EVIDENCIAS EN EL USO DE SUPLEMENTOS NUTRICIONALES EN EL ADULTO MAYOR

Dra Jaquelyn Poma Ortiz Medico Geriatra Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo - Chiclayo Docente UNSMP Filial Norte. Docente Universidad Catlica Santo Toribio Mogrovejo

El problema..
Paciente de 75 aos, hospitalizado por un ECV, cuyo familiar solicita que se le administre algun suplemento nutricional para su recuperacin.

Paciente 80 aos que acude a consulta, para que le recete vitaminas para que se sienta mejor y prevenga las enfermedades.

 Que evidencia existe sobre el uso de suplementos nutricionales en pacientes hospitalizados? Qu evidencia existe sobre el uso de suplementos Vitamnicos en adultos mayores? Es segura su administracin rutinaria?

Introduccin

Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults .UpToDate.2012

Las necesidades nutricionales del adulto Mayor Determinadas por:

Patologas especficas. Nivel de actividad. El gasto energtico. Requerimientos calricos. Capacidad para acceder, preparar, ingerir y digerir la comida. Preferencias personales.
Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults .UpToDate.2012

Evaluacin del estado nutricional

Peso: La forma mas sencilla de evaluar el estado nutricional con mediciones seriadas . En pacientes frgiles puede ser un reto.

La perdida de peso: Especialmente si no es voluntario es factor predictor de mortalidad.

La perdida del 5% de peso en un periodo de 3 aos esta asociada con mortalidad en adultos mayores que viven en la comunidad

Weight change in old age and its association with mortality. J Am Geriatr Soc. 2001;49(10):1309

Significancia de la perdida de peso

La prdida de peso es clnicamente significativa cuando tiene los siguientes parmetros: 2% en un mes. 5 % en 3 meses 10 % en 6 meses.

Malnutrition in the elderly. Is it simply a matter of not eating enough? Postgrad Med. 1996;100(1):207

Herramientas de evaluacin
Mini Nutritional Assessment (MNA). Simplified Nutrition Assessment Questionnaire (SNAQ). SCREEN II (Seniors in the Community: Risk Evaluation for Eating and Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).

Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults .UpToDate.2012

Sndromes de desnutricin
La prdida de peso INVOLUNTARIA puede ser consecuencia de: Inadecuada ingesta alimentaria. Perdida del apetito. Sarcopenia (atrofia muscular o desuso) Caquexia (efecto inflamatorio de enfermedad). Combinacin de factores
Christine Ritchie, MD, MSPH. 2012 UpToDate.

Sndromes de desnutricin
La prevalencia de desnutricin en los adultos mayores depende de la poblacin estudiada, distribucin geogrfica, grupo etreo y condicin de vida. Este estado nutricional experimenta cambios durante la hospitalizacin.

Variacin del estado nutricional del paciente adulto mayor durante la hospitalizacin en los servicios de medicina de un hospital general. Rev Med Hered 2007;18:3-9.

INTERVENCIN NUTRICIONAL
Incremento de nutrientes y la densidad energtica de la dieta. ( Snacks o refrigerios)
Aumentar el contenido de protenas.(Leche en polvo, huevos, protena del suero) Aumentar el contenido de grasa.(adicin de aceite de oliva). Si el peso no mejora, ofrecer aperitivos entre comidas. SUPLEMENTO DE VITAMINAS Y MINERALES hasta que la causa sea determinada.
Geriatric nutrition: Nutritional issues in older adults .UpToDate.2012

EVIDENCIAS SOBRE EL USO DE SUPLEMENTOS NUTRICIONALES EN EL ADULTO MAYOR

SUPLEMENTO NUTRICIONAL
Productos utilizados en el tratamiento de situaciones metablicas especiales, para complementar dietas ordinarias insuficientes para cubrir las necesidades de un paciente. Frmulas no necesariamente completas ni necesariamente equilibradas. No deben constituir una fuente exclusiva de alimentacin.

Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Gua de prctica clnica de nutricin enteral domiciliaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998.

Indicaciones de los suplementos nutricionales

Transtornos de digestin y absorcin.

Disminucin de la ingesta oral

Aumento de requerimientos nutricionales.

Dietas enriquecidas y suplementos nutricionales en ancianos hospitalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003;38(4):226-236

 Objetivo del estudio:

Evaluar si los suplementos nutricionales que proveen energa y protenas mejoran los resultados clnicos de Adultos mayores hospitalizados, en la comunidad o institucionalizados. Se incluyeron suplementos comerciales a base de leche y fortificadores de alimentos.
Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people . Ann Intern Med. 2006;144(1):37.

 Meta anlisis 55 ensayos clnicos aleatorizados de suplementos nutricionales que tienen protenas y energa.
Se evalu:
Suplementos que proporcionan entre 400-1674 Kcal./da. 10 -63 g/da protenas. Anlisis por subgrupos: . Mayores de 75 aos /Menores de
75 aos. Desnutridos/Nutridos Mayor y menor de 35 das de suplementacion
Stroke Fragilidad. Fractura de cadera. EPOC. Insuficiencia cardiaca Perioperatorio 45% 42% 7% 5% 1% 1%

Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people .

 74% pacientes hospitalizados. 16% en comunidad. 10% en Nursing homes.

Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people .

RESULTADOS:
Reduccin de mortalidad en hospitalizados desnutridos OR 0.66 [IC, 0.49 to 0.90]. Mayor impacto en mortalidad en pacientes hospitalizados mayores de 75 Aos Ganancia de peso: modesta mejora OR 1.75 , IC 95% [ 1.2-2.3]. Estancia Hospitalaria : Igual en ambos grupos Efectos adversos: gastrointestinales en el grupo tratado Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people .

Conclusiones
No hay evidencia en mejora de la mortalidad y la morbilidad de las personas bien nutridas que reciben suplementos orales de protenas y energa. Sin embargo, existe alguna evidencia en mejora supervivencia y reduccin de complicaciones en pacientes hospitalizados desnutridos y, mayor supervivencia en los de larga estancia.
Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people .

 Objetivo: Evaluar el efecto del soporte nutricional enteral en patologas especificas. Se evalu: mortalidad, morbilidad (enfermedad especfica), estancia hospitalaria, anlisis costo intervencin.

Anlisis por subgrupos. Pacientes geritricos

Pacientes:
Desnutridos. Hospitalizados. Institucionalizados.
Does Enteral Nutrition Affect Clinical Outcome? A Systematic Review of the Randomized Trials. Am J Gastroenterol 2007;102:412429

RESULTADOS
Los que recibieron suplementos nutricionales : mejor sobrevida 11% vs 17%. Sin ser esta una diferencia significativa. No diferencias en complicaciones infecciosas. Presencia de efecto adverso gastrointestinal en el grupo tratado

RESULTADOS
No se encontr diferencian en la aparicin de ulceras de presin o en su severidad. Pero si en las tasas de curacin una vez establecidas. No se encontr evidencias de la suplementacin en pacientes con demencia o en adultos mayores saludables.
Does Enteral Nutrition Affect Clinical Outcome? A Systematic Review of the Randomized Trials. Am J Gastroenterol 2007;102:412429

CONCLUSION
Existe evidencia razonable para el uso de suplementos nutricionales en adultos mayores desnutridos. NIVEL DE EVIDENCIA B.

EN EL ADULTO MAYOR SARCOPENICO

EN EL ADULTO MAYOR SARCOPENICO

Sarcopenia es la prdida de masa, fuerza y funcin muscular producto de la edad. Importancia 2 elementos centrales :
Cadas . Discapacidad. hospitalizacin. Institucionalizacin Mortalidad. Prdida de la calidad de vida
1. Protenas con aminocidos escenciales LEUCINA . 2. Vitamina D

Sarcopenia: una epidemia silenciosa. Salinas R. LU on 20. OCT, 2011 in DIARIO

OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de suplementos de aminocidos en Depresin GDS. Nutricin MNA Funcin muscular ( Hand grip) AVD. Calidad de vida SF 36 en Institucionalizados

Intervencin: 8g de aminocidos esenciales por 8 semanas. Comparacin: Placebo Duracin de la intervencin : 12 meses

Effect of essential amino acid supplementation on quality of life, amino acid profile and strength in institutionalized elderly patients. Clin Nutr. 2011;30(5):571.

CONCLUSIONES
La suplementacin oral con aminocidos esenciales, mejora factores determinantes de la calidad de vida en pacientes ancianos institucionalizados, sntomas depresivos, la nutricin, la funcin muscular y AVD
Sin embargo ms estudios son necesarios en poblacin geritrica sarcopnica antes de la suplementacin con aminocidos sea una poltica pblica.

Effect of essential amino acid supplementation on quality of life, amino acid profile and strength in institutionalized elderly patients. Clin Nutr. 2011;30(5):571.

Objetivo: evaluar la utilidad de suplementacion con aminocidos mixtos por va oral en AM con reduccin de masa corporal y sarcopenia

Intervencin: Suplementacin con aminocidos 16d/ da (70 kcal) Placebo

Mediciones: a los 6 y 18 meses Masa magra, mediante absorciometra dual por Rayos X. Glucosa en ayunas Resistencia a la insulina. Insulina srica.
Nutritional supplements with oral amino acid mixtures increases whole-body lean mass and insulin sensitivity in elderly subjects with sarcopenia. Am J Cardiol. 2008;101(11A):69E

 Resultados: Incremento de la masa magra en general en los que reciban suplementos de Aas. Disminucin considerable Glucosa en ayunas, resistencia a la insulina, insulina srica

Nutritional supplements with oral amino acid mixtures increases whole-body lean mass and insulin sensitivity in elderly subjects with sarcopenia. Am J Cardiol. 2008;101(11A):69E

DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES

Vitamina B12 y folatos. Vitamina D Suplementacin multivitamnica

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 .

La prevalencia de deficiencia de vit B12 en AM varia en rangos de 10-20%,
Algunas personas niveles normales-bajos de vit B12 pueden estar deficientes y resultar con manifestaciones neurolgicas psicolgicas y hematolgicas.
High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients J Am Geriatr Soc. 1992;40(12):1197.

Diagnostico clnico deficiencia B12 y folato

Anemia macroctica. (MCV) >100 fL). Hipersegmentacin de neutrfilos en ausencia de anemia. >5 % Pancitopenia de causa desconocida. Compromiso neurolgico.
Debilidad-parestesias. Ataxia sensorial Demencia

Hematological response to short-term oral cyanocobalamin therapy for the treatment of cobalamin deficiencies in elderly patients. J Nutr Health Aging. 2006;10(1):3.

RECOMENDACIONES
Dada la alta prevalencia de deficiencia de B12 y la seguridad de tratamiento algunos recomiendan el dosaje rutinario en Adultos Mayores. Se sugiere la ingesta diaria de 10 a 15 mcg al da. De existir malabsorcin de cobalamina y deficiencia de Vit B12 se sugiere una terapia con 1000 mcg oral una vez al mes.
Hematological response to short-term oral cyanocobalamin therapy for the treatment of cobalamin deficiencies in elderly patients. J Nutr Health Aging. 2006;10(1):3.

Deficiencia de vit D
La falta de exposicin solar del adulto mayor, altera la sntesis de pre vitamina D en la piel y disminuye l hidroxilacin en el rin.

En adicin la ingesta baja.

Las manifestaciones son subclnicas y en muchos de los casos sub dignosticadas.

Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J Clin Invest. 1985;76(4):1536

Deficiencia de vit D
La inadecuada ingesta de vitamina D esta relacionada con:
Debilidad. Deterioro funcional. Depresin. Riesgo de cadas y fracturas. As como su asociacin con incremento del riesgo de diabetes, hipertensin, dislipidemia y enfermedad vascular perifrica.
Relation of vitamin D deficiency to cardiovascular risk factors, disease status, and incident events in a general healthcare population. Am J Cardiol. 2010;106(7):963.

Deficiencia de vit D
Los adultos mayores en riesgo de dficit de Vit D son:
Institucionalizados. Escasa exposicin al sol. Piel oscura. Obesos. Osteoporosis. Malabsorcion. Se recomienda sreening y monitoreo de hidroxi vitamina D en este tipo de pacientes. Objetivo >30ng/ml y control cada 3 a 4 meses luego del inicio de la suplemetacin.
Intakes-for-Calcium-and-Vitamin-D/Report-Brief.aspx

Recomendaciones para la suplementacin de Vitamina D

Se debe incrementar la ingesta de Vit D en adulto mayores enfermos.

La RDA (Recommended Dietary Allowance) indica 600 UI/da hasta los 70 aos.

Y 800 UI/da en mayores de 71 aos.

La recomendacin de suplementacin con colecalciferol (Vit D3) 600-800 UI/da en pacientes con 25 OH D niveles <20 ng/mL .

Recomendaciones
Existe evidencia sobre la prevencin de. Caidas: disminucin del riesgo relativo tan alto como 20%. Mortalidad: No se encontr asociacin estadstica significativa en disminucin de mortalidad.

Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA. 2004;291(16):1999.

Vitaminas antioxidantes
Vitamina A. Vitamina C Vitamina E
Hiptesis que los antioxidantes pueden prevenir el cncer y las enfermedades cardiovasculares . Sin embargo.
Antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med. 1997;337(6):408.

VITAMINA A
CANCER : No existe evidencia actual que los suplementos Vitamina A y los carotenoides reduzcan el riesgo de cancer

Patologa Cardiovascular: Estudios randomizados y doble ciego NO mostraron beneficio para prevencion primaria o secundaria en enfermedad coronaria, uno de ellos demostro potencial dao con incremento de mortalidad..
INMUNIDAD: NO se evidencio mejoria de la inmunidad en la suplemetacin con vitamina A en personas con ingesta adecuada en la dieta >/=3000 microgram/d de retinol o equivalente. EXISTE EVIDENCIA CONSISTENTE QUE ALTAS DOSIS DE INGESTA DE VITAMINA A (RETINOL) COMO FACTOR DE RIESGO PARA OSTEOPENIA Y FRACTURAS.
Vitamin A intake and hip fractures among postmenopausal women JAMA. 2002;287(1):47. Excessive dietary intake of vitamin A is associated with reduced bone mineral density and increased risk for hip fracture. Ann Intern Med. 1998;129(10):770.

VITAMINA C
La vitamina C frecuentemente encontrada en los citricos y diversos frutos y vegetales. Se sabe que la vitamina C estimula el sistema inmune, fortalece el tejido conectivo y promueve la cicatrizacin de la piel..

La evidencia NO justifica el uso de vitamina C suplementaria para la prevencion de la enfermedad cardiovascular y/o Cancer.

VITAMINA E

Existe un numero de compuestos activos de vitamina E en la naturaleza incluyendo alfa, beta y gamma tocoferol. Comnmente se encuentra en Aceite de girasol, germen de trigo, maz y frutos secos. La evidencia actual NO recomienda la suplementacin con vitamina E para la prevencin de Cancer, enfermedad cardiovascular, demencia o infecciones. La mejor evidencia disponible sugiere que altas dosis de vitamina E (400 units/day) puede incrementar la mortalidad.

Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med. 2005;142(1):37.

SUPLEMENTACION MULTIVITAMINICA
La recomendacin rutinaria de suplementacion multivitaminica en adultos mayores es controversial y confusa. Sin embargo muchos adultos mayores usan suplementos multivitaminicos. El incremento de su uso se increment del 86 al 2004 del 63 al 85%, esto evaluado en una cohorte longitudinal en USA.
Dietary supplements and mortality rate in older women: the Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011;171(18):1625

SUPLEMENTACION MULTIVITAMINICA
La suplementacin multivitamnica debe ser considerada en pacientes con clinicas razones para la deficiencia vitamnica as como:
Alcoholismo. Malabsorcion. Dieta vegetariana. Historia de cirugia de Bypass gstrico. Hemodilisis. Nutricin parenteral. Deficiencias especficas ( Vit B12).

SUPLEMENTACION MULTIVITAMINICA
Se recomienda la suplementacion multivitaminica en: AM con riesgo nutricional. Prximos a ingresar a unidades de larga estancia. Sin embargo existe un bajo nivel de evidencia al respecto.

SUPLEMENTACION MULTIVITAMINICA
NO se encontr beneficio en prevencin de enfermedad. La evidencia del uso rutinario de multivitamnicos y suplementos minerales en personas mayores para combatir las infecciones es dbil y controversial.

Role of multivitamins and mineral supplements in preventing infections in elderly people: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials BMJ. 2005;330(7496):871.

Se evaluaron 37 720 Adultas mayores La suplementacin multivitamnica incremento el riesgo relativo en 2.4%. Vitamina B6 4.1%. Magnesio 3.6%. Acido folico 5.9%. Hierro 3.9%. Zinc 3.0% Cobre 18%

Reduccin del riesgo relativo Calcio 3.8% En adultas mayores, algunas de uso comn suplementos multivitamnicos pueden estar asociados con un mayor riesgo de mortalidad total, esta asociacin es ms fuerte con suplemento de hierro. En contraste con los resultados de muchos estudios, calcio est asociada con disminucin del riesgo
Dietary supplements and mortality rate in older women: the Iowa Women's Health Study. Arch Intern Med. 2011;171(18):1625

 En adultos mayores que reciben suplementos vitaminicos se observ la mejora de niveles de Vit E, D y B6, sin embargo exedieron el lmite tolerable de Niacina, Acido Flico y Vit A, hierro y zinc.

Older adults who use vitamin/mineral supplements differ from nonusers in nutrient intake adequacy and dietary attitudes. J Am Diet Assoc. 2007;107(8):1322. Vitamin and mineral supplements have a nutritionally significant impact on micronutrient intakes of older adults attending senior centers. J Nutr Elder. 2010;29(2):241

BENEFICIOS DEL USO DE SUPLEMENTOS MULTIVITAMINICOS

Existe evidencia de que la suplementacin multivitamnica reduce la incidencia de infecciones del tracto respiratorio alto.

8 estudios randomizados en 3 de ellos se evidenci reduccin del numero de das con el proceso infeccioso. Pero el anlisis de los otros 4 estudios no mostro impacto en ndices de infeccin.

BMJ. 2005;330(7496):871.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Se aconseja suministrar un suplemento nutricional oral para los pacientes que no recuperan el peso con ajustes en la dieta. (NIVEL evidencia 2B).
La Asociacin Americana de Diettica recomienda la suplementacin nutricional en AM IMC inferior a 20 kg/m2 y en prdida progresiva de peso, incluso con un IMC superior a 20 kg/m2 (nivel A de recomendacin). Los suplementos de B12 oral, 1000 mcg al da, normalmente se puede corregir la deficiencia de B12 en el adulto mayor.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Se recomienda a partir de los 50 aos la ingesta diaria de vitamina B12, de 10 a 15 mcg, en productos fortificados de la dieta.
La suplementacion de vitamina D de 600 a 800 UI/dia para los adultos mayores.

Adems, 1200 mg / da de calcio.

La suplementacion multivitamnica rutinaria no est recomendada en pacientes sin dficits especficos.

GRACIAS!!!!!!!