El parto prematuro es el mayor desafi clnico actual de la Medicina Perinatal.

La mayor parte de las muertes neonatales ocurren en recin nacidos prematuros La prematuridad es un factor de alto riesgo de deficiencia y discapacidad, con sus repercusiones familiares y sociales. Un aumento de la tasa de prematuridad en los pases desarrollados: aumento de la tasa de incidencia y cambios en la prctica asistencial (con avances de los cuidados obsttricos y neonatales) En los pases en desarrollo es muy diferente, con tasas de prematuridad, bajos pesos al nacimiento y mortalidad neonatal elevada, en relacin con la patologa nutricional e infecciosa de la poblacin.

LA MORTALIDAD INFANTIL ES UN PROBLEMA CRITICO EN EL PERU Y ES UNA DE LAS TASAS MAS ALTA DE LATINOAMERICA. EN EL PERU SE PRODUCEN 650,000 NACIMIENTOS, ENTRE EL 4-8% SON PREMATUROS (45,000). LA PREMATURIDAD ESTA PRESENTE EN LAS 2/3 PARTES DE LAS MUERTES NEONATALES

Un recin nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestacin La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recin nacidos muy preterminos, cuya EG es inferior a 32 s. y especialmente a los preterminos extremos que son los nacidos antes de la semana 28 de EG.

Inmaduro: 20-23.6 SDG. Pretrmino extremo: 26-32 SDG. Prematuro: 32-36 SDG. Trmino: 37-42 SDG. Postrmino: ms de 42 SDG. 24-25 SDG con buenas condiciones generales y apertura ocular espontnea se reanima.

Prematuro

RNPT < 2500 g peso bajo.

RNPT < 1500 g peso muy bajo. RNPT < 1000 g extremadamente

bajo.

Trmino

Peso Normal 2500-3750 g.

La mayor parte de los prematuros son nacidos tras la presentacin de un parto pretermino espontneo o nacido tras amniorrexis prematura ( >50%). La presencia de infeccin clnica o subclnica

DESNUTRICION . ANEMIA ITU INFECCIONES MATERNA TORCH EMBARAZO MULTIPLE RPM CORIOAMNIONITIS HTT EDAD MATERNA INTERVALO INTERGENESICO CORTO TABAQUISMO

>40 a Macrosoma, RCIU Hemorragia* Pobreza, tabaquismo, drogas, alcoholismo trastornos de la alimentacin
CIR: crecimiento intrauterino retardado * Desprendimiento de placenta, placenta previa

<16 a CIR, prematuridad, descuido de mam

Prematuridad, infeccin, CIR, Sx fetoalcohlico, Sx de abstinencia

DM
Malf. Cong., muerte fetal, SDR, hipoglucemia macrosoma

Enfermedad tiroidea
hiper/hipotiroidis mo

ITU

Prematuridad sepsis

Enfermedad cardiaca, pulmonar, HTA, renal

CIR, muerte fetal, prematuridad, asfixia
SDR: Sx de distrs respiratorio CIR: crecimiento intrauterino retardado

Isoinmunizacin
Muerte fetal, eritroblastosis fetal, ictericia, anemia

Hijo previo prematuro, ictrico, SDR o malf. Cong.

Medicacin materna

Hemorragia al inicio de embarazo 3er trimestre

RPM

TORCH

Traumatismos

El tipo de parto es una cuestin aun no resuelta, pero la cesrea es utilizada con un pico mximo (6070%) a las 28 s. descendiendo conforme avanza la EG a tasas del 30% en los preterminos que superar las 34 s. El parto debe ser lugar en un ambiente hospitalario, Preferentemente programado Preparar todo el material necesario para la reanimacin y traslado en ambiente trmico estable, provisto de los soporte asistencial para prestar ventilacin mecnica, mantener perfusin y monitorizacin continua de saturacin de oxigeno y frecuencia cardiaca por pulsoximetria.

10 % de RN requieren asistencia para respirar. 1 % requieren algn grado de reanimacin avanzada. ABC de la resucitacin es igual.

Valorar respuesta del neonato al nacer Medidas generales : calor, posicin, secado, estmulo, O2 .

Ventilacin efectiva : Bolsa-mscara / IOT

Masaje cardaco

Drogas

Oxigenacin Identificar apnea primaria/secundaria Mantener temperatura corporal normal Signos vitales Ingreso y egreso de lquidos Tratar hipo/hiperglucemia Proteger de infecciones Inmunizacin Deteccin y tratamiento de enfermedades Tratar hipocalcemia, hiperbilirrubinemia

Evitar hipoxia

Pero tambin la hiperoxia

PO2 < 45 mmHg

PO2 >85-90 mmHg

Vasoconstriccin de vasos

pulmonares Vasodilatacin de conducto arterioso Elevacin presin arterial pulmonar Corto circuito derecha-izquierda Hipoxia Acidosis sistmica

Aumento de los radicales libres de

oxigeno Asociacin con lesiones vasculares retinianas Asociacin con lesiones en otros rganos, incluyendo cerebro y pulmn

La patologa prevalente del pretermino es la derivada del binomio inmadurezhipoxia , por el acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptacin respiratoria postnatal tras la supresin de la oxigenacin trasplacentaria Con frecuencia el test de Apgar es bajo y necesita reanimacin neonatal.

La funcin pulmonar del pretermino esta comprometida por diversos factores:

La patologa respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del pretermino;

La inmadurez neurolgica central y debilidad de la musculatura respiratoria Un pulmn con escaso desarrollo alveolar, dficit de sntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana alveolocapilar. La vascularizacin pulmonar tiene un desarrollo incompleto con una capa muscular arteriolar de menor grosor y disminucin del numero de capilares alveolares. Por ultimo existe una probable hiposensibilidad de quimiorreceptores responsables del Servocontrol

Enfermedad de Membrana Hialina Apneas del pretermino Displasia broncopulmonar Neumopaticas posibles son evolutivas como el neumotorax, la hipertensin pulmonar, atelectasia, enfisemas intesticial, neumatoceles, edema de pulmn, neumonas infecciosas o aspirativas etc, La administracin de corticoides prenatales y el uso del surfactante exgeno.

La inmadurez es la constante del SNC del pretermino, que afecta a un sistema con escasa capacidad de adaptacin postnatal por tener una cronologa madurativa relativamente fija. La estructura anatmica esta caracterizada por la fragilidad de la estructura vascular a nivel de la matriz germinal y es casa migracin neuronal, pobre mielinizacin de la sustancia blanca y crecimiento exponencial de la sustancia gris. La susceptibilidad a la hipoxia, a los cambios de la osmolaridad y tensionales, hacen que el sangrado a nivel subpendimario sea frecuente con la produccin de la hemorragia intraventricular (HIV) y su forma mas grave de infarto hemorrgico. La leucomalacea periventricular representa el dao hipoxico de la subtancia blanca y su incidencia es del 1-3 % en los preteminos de muy bajo peso. La sintomatologa neurolgica del neonato pretermino es a menudo sutil, generalizada y bizarra,con escasos signos focales. La permeabilidad aumentada de la barrerahematoencefalica puede producir kernicterus con cifras de bilirrubinemia relativamente bajas. La inmadurez heptica y la demora del transito digestivo hacen que sea mas frecuente la hiperbilirrubinemia.

La detencin de la vascularizacinde la retina que produce el nacimiento pretermino y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos, es el origen de retinopata del pretermino (ROP) La tasa de ROP es desciende conforme aumenta la EG; las formas severas aparecen con EG inferior a 28 semanas y pesos inferior a 1000gr.

Retinopata del Prematuro

Factores de riesgo
Prematurez (< 32 SDG) Muy Bajo Peso al Nacer (< 1500g). Antecedentes de uso de oxigeno terapia (VM prolongada). Episodios de hipoxia/hipercapnea. Antecedentes de transfusin , HIC, spsis, PCA, acidosis

La hipotensin arterial precoz es mas frecuente cuanto menor es el peso. Esta hipotensin puede estar relacionada con la incapacidad del sistema nervioso autnomo para mantener adecuado tono vascular o con otros factores como la hipovolemia, la sepsis y /o disfuncin cardiaca. La persistencia del ductus arterioso (PDA) es prevalente en los preterminos, debido por una parte a la insensibilidad al aumento de la oxigenacin y por otra parte a la cada anticipada de la presin pulmonar que hace que el shunt izquierda derecha se establezca precozmente.

La maduracin de succin y de su coordinacin con la deglucin se completa entre las 32-34 semanas Tolerancia con escasa capacidad gstrica Reflujo gastroesofagico y evacuacin lenta. La motilidad del intestino es pobre y con frecuencia se presentan retrasos de la evacuacin y meteorismo. El uso de alimentacin trfica precoz, y los soportes nutricionales parenterales, junto con el uso de leche materna fortificada, son los pilares bsicos de la alimentacin del Pretermino. La prematuridad es el factor de riesgo individual ms importante para la presentacin de Enterocolitis Necrotizante (NEC)

 Iniciar infusin de glucosa para mantener

4.5 6 mg/kg/min. < 1000 grs. Dextrosa 5% > 1000 grs. Dextrosa 10%

Iniciar alimentacin parenteral temprana en

<1500 grs.: 30-45 cal/kg prot. 2 g/kg Lpidos 1 g/kg Ca. 40 mg/kg. No Na. ni K. primeras 48 horas.

ALIMENTACION TROFICA TEMPRANA

Prematuros < 1500 grs. < 32 s. Primeros 2 4 d. 15-20 ml/kg/d.

LM o frmula para prematuros no diluda.

ALIMENTACION TROFICA TEMPRANA Espere residuos, si iguales al volumen de alimentacin y no aumentan NO PARAR alimentacin Se puede dar con cateteres umbilicales e infusiones bajas de dopamina si estado clnico es estable. Avanzar al 4 5 da.

El sistema inmune es incompetente respecto al recin acido a termino. La inmunidad inespecfica o general es ineficaz, con vulnerabilidad de la barrera cutnea, mucosa e intestinal, disminucin de la reaccin inflamatoria e incompleta fagocitosis y funcin bactericida de los neutrfilos y macrfagos. La inmunidad es pecifica, muestra una disminucin de Ig G que es de transferencia materna, con prctica ausencia de Ig A e Ig M; la respuesta de la inmunidad celular es relativamente competente.

La termorregulacin est afectada por un metabolismo basal bajo con escasa produccin de calor, disminucin de la reserva grasa corporal, un aumento de la superficie cutnea relativa y deficiente control vasomotor, que condicionan una conducta poiquilotermo con mayor tendencia a la hipotermia que a la hipertermia. Metabolismo hidrosalino: El agua representa mas del 80% del peso corporal del recin nacido pretermino, que es portador de inmadurez renal que le impide la reabsorcin correcta del sodio y agua filtrada, junto con incompetencia para la excrecin de valencias acidas y el adecuado equilibrio de la excrecin de fsforo y calcio. Las necesidades hdricas son elevadas y deben manejarse los aportes controlados, porque las sobrecargas se encuentran implicadas en patogenia del PCA, de la NEC o de la broncodisplasia. La acidosis metablica tarda ocurre en preterminos alimentados con formulas, por incapacidad renal de excretar los catablicos cidos de las protenas heterologas. Metabolismo de los Hidratos de Carbono, caracterizado por los escasos depositos de glucogeno que junto con la interrupcin de los aportes de glucosa umbilical, hace que se produzca un descenso de la glucemia. Los preterminos ms extremos tienen una pobre capacidad de regulacin de la insulina, situacin que condiciona con frecuencia hiperglucemias y necesidad de aportes de insulina

La serie roja del pretermino tiene valores promedios inferiores a los del recin nacido a termino, con una tasa de eritroblastos aumentada. Se produce un descenso progresivo de los hemates, producida por la hemlisis fisiolgica sumada a las extracciones hematicas repetidas. La anemia tarda del pretermino, mas alla de los 15 das de vida asocia a la iatrognica un componente hiporregenerativo medular

Tiroides: se detectan signos de hiperfuncin tiroidea, que puede encubrir un hipotiroidismo subyacente; As mismo en preterminos gravemente enfermos se puede producir un hipotirosinemia transitoria. Existe diferencias en otras glndulas endocrinas, como la suprarrenal, la hipfisis, el desarrollo gonadal etc, que se encuentran en estadios madurativos incompletos.

 Las prdidas insensibles aumentan a menor

edad gestacional (relacin inversa). Esto se debe a mayor superficie corporal y a un aumento de la permeabilidad de la piel. Las cunas radiantes pueden aumentar las prdidas insensibles hasta en un 100%. La fototerapia puede aumentar las prdidas insensibles en ms de un 100% en un prematuro extremo. La baja humedad ambiental puede aumentar las prdidas insensibles en ms de un 30%.

Patrn de ganancia de peso: 15grkdia. T corporal normal en cuna Estabilidad respiratoria Vacunacin segn edad cronolgica Control hematolgico prealta: Hb, Hto, Ca, P, fosfatasa alcalina, albmina y BHC. Pesquisa para ROP Pesquisa para hipoacusia Ecografa cerebral entre 36 y 40 semanas Preparacin de la familia. Consulta control no mayor de 72 horas posalta.

La mortalidad neonatal es aun elevada en el recin nacido pretermino, a pesar de la mejora de la asistencia perinatal con valores globales del 4-6 %, con una gran variacin dependiente del grado de prematuridad. Cuando se buscan los factores predictores de mortalidad en la poblacin de preterminos, se encuentran como significativos: el acortamiento de la edad gestacional, (riesgo de muerte con EG de 25 s.= 32 x el riesgo a EG de 31 s.) el sexo varn y el peso bajo para su edad gestacional (el peso inferior al P3 multiplica x 8 el riesgo de muerte)

Dada la mayor frecuencia de alteraciones del desarrollo en la poblacin de preterminos, se hace necesario establecer programas de seguimiento protocolizados en especial para los preterminos de menor peso.

Atencin nutricional y seguimiento de su crecimiento, disponiendo de estudios longitudinales y tablas de referencia El objetivo nutricional inmediato es obtener crecimiento semejante al intrauterino, pocas veces conseguido. Alteraciones nutricionales especficas evolutivas incluyen raquitismo, osteopenia y anemia.

Atencin a la discapacidad motora, sensorial y dificultades para el aprendizaje. El riesgo de parlisis cerebral en los preterminos de muy bajo peso es del 10%, distribuida en tercios iguales entre las formas leve, moderada y grave Las alteraciones sensoriales incluyen el seguimiento oftalmolgico y auditivo. Atencin a los problemas del comportamiento y del aprendizaje cuya incidencia es mayor que en la poblacin general.

Integracin socio-familiar: a menudo en ambientes problemticos desde el punto de vista social, econmico o cultural, con conductas parenterales variadas que frecuentemente tienden a la sobreproteccin. Existe un riesgo de muerte sbita que multiplica por 3 la del recin nacido a termino, en los de peso inferiores a 1500 gr. Se insistir en corregir otros factores asociados, como el tabaquismo, la contaminacin ambiental, la temperatura alta, el abrigo excesivo o la postura durante el sueo

Las infecciones respiratorias de vas altas repetidas condicionan frecuentes reingresos, en especial en los pacientes afectos de broncodisplasia. Se indicaran medidas higienicas y sanitarias, aislamiento de individuos infectados, evitar el hacinamiento y demorar la escolarizacin hasta los 2 aos. La administracin de Palimizumab, ha reducido los ingresos por bronquiolitis por VRS en la poblacin de riesgo.

Mayor incidencia de angiomas cutneos, tuberosos o en fresa, en crecimiento durante los primeros meses de vida, desaparecen espontneamente a los 4 o 5 aos de vida, dejando una cicatriz blanquecina..

La aparicin de hernias inguinoescrotales, son mas frecuentes cuanto menor es la edad de gestacin. Por debajo de 32 semanas la frecuencia es similar en ambos sexos, con posterioridad ms prevalente en varones. La ciruga esta indicada y debe ser programada.

Deformidad craneal escafocefalica producto del apoyo lateral mantenido, secundario a la hipotona cervical del pretermino; hipoplaxia maxilar y paladar ojival que condicionara malposicion dental y maloclusin con necesidad de ortodoncia a los 5 o 6 aos de vida. Las deformidades craneales acentuadas de origen prenatal, como ocurre en los preterminos gemelares, deben ser referidas para valoracin ortopedica.

Los nios prematuros, como regla general, deben recibir las vacunas a la misma edad cronolgica y con las mismas pautas y dosis que sus coetneos, cualquiera que sea su edad gestacional.