DEMENCIAS

DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY

Sndrome neuropsiquitrico complejo que incluye:
Demencia. Sintomas psiquiatricos Parkinsonismo.

Este desorden comparte caractersticas clnicas y patolgicas con EA.

Se caracteriza por presentar en la corteza los llamados cuerpos de Lewy.

Pueden estar presentes en otras enfermedades del SNC:

EP. Sd. Down EA familiar. Parlisis supranuclear progresiva

HISTORIA
1817

1912
1919 1961 1995

J. Parkinson describe la Parlisis Agitante F.H. Lewy describe en EP inclusiones intraneuronales eosinoflicas. Tretiakoff acua el termino cuerpos de Lewy Okazaki describe 2 pcientes con demencia, rigidez y cuerpos de Lewy. Se asumio el termino sugerido para esta enfermedad y desde entonces de se denomina demencia con cuerpos de Lewy (DCL)

 La DCL es causa de 12 a 36% de las demencias, y solo es sobrepasada por la EA. Se presenta entre los 50 y los 90 aos, y puede durar de 6 a 10 aos. Mas frecuente en adultos mayores de avanzada edad. Mas en hombres que en las mujeres (2:1) Genotipo APOE 4 es el factor de riesgo. El 40% de EA tienen cuerpos de Lewy.

ANATOMA PATOLGICA

 El aspecto histopatolgico es imprescindible los CL para el diagnostico. Constituidas por neurofilamentos, ubiquitina y sinuclena alfa. Ncleos subcorticales: Sust. Negra, locus coeruleus y ncleo basal de Meynert. En la EP los CL son mas prominentes en las estructuras cerebrales y menos frecuente en la corteza a diferencia de lo que sucede en la DCL.

Clnica
Manifestaciones comunes con la EA. Presencia de demencia, sntomas extrapiramidales y psiquitricos y asociados a un curso fluctuante. El Sd. Parkinsoniano de la DCL es mas leve que en la EP, consiste todo en bradicinesia y rigidez que temblor. Deterioro severo en tareas de construccin visuoespacial, enlentecimiento psicomotor y alteracin en funciones ejecutivas. La demencia es mas evidente que el trastorno motor. 50% de los pacientes presentan temblor en reposo. 25% tiene mioclonas. 40% de los casos desarrollan los sntomas extrapiramidales a los 4 aos de iniciado el proceso.

La DCL puede manifestarse en dos formas:

La demencia precede al parkinsonismo. La EP precede a la demencia.

La forma comn de DCL cursa con demencia como

manifestacin inicial.

MEMORIA

Inicia como trastorno de la memoria reciente Dificultad en la retencin de nueva informacin. posteriormente hay un fallo en la memoria remota

AFASIA:

Ppalmente alt nominacin, luego compresin, avanzando hasta el mutismo.

APRAXIA:

Dificultad en habilidades construccionales grficas (dibujos tridimensionales).

AGNOSIA:

Espacio, lugares

Manifestaciones neuropsiquiatras:
Forman parte de la definicin pero no son patognomnicas de la DCL

Una de las claves diagnosticas son las alucinaciones visuales: Aparecen en forma precoz de la enfermedad. Tienen como contenido: animales, personas, escenas vivenciadas.

Manifestaciones neuropsiquiatras:

Deluciones paranoides. Confusiones en la identidad. Cambios de humor. Desorden del sueo. Movimientos oculares rpidos. Agresividad

La relacin de EA, EP y DCL es compleja y no es bien conocida.

CLNICO PATOLGICO

Desde el punto de vista neuropatolgico:

DCL neocortical DCL lmbica o transicional DCL subcortical

SINDROME DEMENCIAL DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

La relacin de demencia y EP se da en 20 a 40% de los casos. Factores de riesgo: EP en estadio avanzado. Edad avanzada. Evidencia de alteracin cognitiva. Depresin.

Existen dos sndromes:

1. 2.

Demencia subcortical: disfuncin ejecutiva. Sd. Demencial consistente en DCL: con fluctuacin en la cognicin y mayor compromiso del lenguaje, habilidades visioespaciales y funcin ejecutiva

El pronostico no es favorable. La presencia de demencia incrementa la mortalidad de los pacientes

Agentes dopaminrgicos: para el manejo de Sd. Parkinsoniano.

Inhibidores de colinesterasa: deficit cognitivo

Psicofrmacos: Sd. Psiquitricos.

70% de pacientes con DCL mejora el problema motor con agentes dopaminrgicos.

Inhibidores de colinesterasas: tacrine, donepezil y rivastigmina.

Dficit cognitivo, incluyendo el problema de atencin, comportamiento y psiquitricos.

Antipsicticos atpicos: olanzapina, quetiapina, respiridona y clozapina.

Deluciones, alucinaciones y agitacin psicomotriz.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Desorden neurodegenerativo.

Cursa con alteraciones cognitivas, psiquitricas y comportamentales.

Termina por desestructurar a la familia y al paciente debido al deterioro en todos los niveles de funcionamiento (personal, laboral, familiar y social). La mas frecuente de las demencias.

EPIDEMIOLOGA
La EA es responsable del 60 a 70% de los casos demenciales. 2010 35 millones con demencia. 2030 66 millones de personas. 2050 115 millones.
Alzheimer Diasease International (ADI)

EPIDEMIOLOGA
La EA tiene como principal factor de riesgo al envejecimiento. Es la mas frecuente de todas las demencias. Excepciones en Japn y Rusia. EA y Dv son consideradas las de mayor mortalidad en el mundo. Segn estudio de Boston, el numero de muertes por EA es similar al producido por ACV. Tercer lugar en las causas mas comunes de fallecimiento.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES

EDAD AVANZADA: mayor factor de riesgo, genticos y sociales.

GNERO: estudios no muestran diferencias. Sin embargo, en pases desarrollados 1.2:1 a 1.5:1. NIVEL EDUCATIVO Y ESTIMULACIN INTELECTUAL: los de mayor nivel educativo, han desarrollado mayor numero de sinapsis, por lo cual los sntomas apareceran mas tarde, resistencia y controlar la progresin de la enfermedad.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES El estudio de demencia de Shanghai, muestra de 5500 personas (27% no educacin formal), la prevalencia fue el doble comparado con aquellas que por lo menos haban logrado algn nivel de educacin secundaria. TEC: investigaciones (Eurodem). Individuos con ApoE4 son mas vulnerables al deterioro cognitivo despus de un TEC que en aquellos que no lo portan.

10 a 15% tienen antec. Familiar.

Eurodem, mas de los 40 desarrollan alteraciones neuropatolgicas similares a EA (placas de amiloide en la corteza

FISIOPATOLOGA DE LA EA
Desconocida, pero es probable que la patologa este presente tiempo antes de su expresin clnica. El hipocampo es la primera estructura que de altera en EA.
HALLAZGOS MICROSCPICOS

Ovillos neurofibrilares: producto de la alteracin de protenas citoestructurales neuronales de protenas TAU y MAP2 que se fosforilan anormalmente. Esta alteracin de ensamblaje y desensamblaje anormal de microtubulos altera el transporte intracelular y produce muerte celular.

Placas neurticas Disminucin de la densidad sinptica Perdida neuronal Degeneracin granulovacuolar. Placas seniles:

FISIOPATOLOGIA: TEORIAS

A. B-AMILOIDE

FISIOPATOLOGIA: TEORIAS

B. TAU.
Relacionada a la hiperfosforilacin de las protenas TAU. La acumulacin intracelular con cambios en el citoesqueleto y la degeneracin neurofibrilar perturbaran severamente la funcin neuronal.

C. VASCULAR
Empieza con una endoteliopata, luego del dao celular del endotelio producto de una hipoperfusin crnica cerebral.

ASPECTOS CLINICOS Y DIAGNOSTICOS

Alteraciones de la memoria Alt. Visuo-espacial Lenguaje Dficit de la funcin ejecutiva

ALTERACIONES COGNITIVAS

Alteracin de la memoria:
amnesia con dificultad para almacenar informacin. Problemas para recordar informacin recientemente adquirida incluso cuando se le da seales y mltiples opciones para escoger la adecuada. La memoria reciente es la mas afectada que la remota.

ALTERACIONES COGNITIVAS
Se afectan las praxias, gnosias, lenguaje, organizacin de tareas y clculo. Orientacin Comprensin Capacidad de aprendizaje

Alteraciones no cognitivas o psiquitricas

Trastornos del comportamiento. Alteraciones conductuales. Trastornos neuropsiquiatricos.

ALTERACIONES PSIQUITRICAS:

Trastornos del pensamiento. Psicosis en el 33% Alucinaciones en 9-27%. Las visuales mas frecuentes. Trastornos del humor (depresin). Alteraciones de personalidad.

Alteraciones no cognitivas o psiquitricas

Alteraciones del comportamiento:
Agitacin en 80% y agresividad 40%. Pueden ser resultado de alucinaciones o reacciones catastrficas. Conductas peligrosas, de riesgo. Intranquilidad. Hiperactividad. Gritos/llantos repetitivos.

Alteraciones no cognitivas o psiquitricas

Alteraciones neurovegetativas:
Sueo, inversin ciclo vigilia-sueo (45-75%) Apetito, hiporexia o aumento del mismo. Conducta sexual inapropiada (SNDROME DE KLUVER-BUCY)

DIAGNSTICO Protocolo de evaluacin que integre la informacin no solo del paciente sino tambin del familiar/cuidador Exmenes bioqumicos Imagenologa Evaluacin neuropsicolgica los criterios diagnsticos incluyen los del DSM IV y del NINCDS-ADRDA para la EA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DEMENCIA TIPO ALZHEIMER. DSM IV

A. PRESENCIA DE MULTIPLES DEFICIT COGNITIVOS QUE SE MANIFIESTAN POR: 1. Deterioro de la memoria 2. Una o mas de las siguientes alteraciones cognitivas: Afasia Apraxia Agnosia Alt. De la ejecucin

B. LOS CRITERIOS DE A1 Y A2 PROVOCAN UN DETERIORO SIGNIFICATIVO DE LA ACTIVIDAD LABORAL O SOCIAL C. CURSO SE CARACTERIZA POR UN INICIO GRADUAL Y UN DETERIORO COGNITIVO CONTINUO. D. CRITERIOS A1 Y A2 NO SE DEBEN A: Enfermedades del SNC que pueden causar dficit cognitivos y demencia (EP, Corea de H.,hematoma subdural, etc). Enfermedades sistmicas (hipotiroidismo, deficiencia de ac. Flico, vitamina B12, hipercalcemia, neurosfilis. Inducidas por sustancias.

 Disminuir el progreso de la enfermedad. Manejar los problemas de comportamiento, confusin y agitacin. Modificar el ambiente del hogar. Apoyar a los miembros de la familia. Administracin de vitaminas que ayudan al mantenimiento de las funciones cognitivas (vitaminas B12,B6, ac. Folico)

 Anticolinestarsicos
Donepezilo Rivastigmina Galantamina

Memantina tiene indicacin en estadios moderados y severos.

DEMENCIAS NO DEGENERATIVAS

DEMENCIA VASCULAR Llamada anteriormente como demencia multi infarto o demencia arterioesclerotica Sd. Clnico que cursa con deterioro intelectual y funcional. Signos y sntomas: Neurologicos Neuropsicologicos Conductuales

Segunda causa de demencia despus de la EA. 1.5% en personas de 70 a 75 aos 15% en personas mayores a 80 aos Mas frecuente en hombres hasta los 85 aos, a partir de la cual la prevalencia es mas alta en mujeres.

DV: CLINICA
Frecuente la ocurrencia de un ACV previo al desarrollo. Inicio: brusco Historia previa de ACV Signos y sntomas: focalizacin neurolgica Confusin nocturna Depresin Quejas somticas Labidad emocional Hipertensin

DV: CLINICA
NEUROPATOLOGIA Antomo-patolgicamente las lesiones encontradas en los pacientes:

Atrofia cerebral cortical y subcortical

Reduccin del peso cerebral Ensanchamiento de los surcos corticales Dilatacin ventricular Reduccin del grosor del cuerpo calloso

Infartos corticales Infartos lacunares Patologa vascular de la sustancia blanca (leucoaraiosis)

DV: factores de riesgo

Edad avanzada Hipertensin de larga evolucin no tratada Diabetes mellitus Consumo de tabaco Hiperlipidemia ICC Fibrilacin auricular ACV recidivante Ciruga mayor en personas de edad avanzada

DV: DIAGNOSTICO

HC Exmenes fsico, neurolgico y mental. Criterios diagnsticos DSM IV, ICD-10.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS ICD-10

G1: G2: Los criterios generales de demencia (G1 a G4) deben darse. Desigual distribucin de los dficit de las funciones cognoscitivas superiores, estando algunas y otras relativamente conservadas. Ej. La memoria puede estar marcadamente afectada mientras que el pensamiento, razonamiento y el proceso de la informacin puede estar discretamente alterados. Presencia de dao cerebral focal sugerido por uno mas de los sntomas siguientes: - paresia espstica y unilateral de las extremidades - reflejos tendinosos incrementados de forma unilateral - respuesta plantar extensora - parlisis pseudobulbar Evidencia por la historia, el examen clnico o exmenes complementarias, ACV significativa que pudiere razonablemente considerarse etiolgicamente relacionada con la demencia (historia de apopleja, evidencia de un infarto cerebral)

G3:

G4:

TRATAMIENTO
no existe en la actualidad medicacin alguna que muestre ser eficaz en prevenir, revertir o modificar el curso de la demencia vascular lo cual resalta que tiene el control de los factores de riesgo.

TRATAMIENTO
Donepezilo Glutamina Rivastigmina Memantina

El pronstico no es bueno. Factores como sexo masculino, bajo nivel socio-cultural y bajo rendimiento cognitivo empeoran el pronstico.

TRATAMIENTO
no existe en la actualidad medicacin alguna que muestre ser eficaz en prevenir, revertir o modificar el curso de la demencia vascular lo cual resalta que tiene el control de los factores de riesgo.

DEGENERACION DEL LOBULO FRONTOTEMPORAL

Se manifiesta como una demencia progresiva de inicio en la edad media de la vida con prominente afasia y desordenes neuropsiquitricos.

CLASIFICACIN DE LA DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL

Variante frontal A. Enfermedad de pick frontal B. Demencia del lbulo frontal C. Con enfermedad de neurona motora: D. Complejo demencia frontalparkinsonismo-amiotrofia ligado al cromosoma 17 E. Demencia frontal ligada al cromosoma 3 F. Algunas formas del sndrome de Digenes G. Demencia frontal ligada al cromosoma 14 Variante temporal Otras variantes A. fluente: enfermedad de A. Degeneracin Pick temporal/demencia corticobasal semntica B. Gliosis subcortical B. No fluente: afasia progresiva progresiva primaria C. Disfasia progresiva asociada a enfermedad de neurona motora D. Afasia progresiva asociada al cromosoma 17

DFT: EPIDEMIOLOGIA
La degeneracin lobular FT es la tercera causa mas comn de demencia cortical despus de la EA y DCL. El desorden ocurre en ambos sexos. El inicio esta entre los 45 y 65 aos, siendo poco frecuente un inicio mas tardo. Se han descrito ocasionalmente casos de inicio muy temprano hacia el segundo decenio de vida. La duracin de la enfermedad flucta entre 2 y 20 aos con un promedio de 8 aos.

Desconocida Los cuerpos de Pick estn presentes solo en 25% de los pacientes con el diagnostico de degeneracin del lbulo frontotemporal.

La mitad de los casos existen antecedentes de una demencia similar en algn familiar. La carga hereditaria tiene un patrn autosmico dominante en 10% de las familias que desarrollan el trastorno casos familiares descritos raramente de degeneracin frontotemporal asociados al cromosoma 9 y 3

 Las manifestaciones se expresan segn el lado afectado:

DFT: CLINICA

F. Derecho: problemas neuropsiquiatricos. F. Izquierdo: anormalidades del lenguaje.

ENTIDAD VARIANTE FRONTAL

SINDROME ENFERMEDAD DE PICK

CLINICA Alteracin de la conducta y personalidad. Sd. Desejecutivo Dficit memoria

LESION Lbulos frontales, simtrica y asimtricamente, y polos anteriores del lbulo temporal

DEMENCIA FRONTAL

Cambios de la conducta y personalidad. Sd. desejecutivo

Regin ventromedial bilateral del lbulo frontal.

ENTIDAD

SINDROME

CLINICA Anomia y perdida fluidez con agramatsmo y parafasias fonticas Deterioro de la memoria semntica. Presencia de parafasias semnticas con lenguaje espontaneo fluente pero sin contenido

LESION Regin perisilviana izquierda en su porcin anterior Regin temporal anterior corteza inferolateral del hemisferio izquierdo

VARIANTE AFASIA TEMPORAL PROGRESIVA PRIMARIA DEMENCIA SEMANTICA

DFT: diagnstico
El Dx definitivo se alcanza despues del examen anatomopatolgico post mortem del cerebro. El Dx presuntivo se basa en las manifestaciones clinicas, con exploraciones complementarias como neuroimagenes y evaluacion neuropsilogica. Los criterios actualmente mas importantes son:
Decaracion del consenso de los grupos Lund y Manchester. Gregory y Hogdes.

DECLARACION DE CONSENSO DE LOS GRUPOS DE LUND Y MANCHESTER

TRASTORNOS CONDUCTUALES
a) Inicio insidioso y progresin lenta b) Perdida precoz de la conciencia personal. c) Perdida precoz de la conciencia social d) Signos precoces de desinhibicin. e) Rigidez e inflexibilidad mental. f) hiperoralidad g) Conducta estereotipada y perseverante h) Conducta de utilizacin i) Distraccin , impulsos y falta de persistencia

SINTOMAS AFECTIVOS
1. Depresin, ansiedad, sensibilidad excesiva, ideacin suicida y fija. 2. Hipocondra, preocupacin somtica rara. 3. Despreocupacin emocional 4. amimia

TRASTORNOS CONSERVACION DE LA DEL LENGUAJE ORIENTACION Y LA PRAXIS Reduccin Signos fsicos: reflejos primitivos precoces, incontinencia precoz, progresiva acinesia , rigidez y temblores del habla tardos, tensin arterial baja y ii. Habla dbil. estereotip Ex. Auxiliares: EKG normal, ada neuroimgen (anomalas iii. Ecolalia y frontal/temporal), persevera neuropsicologica (ausencia de amnesia, afasia o alteracin de cin la percepcin espacial) iv. Mutismo Criterios que refuerzan el tardio i.
diagnostico: inicio antes de los 65 aos, antecedentes familiares, paralisis bulbar, debilidad,fasciculaciones Caractersticas diagnosticas de exclusin: inicio brusco de tipo vascular, traumatismo craneal, apraxia grave precoz

DFT: diagnstico
TAC: atrofia frontal y temporal (simtrica o asimtricamente)

RM: revela mayor compromiso de las estructuras del lobulo izquierdo en los portadores de demencia semntica.

MACROSCOPICA
GIROS Y CIRCUNVO-

ATROFIA

Lbulos frontales y/o temporales Ganglios basales

LUCIONES

En hoja de cuchillo

microscopica
Clulas De Pick
Cuerpos de pick: inclusiones argentoflicas de neurofilamentos, organelos y material granular e inmunorreaccin a TAU y ubiquitina CUERPOS DE HIRANO

GLIOSIS DE LA SUSTANCIA BLANCA

 Antagonistas de los receptores adrenrgicos alfa-2 (idazoxan) mejora el rendimiento de atencin, fluidez y memoria episdica. Las conductas agresivas manejar con carbamazepina o valproato de sodio. Neurolepticos. Inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina