ULCERAS

Una lcera cutnea se define como una solucin de

continuidad de la superficie epitelial, con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea, afectando a diferentes niveles anatmicos.

Cuando la lcera ya se ha formado se suceden tres fases por las que pasa el proceso de curacin de las heridas.

 En este tipo de procesos la base teraputica del

cuidado y curacin de las lceras es la prevencin en todo su amplsimo concepto.

Fases del proceso de curacin

- Fase I de desbridamiento (desasimilativa, catablica

y de limpieza).
- Fase II de granulacin (asimilativa, anablica y de

reconstruccin).
- Fase III de epitelizacin (de resolucin).

Tipos de lceras cutneas

Vasculares (arteriales, venosas y mixtas), lceras por

presin (UPP), iatrognicas y tumorales o malignas.

ULCERAS VASCULARES
Se producen por un trastorno circulatorio a causa de

un dficit del aporte sanguneo del sistema arterial o bien una disminucin del retorno venoso.
Es muy importante la tipificacin de la lcera para un

correcto diagnstico, tratamiento y plan de cuidados.

Se caracterizan por tener un carcter crnico y

recidivante por persistir la causa que las origin, despus de la cicatrizacin.

ULCERAS ARTERIALES O ISQUEMICAS 20%

Aparecen como consecuencia de procesos isqumicos

crnicos, que conllevan a una disminucin del metabolismo celular, volvindose la piel muy vulnerable. Macroangiopticas o arteriosclerticas (90%) Microangiopatas o hipertensivas (10%)

ULCERAS VENOSAS O POR ESTASIS 70%.

Aparecen como consecuencia de una disminucin del

flujo venoso de retorno por incompetencia del sistema valvular venoso y/o por obliteracin de la va venosa profunda. Varicosas (40%)

Post-flebticas (60%)

ULCERAS VASCULARES MIXTAS 10%.

Son lceras cutneas en las que coinciden patologa

venosa y arterial. El tratamiento estar condicionado por que tengan un origen principalmente arterial o venoso.

DIFERENCIAS DE LAS ULCERAS VENOSAS Y ARTERIALES

INCIDENCIA:
U.A. Varones > 45aos y mujeres > 55 aos
U.V

Mujeres > 40 aos

LOCALIZACION:
U. A. rea pretibial. Dedos, falanges y taln. Bilaterales. Varias
U.V. rea en polaina. Regin perimaleolar Unilaterales. nica

CARACTERISTICAS:
U.A. Extensin reducida Bordes bien definidos Tejido negruzcogrisceo Base profunda y plida Ausencia de tejido sano U.V. Extensin moderada Bordes irregulares Tejido rojizo Base superficial Mamelonada

PULSOS:
U.A. Debiles o ausentes U.V Conservados

DOLOR:
U.A Intenso y punzante U.V Mnimo

Disminuye con el miembro en posicin declive.

Paliado al elevar el

miembro

CAMBIOS ASOCIADOS:
U.A Piel delgada, brillante y seca Ausencia de vello Uas engrosadas Palidez al elevar Variaciones de temperatura U.V. Piel edematosa. Hinchazn. Evidencia de lceras curadas Varicosidades Decoloracin rojizopardusca Aumento de temperatura

ULCERAS POR PRESION

APLASTAMIENTO DE LOS TEJIDOS ENTRE DOS

PLANOS DUROS (PROMINENCIAS OSEAS)

2-4 hrs A una presion que exceda la presion capilar de 32mmHg.

Clasificacin de las lceras por presin

Estado I: Eritema que no desaparece cuando se

elimina la presin. Estado II: Flictema o ampolla. Afectacin de la epidermis y de la dermis superficial. Erosin superficial.

 Estado III: Afectacin de toda la dermis y/o el tejido

subcutneo, pudiendo llegar a la fascia muscular. Erosin ms profunda. Estado IV: Afectacin de msculo, hueso o estructuras adyacentes. Lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. Alto riesgo de graves infecciones.

 Se localizan por orden de incidencia: regin plvica

(60-70%). Extremidades ( 25-35%) . Regin occipital, orejas, escpulas, etc. ( 10%).

*Para determinar correctamente el estadio de la lcera es preciso retirar previamente el tejido necrtico.

LCERAS IATROGNICAS
Se producen por un mecanismo de presin y roce

derivados del uso de aparatos o materiales empleados en un tratamiento ( sonda vesical, sonda nasogstrica, tubo endotraqueal, gafas de oxigenoterapia, sistemas de fijacin y sujecin, frulas, etc.).

LESIONES TUMORALES O MALIGNAS

Se trata de lesiones cutneas que no cicatrizan,

aumentan progresivamente de tamao y destruyen el tejido circundante. Frecuentemente, llevan asociadas complicaciones post-radioterapia, post-quirrgicas, infecciones y sangrado. El cuidado y tratamiento debe estar orientado a la obtencion del mximo confort posible y bienestar para el paciente, tratando de aliviar sntomas y signos ( dolor, exudado, olor, infeccin, aspecto, etc.).

Ulcera por Ca.

Xeroderma pigmentoso

ULCERAS NEUTROTROFICAS O NEUROPATICAS.

Se trata de lesiones producidas por una falta de

sensibilidad de los tejidos. Las enfermedades comnmente responsables de estas lesiones son: diabetes, tabes dorsal, espina bfida y lesiones nerviosas perifricas.

MONOFILAMENTO PARA VALORACION DE SENSIBILIDAD

Se coloca el paciente en decubito ventral o dorsal, sin

que tenga visibilidad al area a examinar. Se explica que se le colocara un hilo en la planta del pie y se permite lo toque con su mano para que sienta la consistencia. Se pide que mencione la palabra si cada que sienta que el hilo tocar su pie el cual no podra ver. Se coloca en los 10 puntos marcados en la siguiente imagen:

TRATAMIENTO
Establecer un plan de cuidados individualizado para

tratar de eliminar o minimizar en lo posible los agentes causales de la lcera, prevenir los factores de riesgo y seleccionar los productos indicados segn el tipo de lcera.

 Para garantizar estas premisas es necesario hacer una

valoracin sobre:
Estado de salud del paciente (estado de la piel, estado

sensorial, estado nutricional, estado cardio-vascular, enfermedades concurrentes, etc.) La situacin socio-familiar y su influencia sobre los cuidados, y una valoracin minuciosa de la lcera: tipo, localizacin, tamao, estado, grado de exudacin, olor, ausencia o presencia de tejido necrtico, granulacin o epitelizacin.

TRATAMIENTO POR FASES

FASE DE PREULCERACION O DE RIESGO
Se utilizan apsitos para aliviar la presin (gasa,

compresa o algodn) y la friccin ( apsitos hidrocoloides extrafinos ).

HERIDAS CON POCO EXUDADO

FASE DE DEBRIDAMIENTO Y LIMPIEZA
1.- Pomada a base de enzimas. Se utiliza como

desbridante enzimtico. Su principal inconveniente es su posible citotoxicidad y maceracin de la piel perilesional, as como la exigencia de realizar curas diarias.
2.- Pomada o pasta de dextranmero. Se utiliza como

desbridante autoltico. No digiere el tejido necrtico, slo lo reabsorbe. Exigencia de realizar curas diarias.

 3.- Hidrogeles. Se utilizan como desbridante autoltico.

Puede permanecer varios das, y utilizarse en combinacin con otros apsitos. a.- De alginato y Carboximetil celulosa (CMC). b.- De propilenglicol y polmero de CMC. c.- De pectina y CMC. d.- De propilenglicol y goma guar. e.- De ClNa y otros.

 4.- Pasta o grnulos de CMC. Se utiliza como

debridante y para la absorcin del exudado. Evitar en heridas infectadas. Puede producir mal olor y a veces su retirada es traumtica.

HERIDAS DE MODERADA Y ALTA EXUDACION

Se utilizar un apsito secundario para retener la

humedad: convencionales, hidrocoloides (CMC), apsitos hidrocelulares y lminas de poliuretano.

FASE DE GRANULACION
POCO EXUDADO:
1.-Apsitos hidrocoloides ( CMC). Evitar su uso en

heridas infectadas. 2.- Apsitos hidrocelulares. Son apsitos semipermeables absorbentes, no adherentes, y que previenen la maceracin de los tejidos periulcerales. 3.- Hidrogeles o pasta ( con un apsito secundario) 4.- Colgeno

ALTO EXUDADO
Grnulos, gel, alginatos o copolmeros de almidn (con

un apsito secundario) Se puede mantener el apsito hasta 7 das si no hay saturacin, fuga u otra indicacin clnica.

SITUACIONES ESPECIALES
INFECCCION, DOLOR, OLOR.
ULCERAS CUTANEAS INFECTADAS ANTIBIOTICOS ANALGESICOS Y DESINFLAMATORIOS

PIE DIABETICO
La Diabtes Mellitus (d.m.) es una enfermedad crnica

que afecta a un alto porcentaje de la poblacin.

En Mxico se calcula 7% de la poblacin general. Est presente en 21% de habitantes entre 65 a 74 aos. En 13% de la poblacin general se presentan estados de

intolerancia a la glucosa y prediabetes. El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se realiza en pacientes diabticos.

ETIOPATOGENIA
Los principales factores que contribuyen a

complicaciones en los pacientes diabticos son:

1. Aterosclerosis

2. Degeneracin vascular por hiperglicemia 3. Aumento de viscosidad sangunea (dao endotelial) 4. Hipertensin capilar crnica 5. Aterognesis por hiperinsulinemia 6. Aumento de algunos factores de la coagulacin 7. Incremento de la agregacin plaquetaria

 Infeccin
Los pacientes diabticos tienen una frecuencia ms

alta de infecciones en los pies .

Alteraciones en la cicatrizacin que incrementa su

riesgo. Los microorganismos ms frecuentes en las infecciones del pie diabtico corresponden al estafilococo coagulasa tanto negativo como positivo y en menor proporcin el estreptococo.

 Neuropata
Todos los nervios (sensitivos, motores y autonmicos)

son suceptibles de dao por la diabetes. 20% de los diabticos tiene neuropata autonmica. La mitad presentan alteracin sensitiva detectable. Los sndromes de neuropata diabtica pueden dividirse en agudos (autolimitados) y crnicos (persistentes).

Clasificacin Wagner de lceras en Pie Diabtico

Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.
Grado 1: lcera superficial que compromete todo el espesor

de la piel pero no tejidos subyacentes. Grado 2: lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el hueso o la formacin de abscesos. Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Grado 4: Gangrena localizada. Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Sistema de Clasificacin de la Universidad de Texas para lceras en Pie Diabtico

Grado I-A: no infectado, ulceracin superficial no isqumica Grado I-B: infectado, ulceracin superficial no isqumica Grado I-C: isqumica, ulceracin superficial no infectada Grado I-D: isqumica y ulceracin superficial infectada Grado II-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado II-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado III-A: no infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-B: infectada, lcera no isqumica que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-C: isqumica, lcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo Grado III-D: lcera isqumica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

Qu cuidados recomendaras como fisioterapeuta?

CUIDADOS GENERALES DE PREVENCION

El programa orientador preventivo de las

complicaciones del pie del paciente diabtico involucrar, antes que nada, la revisin peridica de los pies por parte del mdico.
Evitar el uso de agua caliente y an tibia para el lavado

de sus pies (se evitarn las constantes quemaduras hasta de tercer grado, que los pacientes inconscientemente se ocasionan), debido a las alteraciones sensitivas.

 Se recomendar posterior al lavado y buen secado de

los pies con telas de material suave.

El uso de aceite de almendras dulce para la lubricacin

diaria cuidadosa que permitir al paciente detectar escoriaciones, lceras, callosidades, fisuras, mpulas, cambios de coloracin en algn ortejo, flogosis, etc.

 Se instruir a los pacientes al corte cuadrado de sus

uas, dejndolas ligeramente largas. Los pacientes debern cambiarse diariamente calcetines y/o medias, y stas de preferencia sern de materiales biolgicos.
El calzado ser cmodo de materiales suaves; se

revisarn diariamente en busca de probables cuerpos extraos u otras anomalas en las costuras internas.

 Debido a la alta frecuencia de onicomicosis asociada al

pie diabtico se prescribirn medicamentos orales antimicticos de mayor eficacia que los ungentos, hasta su erradicacin.
El paciente con disminucin de la agudeza visual,

tendr que ser auxiliado por un familiar para el cuidado de sus pies. Deber evitarse igualmente que el paciente decida cortarse callosidades con rastrillos, cuchillas o qumicos queratolticos.

 Se insistir a los pacientes evitar aglomeraciones que

pudiesen ocasionar trauma en sus pies.

CUIDADOS ESPECIFICOS
Las lceras neuropticas se manejan con reposo,

curaciones diarias con agua estril y jabn neutro. Muchas ulceras sanan solo con tratamiento local. Se deber eliminar el tabaco y el control de la glicemia ser estricto. Las escaras podrn dejarse intactas si no hay infeccin y actuarn como apsito biolgico. S existe infeccin se desbridarn las escaras cuidadosa y frecuentemente dependiendo de los casos.

 Requisito indispensable es la toma de radiografas

anteroposteriores y laterales para descartar osteomielitis o gangrena gaseosa. El manejo antibitico ser amplio, debido a la condicin polimicrobiana del pie diabtico. Si la infeccin es superficial y pequea, sin datos de ostemielitis ni gas en tejidos blandos, bastar con un manejo antibitico menos extenso y por consulta externa.

GRACIAS.
UN DIA DESPERTARAS Y DESCUBRIRAS QUE NO TIENES MAS TIEMPO PARA HACER LO QUE SOABAS. EL MOMENTO ES AHORA.

PAULO COELHO