UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA PRIMERA FACULTAD DEL PERU ACREDITADA INTERNACIONALMENTE

LA HISTORIA CLINICA

El instrumento ms importante de la medicina es ...

El instrumento ms importante de la medicina es... la silla Gregorio Maran

Historia clnica
Es la narracin escrita, clara, precisa, detallada y sistematizada de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juicio definitivo de la enfermedad actual

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Historia clnica
La Historia clnica, es un documento mdico-legal en donde se registra la Historia Biolgica del paciente .

Es el recuento detallado de los acontecimientos en relacin con la salud del paciente, en donde se consigna informacin referente desde la enfermedad actual hasta los antecedentes que se obtienen de forma retrospectiva mediante el interrogatorio.
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Esquema conceptual de la Historia clnica Documentacin Clnica

Historia Clnica

Hospitales

Consultorios

Documento elemental para atender A los pacientes ITREVEJOR-UNMSM-

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 El paciente es una persona ...

Fundamental Skill of Medical Practice

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 El paciente es una persona ... no un problema mdico a resolver

Fundamental Skill of Medical Practice

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Funciones de la historia clnica

Asistencial. Investigacin clnico-epidemiolgica.

Docente.
Mdico-legal. Control de la gestin y planificacin sanitaria.

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Historia Clnica
caractersticas
Integridad: Es decir considera todos los aspectos que al relacionarse constituyen el conjunto Claridad: Utilizar un lenguaje claro inteligible.
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Precisin: Ir al punto, desechar la ambigedad.

Brevedad: Sin perder los detalles importantes se refiere a la concisin del informe

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Momentos fundamentales para realizar la HxClx

Afectivo

Cognitivo Comunicacin

(adquirir capacidades

y/o destrezas) Disponibilidad (desarrollar empata) Calidad (Relacionado con los conocimientos y la actitud) experiencia (se adquiere con el correr del tiempo.
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ANAMNESIS

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Cuadro de Vicente Borrx, y se llama "Vacunacin de nios". Pintado a finales del siglo XIX

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

Filiacin Consentimiento o

autorizacin Examen ectoscpico I. ANAMNESIS II. EXAMEN FISICO III. DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS Plan de trabajo Nota de evoluci
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a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

m)
n)

Nombre completo Edad fecha de nacimiento Sexo Raza Estado civil Grado de instruccin Idioma Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Domicilio Religin Fecha de Ingreso Fecha de confeccin de Hx Clc Persona responsable (direccin, telfono)
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FILIACION

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Partes de la Hx Clx Hospitalaria

Ectoscopia: Impresin que nos da el paciente Edad aparente Estado de gravedad: Grave, no grave Signos destacados: Facie, postura

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Desarrollo de la Historia Clnica

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Historia Clnica
Directamente con el paciente
Registrar los datos con sumo cuidado sin alterar nada

INTERROGATORIO

MOTIVO DE LA CONSULTA

RELATO
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

SIGNOS SINTOMAS

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ANAMNESIS: concepto
Enfermedad Actual TE: Tiempo de enfermedad Cundo? Desde cuando? Forma de inicio Cmo? En que forma?De que manera? - Brusco Agudas - Increscendo subagudas - Insidioso Crnicas . Evolucin (curso) Cmo? - Progresivo - Estacionario - Episdico
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Sntomas y Signos Principales

Anatmicos, somticos o fsicos Alteraciones de tamao Alteraciones de la forma Alteraciones en la interrelacin de rganos b) Funcionales Alteraciones fisiolgicas Disfagia, espasmos, cefalea, disnea, astenia, anorexia.
a)

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Terminologa medica
Astenia Debilidad falta de vitalidad Disnea Dificultad para respirar. Sensacin de falta

de aire. Disfagia Dificultad para deglutir Odinofagia que implica la presencia de dolor al deglutir. Espasmos Contraccin involuntaria de los msculos.

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Relato cronolgico de la enfermedad

Identificar: Factores predisponentes

Factores precipitantes
Factores causales

Variaciones en los sntomas Factores que atenan Factores que intensifican Tratamientos previos Automedicacin Exmenes auxiliares
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Funciones Biolgicas
1) 2)

3)
4) 5)

6)
7)

Sed Apetito Sueo Orina Deposiciones Sudor peso

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ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES A) Vivienda: material noble o precario, agua, desage, luz, nmero de habitaciones, nmero de personas que cohabitan, crianza de animales. B) Residencias anteriores C) Alimentacin, predominio de. D) Vestimenta E) Higiene F) Hbitos nocivos G) Situacin socio-econmica H) Horas de descanso I) Actitud ante la vida.
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Antecedentes personales fisiolgicos

Prenatal - Gestacin - Control prenatal Posnatal - Edad gestacional (prematuro, a trmino o postrmino) - Parto (eutcico, distcico, paraeutcico) - Peso y talla al nacer

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- Lactancia y ablactancia - Desarrollo psicomotriz - Vida sexual activa: Inicio, hbitos de riesgo

Antecedentes gineco obsttrico: - menarquia (FIR) - Rgimen catamenial - Fecha de ultima regla FUR - Vida sexual activa: inicio, hbitos de riesgo

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- Fecha de ultimo parto FUP - Frmula Obsttrica: GaPbcde donde:

G = Gestaciones a = nmero total de gestaciones P = paridad b = nacidos a trmino c = nacidos prematuros d = abortos e = hijos vivos en la actualidad

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- Complicaciones
- Lactancia - Contracepcin: tipo, tiempo - Menopausia, tiempo - Papanicolau

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Antecedentes patolgicos personales

Importante especificar: - Qu - Cuando - Como a) Enfermedades congnitas: malformaciones, criptorquidia b) Enfermedades propias de la infancia: Eruptivas, parotiditis, sarampin, varicela, tos ferina, rubola etc. c) quirrgicos

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Desarrollo de la historia clnica

Posicin del paciente: Decbito: El paciente prefiere decbito lateral o supino, los menos, el decbito prono. DECUBITO SUPINO: Posicin anatmica corporal, acostado boca arriba. Cuello posicin neutra Miembros inferiores extendidas pegados al tronco, palmas de las manos hacia arriba. Miembros inferiores extendidos pies con flexin neutra dedos pulgares hacia arriba.

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Decubito supino
La cabeza ha de estar alineada con la columna. Tronco

enderezado. Las caderas minimamente flexionadas, al igual que los codos. Las manos junto al cuerpo, o sobre el abdomen. Las piernas debern estar estiradas, prestando especial atencin a que los pies mantengan una angulacin de 45 (dedos apuntando al techo). Se puede utilizar una tabla que sirva de tope, por ejemplo, para que los pies no tiendan a caer. Se utilizaran dispositivos de almohadillado (plancha de espuma, etc.) cuando as este prescrito, en los siguientes puntos: bajo la cabeza, cuello, escpulas, codos y sacro). Se colocarn tambin en las pantorrillas, de forma que los talones queden elevados y no descansen sobre la cama.
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Decbito lateral
La cabeza ha de estar alineada con la columna. Se

coloca una almohada debajo de la cabeza y otra debajo tras la espalda para mantener la posicin. Se colocaran almohadillas bajo el brazo superior. Adems la pierna que queda en la parte superior, flexionando ligeramente la rodilla y almohadillando entre ambas piernas. Vigilar que ambos talones queden al aire, colocando proteccin bajo la pierna inferior.

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Decbito lateral

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Decubito prono
No es una postura muy utilizada, pues suele ser mal

tolerada por las personas mayores. Si se utiliza, se colocar al paciente con la cabeza ladeada, alineada con el cuerpo, y con proteccin en la mejilla. Los brazos se separaran del cuerpo, con los codos flexionados descansando sobre almohadillado, al igual que los hombros y pecho. Las piernas deben estar extendidas. Se colocara proteccin bajo el abdomen, muslos y piernas.

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Decubito prono

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Decubito prono

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Posiciones anatmicas

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 Decbitos con significacin patolgica o diagnstica:

pueden ser Pasivos (ej: coma, adinamia profunda) y los Forzados como: - Ortopnea: disnea en decbito que obliga a sentarse. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, en crisis de asma bronquial o grande derrame pleural. - supuraciones pulmonares * adinamia profunda : Falta de movimiento o actividad. ** disnea: dificultad para respirar

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 - Decbito Lateral forzado: En pleuritis exudativas

recientes - Decbito. Supino obligado: con rodillas ligeramente flectadas para inmovilizar abdomen. Ej: peritonitis aguda. - Decbito. Prono electivo: Alivia dolor de: lcera pptica, pncreas y retroversin uterina. - Posicin en gatillo: Dec. Lateral con piernas flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida. Ej: meningitis agudas.

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 Posicin de Pie:

Normal: firme, derecha y sin oscilaciones (x buena tonicidad muscular). Dolor: causa de contracturas o posiciones viciosas. Alteraciones neurolgicas: posturas caractersticas Enfermedad de Parkinson: rgida, encorvada, con miembros superiores adosados al tronco y sacudidos por temblor grosero de reposo.

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 Hemipleja: postura asimtrica, a menudo con bastn,

con miembro superior afectado en semiflexin y mano empuada contra el abdomen. Paraplejia espstica: con muslos y rodillas bien apretados y pies en posicin equina. Corea de Sydenham: animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados (cara, extremidades y tronco). Ataxia avanzada: (cerebelosa o tabtica) con piernas separadas y cuerpo oscilante.
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 2. Marcha Observar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y

braceo. Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante. Hemipljico orgnico: (marcha en segador) describiendo un semicrculo externo con el pie afectado. Hemipljico histrico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta levantarlo. Parapljico espstico: la contractura slo permite pasos pequeos, levantando apenas la punta de los pies y contornendose para poder avanzar. Atxica: incoordinacin, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del sndrome cerebeloso ITREVEJOR-UNMSM08/10/2013

Facies
Nos permite obtener informacin sobre: Estado anmico: Tranquilidad o placidez; euforia o exaltacin; apata o indiferencia; depresin y/o angustia, ansiedad, temor. Posibles intoxicaciones: alcohol, alucingenos, drogas en general. Ciertas enfermedades que pueden ser diagnosticadas con la inspeccin facial:

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 Enf de Addison: melanodermia llamativa, + acentuada

en pliegues. Acromegalia: prognatismo y rebordes supraorbitarios prominentes. Cushing: cara de luna, con acn e hirsutismo. Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de pliegues radiados. Estenosis mitral: ligera rubicundez ciantica de mejillas sobre un fondo plido. Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.
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 Lupus eritematoso diseminado: eritema facial "en

mariposa" de ambas mejillas y nariz. Mongolismo: ojos estrbicos, pliegue cutneo en borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua grande: macroglosia. Parlisis facial perifrica: desviacin de comisura bucal hacia lado sano, borramiento de los pliegues en el lado sano e imposibilidad de cerrar ojo del lado afectado (lagoftalmo). Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y casi sin parpadeo, saliva escurre por una comisura.
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Otras facies
Febril: ligeramente sudorosa, pmulos rosados y ojos

brillantes. Hipocrtica o peritoneal: mejillas hundidas, nariz afilada, ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado. Vultuosa: homologa a facie renal: plida y con edema + acentuado en prpados. Caquctica: muy enflaquecida, piel sobre huesos. En etapa final de enfermedades consuntivas crnicas. Adenoidea: nariz y cara estrechas, boca entreabierta y mentn retrado.
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PRACTICA DE MEDICINA
ESTOMATOLOGICA: DIAGNOSTICO CLINICO

INSTRUMETAL REQUERIDO

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