Desventajas: Requiere un reservorio para poder administrar oxgeno cerca al 100%. No puede usarse para dar O2 a libre flujo.

Mascaras de reanimacin
Bordes

Almohadillada No almohadillada Forma Redonda Anatmica

POSICION DEL REANIMADOR

Ubicacin de la mascara
Cubre

la punta de la barbilla, la boca y la

nariz Trquea y ojos libres de presin Posicin cmoda Se visualiza el trax

Expansin inadecuada

El sellamiento es inadecuado: Reposicione la mscara. La va area est bloqueada: Reposicione la cabeza, elimine secreciones, ventile con apertura de la boca. Presin insuficiente: Aumente la presin, reservorio, fuente de o2 conectada,

Considere IOT.

Seguimiento de VPP
Signos

de evidencia de mejora: Aumento de la frecuencia cardiaca. Mejora del color. Respiracin espontnea. Si el bebe no mejora: Es la expansin torcica adecuada? FiO2 21% VS 100%

Sonda orogastrica

Colocarse

a los 2 minutos de iniciada la ventilacin con presin positiva durante la reanimacin

COMPRESIONES CARDIACAS

A B C (FRECUENCIA CARDIACA Y COLOR)

Evaluacin de frecuencia cardiaca en 6 segundos

FC mayor de 100 Respiracin espontnea y cianosis: O2 al libre flujo Jadeos o respiracin insuficiente: Ventilacin con mscara FC menor de 100 y mayor de 60: Ventilacin con mascara FC menor de 60 Corregir ventilacin ms masaje cardaco

Tiempo aproximado

NACIMIENTO

POSTRESUCITACION
SI

-Libre de meconio ? -Llorando o respirando ? -Buen tono muscular ? -Color rosado ? -Nio a trmino ?
30 seg

Cuidado de rutina : -Calentar -Va area despejada -Secado

No -Calor -Posicin:limpie la va area* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxgeno a necesidad Respirando -Evalue respiracin frecuencia cardaca y color FC > 100 y rosado CUIDADO DE SOPORTE

30 seg

Apnea

o FC <100 Ventilando

-Administre ventilacin con presin positiva* FC > 100 y rosado FC <60

30 seg

CUIDADO CONTINUO

FC >60

-Ventilacin con presin positiva * -

Masaje cardaco

 Indicacin

masaje cardiaco:

30 segundos de ventilacin con mscara y FC menor de 60 Ausencia de F.C en cualquier momento

PULGARES VS DOS DEDOS

Coordinacin ventilacin-masaje cardiaco Y uno. y dos .. y tres. ventila

COMPRESION COMPRESION COMPRESION VENTILACION

Dos segundos, un ciclo 90 compresiones 30 ventilaciones en un minuto Evaluacin a los 30 segundos

Cuando suspender las compresiones

Apnea 30 SEGUNDOS Ventilando -Administre ventilacin con presin positiva* FC > 100 y rosado FC <60 30 SEGUNDOS FC >60 CUIDADO CONTINUO o FC <100

-Ventilacin con presin positiva * - Masaje cardaco

No mejora a los 30 segundos

?
Movimiento Oxigeno

adecuado del trax (IOT)

al 100%

Compresin
Bien

1/3 dimetro AP

coordinadas las compresiones

Si no mejora la F.C

-Evalue respiracin frecuencia cardaca y color

CUIDADO DE SOPORTE

Apnea 30

o FC <100 Ventilando

-Administre ventilacin con presin positiva* FC > 100 y rosado FC <60 30 FC >60

CUIDADO CONTINUO

-Ventilacin con presin positiva * - Masaje cardaco FC <60 Epinefrina * * La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

Complicaciones
Fractura

costal Hemotrax Neumotrax Laceracin heptica

INTUBACION OROTRAQUEAL

INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL

-Libre de meconio ? -Llorando o respirando ? -Buen tono muscular ? -Color rosado ? -Nio a trmino ? 30 seg. No -Calor -Posicin:limpie la va area* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxgeno a necesidad Respirando -Evalue respiracin frecuencia cardaca y color FC > 100 y rosado 30 seg. Apnea o FC <100 Ventilando -Administre ventilacin con presin positiva* FC > 100 y rosado FC <60 30 seg. FC >60 CUIDADO DE SOPORTE SI

CUIDADO DE RUTINA : -Calentar -Va area despejada -Secado

CUIDADO CONTINUO

-Ventilacin con presin positiva * - Masaje cardaco FC <60 FC >60x

* La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

Epinefrina *

Indicaciones de intubacin endotraqueal

Meconio En

cualquier punto del esquema que sea necesario ( * ) Mala expansin pulmonar durante VPP En caso de masaje cardaco

 Medicamentos Prematurez

extrema

Administracin
Hernia

de surfactante

diafragmtica

Intubacin

Prepare el equipo. Seleccione el tamao adecuado. Uso de gua o estilete. Corte el tubo 13-15 cm. Oxgeno libre. 20 segundos.

Preparar el laringoscopio

Hoja

recta

00 en prematuros extremos 0 en preterminos 1 en a terminos

Comprobar

funcionamiento

Seleccin del tubo

2.5 3.0 3.5 3.5 - 4.0

menor 1000gr 1000 - 2000gr 2000 - 3000gr mayor de 3000gr

< 28 sem 28 - 34 sem 34 - 38 sem > 38 sem

Profundidad de la insercin: Peso

+6

Insertar el laringoscopio
Ubicarse

en la cabecera del RN Encender el laringoscopio, sostenerlo con la mano izquierda Estabilizar cabeza del neonato con la mano derecha

Introducir la hoja

Deslizarla sobre la lengua e insertarla en la vallcula Levantar la hoja desplazando la lengua exponiendo la faringe Proveer flujo libre de oxgeno Tomar el tubo con la mano derecha e introducirlo por el lado derecho

Detngase luego de 30 segundos

RN

debe estabilizarse ventilandolo con bolsa y mscara luego de cada intento En algunos RN es necesario presionar el cuello para mejorar visin Si se encuentran secreciones aspirar

Remocin del laringoscopio

Con

la mano derecha sobre la cara se sostiene el tubo contra los labios La mano izquierda retira el laringoscopio

Confirmacin de la posicin del tubo

Auscultacin

en bases y epigastrio Visualizacin de expansin Confirmacin con Rayos X Capnografo

Complicaciones
Hipoxia Bradicardia Neumotrax

Contusiones

laceraciones Perforacin de esfago o trquea Infecciones

MASCARA LARINGEA

MEDICACIONES

Vas de administracin
Vena

umbilical
perifricas

Venas

Endotraqueal
Intraosea

Tiempo aproximado

NACIMIENTO

MEDICACIONES, MOMENTO PARA SU USO

SI

-Libre de meconio ? -Llorando o respirando ? -Buen tono muscular ? -Color rosado ? -Nio a trmino ?
No 30 segundos -Calor -Posicin:limpie la va area* a necesidad -Seque, estimule, reposicione. -Oxgeno a necesidad

Cuidado de rutina : -Calentar -Va area despejada -Secado

Respirando -Evalue respiracin frecuencia cardaca y color FC > 100 y rosado 30 segundos Apnea o FC <100 Ventilando -Administre ventilacin con presin positiva* FC > 100 y rosado FC <60 30 segundos FC >60 CUIDADO CONTINUO CUIDADO DE SOPORTE

-Ventilacin con presin positiva * - Masaje cardaco FC <60 Epinefrina * * La IOT puede ser considerada en diferentes etapas

Indicaciones para medicacin

FC

permanece por debajo de 60 por minuto a pesar de 30 segundos de ventilacin y masaje cardaco FC de Cero

Adrenalina
Indicacin:

FC menor de 60 despus de 30 segundos de ventilacin y masaje cardaco o FC de 0 Presentacin: ampolla 1mg/1ml (1:1000) Preparacin: 1 ml en una jeringa (llevar una ampolla a 10cc) Dosis: 0.1-0.3ml x Kg/solucin 1:10000

 Va

de admistracin: IV o tubo endotraqueal rpida

Velocidad: Efectos:

Vasoconstriccin perifrica y aumento de fuerza y frecuencia de contraccin

Expansores de volumen
Indicaciones:

Evidencia de sangrados Signos de hipovolemia (palidez, pulsos dbiles, pobre respuesta a la reanimacin, hipotensin)

 Tipos:

Sangre total 0 Negativo SSN HARTMAN Preparacin: 40 ml en jeringa o infusor

 Dosis:

10 ml por Kg Va : IV Velocidad: 5 - 10 minutos Efectos: Aumento del volumen intravascular y disminucin de la acidosis metablica por aumento en la perfusin y mejora los signos de hipovolemia

Albumina 5%
Los

hallazgos muestran una igual respuesta con SSN y el HARTMAN respecto a albumina y el uso de esta se relaciona con mayores complicaciones y muerte

Bicarbonato de sodio
Sospecha

de acidosis metablica Presentacin: ampolla 10ml (1ml = 1meq) Concentracin: 0.5 meq x ml solucin al 4.2% Jeringas preparadas previamente con 10 ml Dosis: 2 meq x Kg (4cc /Kg) Va: IV

 Velocidad:

1 meq por Kg- minuto Efectos: aumento de pH y expansin de volumen Signos: FC 100 por minuto en 30 segundos Control: Si la FC es menor de 100 considerar administracin de adrenalina

Naloxona
Antagonista

de los narcticos Indicacin: RN deprimido por narcticos administracin a la madre 4 horas antes del parto Presentacin: ampolla 0,4mg/ml ampolla 1 mg/ml Preparacin: 1 ml en una jeringa

 Dosis

0.1mg/Kg Vas: IV, ET, IM y SC Velocidad: rpida Efecto: antagoniza el narctico Signo: respiracin espontnea Seguimiento: reaplicar si la FR disminuye

NO ADMINISTRE NALOXONA AL NEONATO DE UNA MADRE CON SOSPECHA DE ADICCION A LOS NARCOTICOS, ESTO PODRIA DESENCADENAR CONVULSIONES NEONATALES SEVERAS

Dopamina
Inotropico

Indicacin:

despus de administrar adrenalina, expansores de volumen y bicarbonato de sodio Presentacin: ampolla 40mg / 5ml (40000mcg) Dosis: 5-20mcg/Kg/minuto Vas: IV

 Preparacin:

6 x Peso (Kg) x dosis deseada (mcg/Kg/min) / liquidos calculados (cc/h), diluido en 100ml SSN Velocidad: infusin continua por bomba de infusin, con control de F.C-T.A estricto Efecto: aumenta fuerza de contracciones cardiacas, eyeccin cardiaca y presin sangunea

 Signo:

puede elevar presin sangunea y la F.C se estabiliza Seguimiento:

Primeros 15 minutos F.C cada 30-60 segundos T.A cada 2 minutos Despues 15 minutos F.C y T.A mnimo cada 5 minutos hasta que se estabilice

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Falla de la VPP en producir ventilacin pulmonar adecuada: 1.Bloqueo mecnico en va area: Meconio, Atresia de coanas, Membrana larngea y Pierre Robin. 2.Funcin pulmonar alterada: Neumotrax, Neumona in tero, Efusin pleural congnita, Hipoplasia pulmonar, Inmadurez extrema.

 Persistencia

de cianosis o bradicardia a pesar de adecuada VPP: 1.Enfermedad cardiaca congnita ciantica. 2.Bloqueo cardiaco congnito. *Los problemas ventilatorios son casi siempre la causa de la falla para reanimar exitosamente. La enfermedad cardiaca congnita rara vez esta crticamente enfermo despus del nacimiento

Causas de deterioro agudo

esplazamiento tubo orotraqueal

bstruccin tubo orotraqueal eumotrax quipo fallas

No olvidar estabilizacin postreanimacin

La no iniciacin de RCP es apropiada en: EG < 23 semanas o peso < 400 grs. Anencefalia. Trisoma 13 o 18 CONFIRMADAS. Considere descontinuar la RCP luego de: 15 minutos de asistolia.

LA SOBREVIDA NO ES LA NICA CONSIDERACIN. EL POTENCIAL FSICO Y DEL DESARROLLO DE LA VIDA DE UN BEB PUEDE AFECTARSE PROFUNDAMENTE POR UN INSULTO OCURRIDO AL NACER. AL AYUDAR AL BEB A REALIZAR UNA TRANSICIN ADECUADA, USTED PUEDE JUGAR UN PAPEL IMPORTANTE EN PROPORCIONAR LA OPORTUNIDAD DE TODA UNA VIDA.