SPTIMO INFORME DEL JOINT NACIONAL COMMITTEE SOBRE PREVENCIN, DETECCIN, EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

Jose Carlos Romero Snchez Med. Res. Primer Ao Medicina Interna Hospital Nacional de la Polica Luis N. Senz

JNC 7
Express Recomendaciones resumidas basada en la evidencia. Publicadas en JAMA 21 Mayo de 2003, y como una publicacin de la imprenta del Gobierno de los EE.UU.

Informe completo justificacin y fundamentos exahustivos.

National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee

American Academy of Family Physicians American Academy of Neurology American Academy of Ophthalmology American Academy of Physician Assistants American Association of Occupational Health Nurses American College of Cardiology American College of Chest Physicians American College of Occupational and Environmental Medicine American College of Physicians American Society of Internal Medicine American College of Preventive Medicine American Dental Association American Diabetes Association American Dietetic Association American Heart Association American Hospital Association American Medical Association American Nurses Association American Optometric Association American Osteopathic Association American Pharmaceutical Association American Podiatric Medical Association American Public Health Association American Red Cross American Society of Health-System Pharmacists American Society of Hypertension American Society of Nephrology Association of Black Cardiologists Citizens for Public Action on High Blood Pressure and Cholesterol, Inc. Hypertension Education Foundation, Inc. International Society on Hypertension in Blacks National Black Nurses Association, Inc. National Hypertension Association, Inc. National Kidney Foundation, Inc. National Medical Association National Optometric Association National Stroke Association NHLBI Ad Hoc Committee on Minority Populations Society for Nutrition Education The Society of Geriatric Cardiology Federal Agencies: Agency for Healthcare Research and Quality Centers for Medicare & Medicaid Services Department of Veterans Affairs Health Resources and Services Administration National Center for Health Statistics National Heart, Lung, and Blood Institute National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

Tendencia en el conocimiento, control y tratamiento de la hipertensin arterial en adultos de 18 a 74 aos Encuesta Health and Nutrition Examination , Porcentaje 197680 Conocimiento Tratamiento Control 51 31 10 198891 73 55 29 199194 68 54 27 19992000 70 59 34

Sources: Unpublished data for 19992000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6 .

RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en

los Estados Unidos y a 1 billn en todo el mundo.

Recientes datos del Framinghan Heart Study sugieren que los

individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

La relacin de presin arterial y riesgo de eventos de ECV es

continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cuanto ms alta es la presin arterial , mayor es la posibilidad de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca , ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV.

Estrategia poblacional
Distribuciones de T.A.S Despus de la intervencin Antes de la intervencin

Reduccin de la T.A. Reduccin en T.A.S. mmHg % Reduccin de la mortalidad Ictus Enf.coronaria Total 6 8 14 4 5 9 3 4 7

2 3 5

Beneficios de la reduccin de la TA
Reduccin porcentual en promedio Incidencia Ictus Infarto de miocardio Insuficiencia Cardiaca 3540% 2025% 50%

En pacientes con HTA en estado 1 y factores de riesgo adicionales, conseguir una reduccin sostenida de 12 mmHg de la TAS en 10 aos. evitar una muerte por cada 11 pacientes tratados

EVALUACION Y CLASIFICACION

Tcnicas de medida de la PA
Metodo
En consulta Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial (MAPA)

Descripcin breve
Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Indicado para evaluar la hipertensin de bata blanca. Si la PA no disminuye un 1020% durante el sueo, puede indicar incremento en el riesgo cariovascular. Proporciona informacin sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensin de bata blanca.

Automedida de la PA

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA

Debe utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un

instrumento calibrado y adecuadamente validado.

Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al

menos 5 minutos, con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazn.

La medida de la PA en bipedestacin est indicada peridicamente,

especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin postural. Debera usarse para una correcta toma un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos el 50 % del brazo).

La PAS es el primer punto en el se oye el primero o dos o ms

sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.

MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL

La MAPA est recomendada para la evaluacin de la

hipertensin de bata blanca en ausencia de lesin en rgano diana. bajos que los medidos en consulta.

Los valores de TA ambulatoria son generalmente ms Durante la vigilia, las personas con hipertensin tienen

una media de TA >135/85 mmHg y durante el sueo >120/75 mmHg. no es as indica un posible incremento del riesgo de eventos cardiovasculares.

La TA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si

AUTOMEDIDA DE LA PA
La automedida de la PA puede beneficiar a

los pacientes al proporcionar informacin de la respuesta a la medicacin antihipertensiva, mejorando la adherencia teraputica , y en la evaluacin de la HTA de bata blanca. de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos. domsticos deberan ser examinados regularmente para su correccin.

Las personas con una media de PA mayor

La medida de estos dispositivos

EVALUACIN DEL PACIENTE

La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos: Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronstico y como gua del tratamiento. para revelar causas identificables de elevacin de la PA aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV.

Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnsticos

Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye : un electrocardiograma, anlisis de orina, glucosa sangunea hematocrito, potasio srico, creatinina (o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin glomerular Calcio niveles lipdicos tras 9-12 horas de ayuno que incluya lipoprotenas de alta densidad, colesterol y triglicridos. Pruebas opcionales son la medida de excrecin de albmina urinaria o la razn albmina/creatinina. Pruebas ms extensas para investigar causas de HTA (secundaria) no estn indicadas generalmente hasta que no se compruebe el control de la PA.

Clasificacin y manejo de la tension arterial en adultos

Clasificacin de TA Normal TAS* mmHg <120 TAD* mmHg y < 80

Modificacin del estilo de vida

Estimular

Iniciar el tratamiento farmacolgico Sin contraindicaciones absolutas Con indicaciones especficas

Prehipertensin

120139

o 8089

No est indicado utilizar frmacos antihipertensivos.

Diurticos tiazdicos en la mayora de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinacin. Combinacin de dos frmacos en la mayora de casos (generalmente diurticos tiazdicios y ACEI or ARB or BB or CCB).

Frmaco (s) de las indicaciones especificas.

Frmacos para indicaciones especficas. Se necesitan otros frmacos antihipertensivos (diurticos, ACEI, ARB, BB, CCB)

Hipertensin grado 1

140159 o 9099

Hipertensin grado 2

>160

o >100

*La categora est determinada por las cifras ms altas de tensin arterial. El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensin ortosttica . Tratar a los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.

TRATAMIENTO

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Modificacin del estilo de vida Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)

Elegir inicialmente un frmaco

Sin indicaciones o contraindicaciones especficas Hipertensin estadio 1

(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg) Diurticos tiazdicos en la mayora de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinacin

Con indicaciones o contraindicaciones especficas Frmaco (s) para las situaciones especficas
Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Hipertensin estadio 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos en la mayora de las situaciones (generalmente diurticos tiacdicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)

No se consiguen los objetivos de presin arterial Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presin arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensin.

Modificacin del estilo de vida

Intervencin

Efecto aproximado en la reduccin de la presin arterial sistlica (rango) 520 mmHg/por cada 10 kg perdidos
814 mmHg

Reduccin de peso Plan de comidas DASH Reduccin del sodio de la dieta Actividad fsica Moderar el consumo de alcohol

28 mmHg
49 mmHg 24 mmHg

Tratamiento Farmacolgico

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratar la PAS y la PAD hasta un objetivo de menos de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg .

 Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de estudios.

En estos Estudios, incluyendo la reciente publicacin Antihipertensive and Lipid Loering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT), los diurticos no han sido superados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la HTA.
La excepcin es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta resultados ligeramente mejores en hombres blancos con un rgimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con un diurtico.

 Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de

pautas de tratamiento con ms de un frmaco, pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son ms asequibles que otros agentes teraputicos.
infrautilizados.

A pesar de estos hallazgos los diurticos permanecen

Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados como

terapia inicial en la mayora de los hipertensos, solos o en combinacin con frmacos de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados.

Consecucin del Control de la PA en el Paciente Individual

Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas.
La iniciacin de la terapia farmacolgica con ms de un

agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una singular precaucin en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y ancianos.

El uso de frmacos genricos o combinaciones de

frmacos deberan considerarse para reducir el costo de la prescripcin

Seguimiento y Monitorizacin
Una vez iniciada la terapia farmacolgica, la mayora de

los pacientes deberan volver para seguimiento y ajuste de medicacin a intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA.

Despus de conseguir el objetivo y la estabilidad en la

PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses.

Otros factores de riesgo cardiovascular deberan ser

tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debera ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debera ser considerada solo cuando la PA est controlada, porque el riesgo de ictus hemorrgico est incrementado en pacientes con HTA no controlada.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Insuficiencia cardiaca congestiva TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG ALDOST Ensayos Clnicos ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE

BB, IECA, Post-infarto de miocardio ANTAG ALDOST

Alto riesgo de enfermedad coronaria

TIAZ, BB, IECA, ANTAG CALCIO

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Ensayos Clnicos

Diabetes Enfermedad renal crnica

TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG. CALCIO IECA, ARA-II

NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK
PROGRESS

Prevencin de ictus recurrente

TIAZ, IECA

Insuficiencia Cardiaca
La insuficiencia cardaca (IC), tanto en disfuncin sistlica como

diastlica, es el resultado primario de la Hipertensin Sistlica y la enfermedad coronaria isqumica.

En individuos asintomticos con disfuncin ventricular

demostrable, estn recomendados los IECAs y BBs.

En disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad cardiaca

terminal, se recomiendan IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona asociados a diurticos de asa.

Enfermedad Isqumica Cardaca

La enfermedad isqumica es la forma ms frecuente de dao

en rgano diana asociado a la HTA.

En hipertensos con angina estable, el frmaco de eleccin es

un BB; alternativamente pueden usarse los BCC de accin larga.

En pacientes con sndromes coronarios agudos (angina

inestable o infarto de miocardio), la HTA debera ser tratada inicialmente con BBs o IECAs.
En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de

la aldosterona han demostrado ser beneficiosos.

Hipertensin en diabticos
Generalmente son necesarios dos o ms frmacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg. Los diurticos tiazdicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son beneficiosos reduciendo la incidencia de ECV y de ictus en pacientes diabticos.

Los tratamientos basados en IECAs o ARA II reducen la progresin de la nefropata diabtica y reducen la albuminuria, y los ARA II han demostrado reducir la progresin a macroalbuminuria.

Enfermedad Renal Crnica

La HTA en estos pacientes deberan recibir tratamientos

agresivos, frecuentemente con tres o ms frmacos para conseguir los objetivos de PA <130/80 mmHg.

Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la

progresin de la enfermedad renal; un aumento de la creatinina srica de un 35 % sobre la lnea basal con IECAs o ARA II es aceptable y no hay razn para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia. diurticos de asa es necesario generalmente en combinacin con otras clases de frmacos.

Con enfermedad renal avanzada el incremento de dosis de

Enfermedad Cerebrovascular
Los riesgos y beneficios del descenso rpido de la PA despus de un ictus agudo no estn claros an. el control de la PA hasta niveles intermedios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilizacin y mejora. La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinacin de IECAs y diurticos tiazdicos.

Obesidad y Sndrome Metablico

La obesidad (IMC 30 kg/m2) es un factor de riesgo , cuya prevalencia va aumentando, para el desarrollo de HTA y ECV. La gua ATP III (Adult Treatment Panel III) para el control del colesterol define el sndrome metablico como la presencia de tres o ms de las siguientes patologas : Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm en varones o > 89 cm en mujeres), Glicemia > 110 mg/dl (glucemia basal ) >150mg/dl (triglicridos elevados), HDL bajo (< 40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres). PA >130/85 mmHg,

Hipertrofia Ventricular Izquierda

La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa subsecuentemente el riesgo de ECV. Con un tratamiento agresivo de la PA se consigue la regresin de la HVI, incluyendo bajada de peso, restriccin de sodio, y tratamiento con todas las clases de frmacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.

Enfermedad Arterial Perifrica

La enfermedad Arterial Perifrica (EAP) es el equivalente en riesgo a la isquemia coronaria. Cualquier clase de antihipertensivo puede usarse en la mayora de los pacientes con EAP. Deben ser tratados otros factores de riesgo de forma agresiva, y la aspirina debera ser utilizada en EAP.

HTA en ancianos
Ms de dos tercios de las personas mayores de 65 aos

son hipertensos. Esta es tambin la poblacin con menores ndices de control de la PA.

Las recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos

ancianos, incluyendo los que padecen hipertensin sistlica aislada (HSA), debera seguir los mismos criterios que en la poblacin general hipertensa. dosis bajas; sin embargo, son necesarios mltiples frmacos y dosis estndar en la mayora de los ancianos para conseguir los objetivos apropiados de PA.

En algunos individuos puede estar indicado el inicio con

Hipotensin Postural
Un descenso de PA en bipedestacin de PAS >10

mmHg, cuando se asocia a mareos y debilidad, es ms frecuente en ancianos con HSA, diabetes, y aquellos que toman diurticos, vasodilatadores (ej. nitratos, alfabloqueantes y sildenafilo o similares) y algunos frmacos psicotrpicos.
En estas personas la PA debera ser monitorizada en

bipedestacin. Es preciso tener precaucin para evitar una deplecin de volumen con dosificacin excesivamente rpida de antihipertensivos.

Demencia
En los hipertensos es ms frecuente la demencia y el

deterioro cognitivo. Un correcto tratamiento hipotensor puede mejorar este empeoramiento de los procesos cognitivos.

HTA en mujeres
Los anticonceptivos orales (AO) pueden aumentar la PA, y el riesgo de HTA incrementa con la duracin de su uso. Las mujeres hipertensas que quedan embarazadas deberan ser seguidas de forma exhaustiva debido al incremento de riesgo para la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto. IECAs y ARA II estn contraindicados. En algunas pacientes, la preeclampsia puede evolucionar hacia una urgencia o emergencia hipertensivas y puede requerir hospitalizacin,

monitorizacin intensiva, parto prematuro y terapia antihipertensiva y anticonvulsivante materna.

HTA en nios y adolescentes

la HTA se define como aquella PA que se encuentra en

el percentil 95 o mayor ajustado por edad, estatura y gnero. adultos

La eleccin del antihipertensivo es similar en nios y

IECAs y ARA II no deben usarse en embarazo o en

chicas sexualmente activas.

La HTA no complicada no es una razn para restringir

en los nios su participacin en actividades fsicas.

HTA Resistente
La HTA resistente es el fracaso en conseguir los

objetivos en el control del hipertenso en pacientes que tienen adherencia teraputica a dosis completas de una pauta apropiada con tres frmacos que incluya un diurtico. mdico debera investigar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo. Debera prestarse una especial atencin al tipo y dosis de diurtico en relacin con la funcin renal Debera considerarse la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA.

Una vez excluidas causas identificables de HTA, el

Urgencias y Emergencias Hipertensivas

Los pacientes con elevaciones marcadas de PA y lesin

aguda de rganos diana (encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmn, eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o diseccin artica) requieren hospitalizacin y tratamiento parenteral.

Si no existe lesin aguda en rganos diana no es

precisa la hospitalizacin, pero deberan recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el dao cardaco y renal y para identificar causas de HTA.

Consideraciones Adicionales en la eleccin de Antihipertensivos

Efectos Favorables Potenciales Los diurticos tiazdicos son usados para enlentecer la desmineralizacin que ocurre en la osteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/fibrilacin auriculares, migraa, tirotoxicosis (a corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del sndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en e prostatismo.

Consideraciones Adicionales en la eleccin de Antihipertensivos

Efectos Desfavorables Potenciales Los diurticos tiazdicos deben ser usados con precaucin en pacientes con gota o historia de hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad area reactiva y bloqueos cardacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no deben ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diurticos ahorradores de potasio pueden causar hiperkaliemia y deben evitarse en pacientes con valores sricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L

Mensajes claves:
En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica

(PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho ms importante que la Presin Arterial Diastlica (PAD).

El riesgo de ECV comienza a partir de 115/75 mmHg se

dobla con cada incremento de 20/10 mmHg ; Los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.
mmHg deberan ser considerados como prehipertensos y requieren promocin de salud respecto a modificacin de estilos de vida para prevenir la ECV.

Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89

 Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el tratamiento

farmacolgico en la mayora de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de frmacos.
La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms

medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presin Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabticos enfermedad renal crnica).
Si la Presin Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de

presin arterial, debera considerarse iniciar la terapia con dos frmacos, uno de los cuales debera ser por norma un diurtico tipo tiazida

 La ms efectiva terapia prescrita por el mdico ms exigente

solo controlar la presin arterial si los pacientes estn motivados. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en su mdico. La empata construye la confianza y es un potente motivador.
Finalmente, al presentar esta Gua, el Comit reconoce que

es responsabilidad de los mdicos el enjuiciamiento de la misma.

Gracias