ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES

Vas biliares intrahepticas

Conductos segmentarios Conductos biliares sectoriales

Vas biliares extrahepticas

Conductos hepticos D e I Va biliar principal Va biliar accesoria

Vas biliares intrahepticas

Vas biliares extrahepticas

HISTOLOGIA DE LAS VIAS BILIARES

Epitelio cilndrico simple

Cel claras Cel en cepillo

Lamina propia

Tejido conectivo laxo Fibras elsticas Fibras de colgena Glndulas tubuloalveolares

Msculo liso
Fibras oblicuas Fibras longitudinales

Serosa

SECRECION DE BILIS POR EL HIGADO; FUNCIONES DE LA VIA BILIAR

Funciones de la bilis

Digestin y absorcin de grasas

Medio de transporte para productos de desecho de la sangre

Emulsiona grasas

Transporte y absorcion

600- 120 ml bilis/dia

A) Almacenamiento y concentracion de la bilis en la vesicula biliar

Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e incrementa la [ ] sales biliares, colesterol, lectina o bilirrubina

30 60 ml

Transporte activo de Na a traves del epitelio vascular

Absorcion secundaria de Cl, agua y otros componentes

La cantidad de bilis que puede almacenarse en ella es de alrededor de 450 ml

La bilis se concentra unas 5 veces (max 20)

B) Composicin de la bilis

C) Vaciamineto de la vesicula
Contracciones de la pared Ingesta de alimentos grasos

Factores para la relajacion del esfinter de Oddi:

1) Colecistocinina

2) Contracciones vesiculares 3) Ondas peristalticas intestinales

colecistocinina Relajacion del esfinter de Oddi

La excrecion biliar es de 12 36 gr de ac biliares/dia Precursor de los ac biliares: colesterol Ac biliares principales: colico y quenodesoxicolico

Se secretan conjugados con taurina y glicina

Acidos biliares gluco y tauroconjugados

Excrecion por la bilis

Funcin emulsificadora
Funciones de las sales biliares Formacin de micelas

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

Vena porta

94 % de sales biliares se reabsorben en ID

coledoco

se pierden por via fecal (0.2 0.6 gr/dia) son sustituidas

Intestino delgado (ileon)

COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCOLITIASIS
generalidades y epidemiologa
-- Es la presencia de clculos biliares en el conducto coldoco.

-- Los clculos pueden ser mltiples o puede ser un clculo nico.

--- La composicin de stos es idntica o muy similar al clculo vesicular.

-- Relacin colelitiasis- coledocolitiasis: 8-15% -Ms comn en mujeres 2:1 -- Prevalencia en aumento con la edad: hasta 10% en los adultos >60 a.

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS
fisiopatologa

El origen del clculo puede ser: Primario*: Cuando se origina en la va biliar principal (coldoco, conductos hepticos o el heptico comn). Asociado a los llamados clculos pardos.

Secundario: Cuando se origina de la vescula biliar. Sern clculos de composicin similar al clculo vesicular

COLEDOCOLITIASIS
cuadro clnico
Exploracin Ictericia y hepatomegalia blanda y dolorosa. En caso de abscesos pigenos septicemia. Huellas de rascado por el contacto de los pigmentos biliares con la piel. Datos de insuficiencia heptica o hipertensin portal si existe cirrosis.

Dolor intenso y

continuo en el epigastrio o CSD Ictericia

COLEDOCOLITIASIS
diagnstico

TAC no ha mostrado ventaja frente al USG.

Laboratorios:

CPRE EXAMEN DE ELECCIN

Bilirrubinas Transaminasas Fosfatasa alcalina Amilasa lipasa

COLEDOCOLITIASIS
ESTUDIOS DE IMAGEN

COLEDOCOLITIASIS
tratamiento

Por medio de la CPRE hacer esfinterectoma y extraer los clculos. Si se hace colecistectoma abierta revisar la va biliar. Va laparoscpica despus de la colecistectoma con un coledocoscopio.

Realizar una coledocotoma y colocar una sonda en T.

COLANGITIS

COLANGITIS
DEFINICIN
Inflamacin de la va biliar secundaria a una infeccin bacteriana, asociada con una obstruccin habitualmente mecnica del flujo biliar
Fiebre Intermitente con escalofros Dolor en Hipocondrio derecho Ictericia

Fiebre Heptica 1877: Charcot

Triada de Charcot

1959: Reynolds

Pentada de Reynolds Hipotensin Alteraciones neurolgicas

COLANGITIS
CLASIFICACIN
Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda Colangitis no supurativa aguda Colangitis supurativa aguda Colangitis supurativa aguda obstructiva Colangitis supurativa aguda con absceso heptico

CLASIFICACIN DE LONGMIRE

COLANGITIS
ETIOLOGIA
El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100% Bacteriemia asociada en 20-80% El microorganismo detectado en bilis coincide con el hemocultivo en 33-84%

Obstruccin Biliar

Infeccin Biliar

COLANGITIS
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO

Coledocolitiasis
Responsable del 30-70% de los casos de colangitis

Neoplasias Malignas
Responsable del 10-50%

Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4% Edad media 50-60 aos H=M Mortalidad 3-10%

COLANGITIS
Esterilidad: Esfnter de Oddi Flujo antergrado Actividad bacteriosttico sales biliares. IgA Factores inmunolgicos hepticos

Obstruc cin VB

Bacte rias

Bactero bilia

Presin de la VB

Colonizacin bacteriana por siembra hematgena Sistema Venoso portal Linfticos periductales

REFLUJO COLANGIOVENOSO

COLANGITIS

ANTECEDENTES: Historia previa patologa biliar Antecedente de colangitis Edad media del Px. 50-60 aos M=H

Triada de Charcot 50% Pentada de Reynolds 314%

Fiebre >90%
Alteracin nivel de conciencia

Ictericia 60-70%

Alteracin hemodinmica

Dolor HD 70%

COLANGITIS

CRITERIOS DIAGNSTICOS

COLANGITIS
DIAGNSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO
Ms del 90% de los pacientes con CA se presentan con hiperbilirrubinemia de predominio directo y

elevacin de fosfatasa alcalina.

En estadios precoces puede encontrarse un aumento

desproporcionado de transaminasas.
La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarn elevados

COLANGITIS

DIAGNSTICO
ECOGRAFIA
Es la tcnica de eleccin inicial.

TCNICAS DE IMAGEN

Aunque su sensibilidad para el diagnstico de litiasis vesicular es muy elevada.

La eficacia de la ecografa para la deteccin de la presencia de obstruccin biliar es del 96%.

COLANGITIS

DIAGNSTICO
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
TC es muy til cuando la causa de la colangitis es un tumor pancretico.

TCNICAS DE IMAGEN

Puede documentar dilatacin de la VB o complicaciones como un absceso heptico con sensibilidad de 85-97% y especificidad de 88-96% para detectar clculos en va biliar. Desventajas tienen coste superior, la emisin de radiaciones. contraindica su uso durante el embarazo.

COLANGITIS

DIAGNSTICO
COLANGIORESONANCIA MAGNTICA

TCNICAS DE IMAGEN

La CRM es superior en la deteccin de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localizacin de la obstruccin de las vas biliares. Con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad del 94%. Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prtesis metlicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la va biliar.

COLANGITIS

DIAGNSTICO
Colangio - Pancreatografa Retrograda Endoscpica (CPRE):
La CPER es el procedimiento ms sensible, tanto para el diagnstico de la presencia de obstruccin (97%) como de litiasis coledocal (98%). Dado que es un procedimiento invasivo. Complicaciones: el propio riesgo de colangitis hemorragia digestiva perforacin y pancreatitis. No muy recomendable como tcnica diagnstica.

TCNICAS DE IMAGEN

COLANGITIS

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
estabilizar el paciente. Rehidratacin.

TRATAMIENTO MDICO INICIAL

iniciar tratamiento antibitico.

definir el momento de la intervencin para el drenaje de la va biliar. correccin de alteraciones hidroelectrolticas. correccin de coagulopatas. monitorizacin de signos vitales y diuresis. inicio de tratamiento antibitico y reevaluacin permanente.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
TERAPIA ANTIBITICA:
Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h) Piperacilina/Tazobactam. Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h) Quinolonas y Carbapenmicos.

Todos los esquemas antibiticos se deben ajustar segn el resultado de cultivos. En cuanto a la duracin del tratamiento, es de mnimo 5 a 7 das yhemocultivos positivos por 10 a 14 das.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
DRENAJE DE VIA BILIAR
mediante 3 procedimientos:

por va endoscpica
sistema de acceso percutneo transheptico.

ciruga abierta biliar.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
DRENAJE BILIAR ENDOSCPICO
CPRE:
permite tomar cultivos y muestras de tejidos y el tratamiento definitivo.

El objetivo del procedimiento es lograr una canulacin adecuada del coldoco que permita la descompresin, adems de establecer un mtodo de drenaje de la va biliar.
Para establecer el drenaje de la VB se dispone de dos elementos: la prtesis biliar o stent y la sonda nasobiliar (SNB).

COLANGITIS

TRATAMIENTO
COLOCACIN DE STENT SONDA NASOBILIAR

COLANGITIS

TRATAMIENTO
Drenaje biliar transheptico con acceso percutneo. (DBTP) consiste en la colocacin de un catter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intraheptico y/o en el coldoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. 90% de xito para la desobstruccin del rbol biliar, en especial si se encuentra dilatado. COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotrax y pancreatitis.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
Drenaje biliar quirrgico:

En este tipo de ciruga se realiza una coledocotoma y se inserta un tubo en T para la descompresin del rbol biliar. Su realizacin de emergencia est reservada a pacientes con fracaso de las tcnicas de drenaje biliar previas.