INSTITUTO DE SALUD DEL NIO

CUERPO MEDICO

CURSO NACIONAL ACTUALIZACION EN NUTRICION PEDIATRICA 2009

NOVIEMBRE - 2009

NUTRICION EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO

Dr. Benjamn Pimentel Romn

Pedatra Nefrlogo Pedatra
Asistente del Servicio de Ciruga Plstica y Quemados Instituto Nacional de Salud del Nio

DESNUTRICIN:
Amplia prevalencia Asociada con: - Aumento de complicaciones - Aumento del tiempo de hospitalizacin - Aumento de la mortalidad - Impacto econmico significativo

Estancia Hospitalaria
ESTADO NUTRICIONAL

LEVE

NORMAL

0
Robinson et al. JPEN 1987

8
DIAS

10

12

14

Desnutricin y Aumento de Complicaciones

42% de los pacientes con desnutricin severa sufren complicaciones mayores. 9% de los pacientes con desnutricin moderada sufren complicaciones mayores. Pacientes con desnutricin severa tienen cuatro veces ms probabilidades de sufrir complicaciones postoperatorias, que pacientes bien nutridos.
Detsky et el. JPEN 1987 Detsky et al. JAMA 1994

Mortalidad
50 40

Acumulada

DNT PC

30

20
Sin DNT PC

10 0 0 5 9 MESES DESPUES DE LA HOSPITALIZACION

Cederholm et al, Am J MED 1995

Desnutricin en Hospitales Evidencias Crticas

Estatura no anotada, 56% de los casos. Peso corporal no anotado, 23% de los casos 61% con peso establecido perdiern > 6 Kg. 37% tenan albmina <3.0 g/dl. Estoy convencido de que la desnutricin iatrognica se ha convertido en un factor significativo para determinar los resultados de la enfermedad en muchos pacientes.
Butterworth CE. Nutr Today 1974

Desnutricin en Hospitales Evidencias Crticas

Evolucin del estado nutricional de pacientes peditricos hospitalizados Acevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, Meza Pediatr. (Asuncin) v.32 n.2 Asuncin dic. 2005

Desnutricin en Hospitales Evidencias Crticas

Evolucin del estado nutricional de pacientes peditricos hospitalizados Acevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, Meza Pediatr. (Asuncin) v.32 n.2 Asuncin dic. 2005

Desnutricin en Hospitales Evidencias Crticas

Evolucin del estado nutricional de pacientes peditricos hospitalizados Acevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, Meza Pediatr. (Asuncin) v.32 n.2 Asuncin dic. 2005

Desnutricin en Hospitales Evidencias Crticas

Entrado ya el siglo XXI, soportamos una situacin endmica de desnutricin en nuestros modernos hospitales, incapaces de detectarla y tratarla, por falta de organizacin, personal experto y mtodos adecuados.

La desnutricin hospitalaria. J. I. de Ulbarri Nutr. Hosp. v.18 n.2 Madrid mar.-abr. 2003

CORRECCION DE LA DESNUTRICION ANTECEDENTES HISTORICOS

1596
Alimentacin por sonda va esofgica

1881
Sonda con alimentacin rectal

1918
Alimentacin postgastrostomia leche, dextrosa whisky

1944
Alimentacin yeyunal temprana, hidrolizados de caseina (Amigen)

AC
Antiguos Egipcios Alimentacin rectal

1952

1790
Alimentacin por sonda en el estomago

1910
Alimentacin duodenal sondas con peso

1940
Sonda doble lumen, alimentacin yeyunal y aspiracin gstrica

Alimentacin con sondas de polietileno: leche hgado, huevos hidrolizados.

Gran Quemado

Pacientes con Estrs Metablico Consecuencias

Prdida de masa muscular Prdida severa de peso Cicatrizacin lenta de las heridas Deterioro de los mecanismos de inmunidad Falla multi-orgnica Aumenta el tiempo y la estancia hospitalaria Incrementa los costos de tratamiento Incremento de la mortalidad

Respuesta Metablica al Trauma

Hipermetabolismo con hipercatolismo Aumento de la excrecin de nitrogeno Inmunosupresin

Moore et al J. Am. Coll Nut 1991

Perdida Diaria de Masa Corporal Magra

Perdida protica durante el stress
Infeccin Trauma seo Quemaduras mayores 97 gr x da 131 gr x da 175 gr x da

Perdida de hasta 1 Kg de masa muscular magra cada 5 a 10 das durante el estado crtico
Cahil et al New Eng J. Med 1970

INMUNIDAD Y NUTRICION
FALLA ORGANICA INJURIA SEVERA / INFECCION MULTIPLE

HIPERMETABOLISMO

COMPLICACIONES

MUERTE

STRESS

Infeccin Secundaria
INCREMENTO DE VULNERABILIDAD A INFECCIONES

DISMINUCION

CATABOLISMO
Desviacin de la dieta y de los depsitos corporales de protenas, grasas y carbohidratos

INMUNOCOMPETENCIA
Perdida de nutrientes normales
Reduccin de la actividad y funcin mediada por clulas

Tratamiento Integral del Quemado Agudo

Reanimacin Hidroelectroltica Terapia del dolor SOPORTE NUTRICIONAL Tratamiento Quirurgico Antibioticoterapia Terapia Fsica Psicoterapia.

Servicio de Quemados Hospitalizados Segn Grupo Etareo

80 60 40 20 0 0- <1
9%

55%

20%

15% 1%

1- <5

5 - < 10 10 - 14

> 14

GRUPO ETAREO

Servicio de Quemados: Egresos Segn Clasificacin de Quemadura

47 %
50 40 30 20

41

32 %
31 18

21 %
7

10 0 MENOR MODERADO GRAN

PORCENTAJE DE QUEMADURA

Valoracin Nutricional

Recoleccin, Evaluacin, Interpretacin

Composicin corporal

Cifras bioqumicas
Valoracin global subjetiva/clnica

Valoracin Nutricional
Composicin corporal Peso Talla Pliegue tricipital Circunferencia muscular del brazo

Valoracin Nutricional
Parmetros bioqumicos Albmina srica Recuento total de linfocitos Transferrina srica Pre-albmina srica Capacidad total de fijacin del hierro Colesterol srico

Heymsfield SB et al, Modern Nutritiumin Health and Disease 1994

Valoracin Nutricional
Valoracin global subjetiva/clnica
Cambios de peso Cambios de dieta ingerida Sintomas gastrointestinales Capacidad funcional Relacin entre enfermedad y requerimientos nutricionales

Detsky et al JPEN 1987 Detsky et al JAMA 1994

Clculo de Requerimientos Calricos

Menores de 1 ao: 2100 kcal/m2 SC/da + 1000 kcal/m2 SC/da Mayores de 1 ao hasta 15 aos: 1800 kcal/m2 SC/da + 2200 kcal/m2SC/dia Mayores de 15 aos: 25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx
J Burn Care rehabil 1993 Curreri P. J Trauama 1979

Clculo de Requerimientos Proticos

De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg De 6 meses a 1 ao : 4.0 gr/kg De 1 ao a adulto : 120/1 kcal/grN Nios: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx
Galveston Daves y Lilijedahl

Distribucin de Macronutrientes
Proteinas Carbohidratos Grasa 15 - 20% VCT 55 - 60% VCT 20 - 30% VCT

Papel de la Glutamina en el Estrs Metablico

Considerada condicionalmente esencial para pacientes en estado crtico ya que es depletada despus del trauma Proporciona energa a las clulas del sistema inmunolgico y el tracto gastrointestinal. Precursor de la sntesis de nucletidos, sustrato para la gluconeognesis heptica Precursor del glutatin, un potente antioxidante, participando en la reduccin del dao oxidativo Ayuda a mantener o restaurar la integridad de la mucosa intestinal
Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 - 2007

Papel de la Arginina en Estrs Metablico

Proporciona sustratos para el sistema inmunolgico Incrementa la retencin de nitrgeno despus del estrs metablico Mejora la cicatrizacin de las heridas en estudios con animales Estimula la secrecin de la Hormona de Crecimiento y es precursor de poliaminas y xido ntrico.
Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 2007

Soporte Nutricional
Terapia Nutricional Enteral Beneficios:
Aumenta el flujo sanguneo intestinal

Preserva la funcin gastrointestinal

Evita la atrofia intestinal Disminuye la traslocacin bacteriana intestinal Menos costosa que TNP Complicaciones menos graves.

Soporte Nutricional
Nutricin Enteral Temprana Beneficios:
Disminuye el hipermetabolismo

Disminuye el nivel hormonas catablicas Mejora el balance de nitrogeno Mantiene la integridad de la mucosa intestinal Disminuye la incidencia de diarrea Disminuye la estancia hospitalaria

Soporte Nutricional
Nutricin Enteral : Indicaciones
Soporte a pacientes que no pueden o no quieren, consumir nutricin adecuada para

satisfacer sus necesidades metablicas, por si

mismos o con ayuda. Complementar ingesta inadecuada o aumento de la demanda

Soporte Nutricional
Nutricin Enteral : Indicaciones
Requiere tracto gastrointestinal funcionando total o parcialmente.

Quemadura mayor del 20% SC Albmina srica menor de 2.5 gr/dl Sepsis Desnutricin moderada-severa previa Pacientes con insuficiencia respiratoria y/o en ventilacin mecnica

Soporte Nutricional
Nutricin Enteral Temprana

CUANDO INICIAR LA NUTRICION ENTERAL?

Soporte Nutricional:
Frmula Enteral: Suministro
Nutricin oral - Suplementaria Nutricin enteral por sonda - Intermitente - Continua - Por gravedad - Bomba de infusin

Frmula Enteral: Como se lo damos?

Indicaciones Bomba de Infusin

Indicaciones Infusin Gravitacional

Alimentacin en Adecuado para la intestino delgado alimentacin Riesgo de intermitente aspiracin Necesidad de flujo preciso

Formulas Enterales: Que le damos?

Frmula polimrica Comercial Licuada Frmula oligomrica Frmula especfica para la enfermedad Frmulas modulares

Formulas Enterales: Categorias

Frmulas Polimricas:
La protena, densidad calrica y osmolaridad varan Con o sin fibra La mayora no contienen lactosa ni gluten En cantidad suficiente son nutricionalmente completas.

Frmulas Oligomricas: Seleccin

Indicaciones para su uso:
Alimentacin enteral temprana Intolerancia a los alimentos polimricos Malabsorcin Enfermedad inflamatoria intestinal Sindrome de intestino corto.

Frmulas Enterales:
Categoras Frmulas Oligomricas
Macronutrientes hidrolizados facilitan: digestin y absorcin
Aminoacidos Glutamina- Arginina Pptidos Monosacridos Disacridos

Polmeros de glucosa Acidos grasos PI Trigliceridos de cadena media Vitaminas minerales

Rombeau, Rolandelli:Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding, ed 3 Saunders Company,1997

Frmulas Enterales:
Cunto le damos?
Iniciar con 2 ml / kg / hora Hasta 5 ml / Kg / hora

Volmen mnimo?
Volmen mximo?

Tiempo de infusin: 20 hs (6 am a 2 am)

Frmulas Enterales:
Hasta cundo le damos?
Cuando sus aportes por va oral cubran sus necesidades nutricionales

Albumina serica > 3 gr / dl

Area cruenta por injertar o epitelizar menor al 10% de SCQ Estabilidad clnica y hemodinamica

Monitoreo Metablico y Observacin Clnica

Electrolitos sricos, glicemia, urea, nitrgeno, y creatinina sricas Calcio, fsforo y magnesio sricos Prealbmina Enzimas hepticas Nitrgeno ureico urinario en 24 horas Clculo de la ingesta de los nutrientes Ingesta y excrecin de lquidos

Prevencin y Tratamiento de las Complicaciones Comunes

Mecnicas Gastrointestinales Metablicas
La mayora de los problemas son previsibles y manejables

Problemas Mecnicos
Irritacin o infeccin Desplazamiento de la sonda Obstruccin de la sonda Bronco aspiracin
Lehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993

Problemas Mecnicos
Irritacin
Ala de la nariz Nasofaringe

Infeccin
Sinusitis

Prevencin
Sondas con materiales biocompatibles de pequeo calibre
Lehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993

Problemas Mecnicos
Irritacin / Infeccin
Sonda nasal igual o menor a 12 F Sondas de gastrostoma o yeyunostoma de calibre adecuado para el estoma

Paciente en Posicin Semisentada

Cama del paciente elevada a 30 - 45 Previene reflujo gastroesofgico Previene broncoaspiracin

Bockus, Am J Nurs 1991

Problemas Mecnicos: Obstruccin de la Sonda

Mantener permeable la sonda Irrguela de rutina, cada 3-4 horas con 25 ml de agua tibia. Puede lavarse manual o con bomba de lavado automtico. Utilice la sonda de alimentacin nicamente con la frmula seleccionada.

Problemas Gastrointestinales:
Nuseas Vmito Distensin Diarrea

Problemas Gastrointestinales:
Factores no atribuibles a la nutricin enteral Condicin mdica Funcin del tracto digestivo Medicamentos Alteraciones en la absorcin

Eisemberg,Nutr Clin Pract 1993

Problemas Gastrointestinales
Factores relacionados con nutricin enteral Composicin de la frmula Mtodo de administracin Contaminacin

Problemas Gastrointestinales: Composicin de la Frmula

Osmolaridad Lactosa Contenido de fibra

American Gastroenterological Association,Gastroenterol, 1995

Composicin de la Frmula:
Optimizando la Tolerancia Gastrointestinal
Frmulas hipertnicas velocidad de infusin lenta o cambio a una frmula isoosmolar. Emplear frmula libre de lactosa. Emplear frmula enriquecida con fibra. Pacientes con malabsorcin o alteracin del tracto gastrointestinal: cambio a frmulas oligomricas

Nutricin Enteral: Prevencin de Contaminacin

Tiempo recomendado de frmula colgada: Desechar la frmula despus de 8-12 horas. Envases prellenados para 24 horas.

Prevencin de la Diarrea
Excluya problemas no relacionados con la nutricin enteral. Revise composicin de la frmula, mtodo de administracin y calidad. Evite descontinuar innecesariamente la frmula.
Generalmente puede manejarse sin descontinuar la frmula enteral

Complicaciones Metablicas
Deshidratacin Hiperglicemia Elevacin de los electrlitos sricos. Disminucin de los electrlitos sricos.

Complicaciones Metablicas
Seleccin de frmula inapropiada Aporte de nutrientes incompletos Patologa de base Interaccin drogas- nutrientes Interacciones entre todos los factores

Nutricin Enteral Optima

Seleccin de la frmula correcta Controlar la respuesta a la alimentacin enteral por sonda Identificar los problemas Enfrentar y solucionar los problemas Evitar las complicaciones Optimice la respuesta clnica y los resultados

Terapia Nutricional Respuesta Clnica Nutricin Temprana

76 das

80
60 40 30 das

20
0 Alimentado a los 3 Das
Garret et el, J Burn Rehabil 1991

A los 7 Das

MUCHAS GRACIAS