DOLOR ABDOMINAL

Abdomen Agudo
Conjunto de signos y sntomas referidos al abdomen, de los cuales el dolor abdominal es el predominante, y que requiere una conducta diagnostica o teraputica rpida. Duracin del dolor <6 horas a 7 das de evolucin.

Dolor abdominal agudo

Mltiples causas

Diagnstico difcil
Es importante realizar: Historia clnica completa

60% casos de abdomen agudo se resuelve con Tx medico

Dolor abdominal >6h su causa es una patologa Qx.

Dolor abdominal inespecfico DAI

Motivo de consulta mas frecuente Localizacin fosa iliaca derecha A la palpacin no hay sensibilidad dolorosa focal No hay defensa muscular No hay signo de rebote Dx. Por exclusin Predomina en mujeres jvenes No se sabe si se trata de una entidad nica o mltiples.

Fisiopatologa
El dolor abdominal, segn su mecanismo de produccin, puede ser de tres tipos: Visceral Somtico Referido

Dolor visceral
Se origina en los rganos abdominales cubiertos por peritoneo visceral.
Receptores dolorosos

Pared muscular de las vsceras huecas

Cpsula de los rganos macizos

Vas aferentes viscerales

Estimulo
Nervios simpticos

Astas dorsales de la mdula espinal

Centros nerviosos superiores

Pared muscular de las vsceras huecas

Receptores dolorosos

Cpsula del rgano macizo

Estiramiento Contraccin Distensin Isquemia inflamacin

Caractersticas del dolor visceral:

Sordo Mal localizado Puede percibirse en el abdomen a distancia de la vscera afectada Con frecuencia se ubica en la lnea media abdominal (ingresa a mdula espinal por fibras nerviosas bilaterales).

Dolor somtico
Se genera en el peritoneo parietal, al que inervan las fibras nerviosas espinales de los segmentos D7 a L1.
Estimulo inflamatorio

Bacteriano (peritonitis)

Qumico (jugo gstrico estril por perforacin de una lcera duodenal)

Caractersticas del dolor somtico:

Acompaada de espasmo reflejo de la musculatura. Se localiza en el sitio de la lesin. Es intenso. Aparicin brusca. Agudiza con los movimientos, tos y la respiracin.

Dolor referido
Surge en las estructuras viscerales y se percibe a distancia del rgano afectado.
Axones propioceptivos Axones somticos aferentes de la piel

Asta dorsal

Cerebro no discrimina cul axn ingresa el estmulo y proyecta la sensacin a la piel

Tipos y clasificacin
Por su duracin: <7 das dolor abdominal agudo Puede ser de origen Intraperitoneal Extraperitoneal

Tipos y clasificacin
Dolor abdominal crnico No se asocia a alteraciones estructurales orgnicas. Ej: Dispepsia no ulcerosa Sx. de intestino irritable Dolor de origen indeterminado

Origen intraperitoneal
Inflamatorias
Peritoneales Perforacin de vsceras huecas Mesenterio Pelvis Peritonitis bacteriana, peritonitis qumica, peritonitis lpica, fiebre mediterrnea. Apendicitis, colecistitis, diverticulitis, lcera pptica.

Vsceras slidas Pancreatitis. Adenitis mesentrica. Enfermedad inflamatoria pelviana, endometritis.

 Mecnicas
Vsceras Obstruccin intestinal (neoplasias, bridas, leo biliar) huecas Obstruccin biliar (clculo, neoplasia) Vsceras Hepatomegalia congestiva slidas

Hemoperitoneo
Aneurisma visceral o de la aorta con ruptura Embarazo ectpico roto Ruptura de bazo

 Isqumicas
Isquemia mesentrica oclusiva o no oclusiva Hernia estrangulada Vasculitis

Traumticas
Traumatismo cerrado o penetrante

Dolor abdominal agudo de origen intraperitoneal

Pueden deberse a causas: Inflamatorias Mecnicas Hemoperitoneo Isqumicas traumticas

Inflamatorias
Peritonitis: inflamacin del peritoneo o del lquido peritoneal producida por bacterias o contenido gastrointestinal. Peritonitis bacteriana Primaria Secundaria terciaria

Peritonitis primaria
Primaria: resulta de diseminacin de las bacterias a la cavidad peritoneal.

Peritonitis secundaria
Secundaria: resultado de la perforacin de una vscera hueca en la cavidad abdominal. Polimicrobiana Grmenes aerobios y anaerobios Cuadro agudo Dolor abdominal intenso

Peritonitis secundaria
Signos: Dolor a la palpacin profunda Signo de rebote Rigidez abdominal Sin ruidos hidroaereos

Contaminacin
Grado de contaminacin bacteriana depende del sitio de perforacin concentracin microbiana perforaciones son ms dstales Colon sigmoides alcanza concentraciones ms elevadas de bacterias.

Peritonitis terciaria
Terciaria: Infeccin persistente intraabdominal y aparece luego del tratamiento quirrgico de peritonitis graves. Pacientes inmunodeprimidos Estado grave Datos de peritonitis aguda suelen faltar

Origen extraperitoneal
Torcicas Neumona Embolia de pulmn Infarto de miocardio Pericarditis aguda Insuficiencia cardaca congestiva Neurognicas Herpes zoster Compresin de las races nerviosas D4-D12 Genitourinarias Pielonefritis aguda Clico renal

Infarto renal

Metablicas Acidosis diabtica

Porfirina aguda intermitente

Insuficiencia suprarrenal aguda Uremia

Valoracin del paciente

El diagnstico del paciente con dolor abdominal agudo contina siendo uno de los retos de la medicina, debido a las mltiples patologas que pueden ser causa de dolor abdominal, se puede presentar por innumerables manifestaciones clnicas en diferentes individuos.

Diagnstico
se debe realizar: a) historia clnica detallada b) examen fsico completo c) uso racional de pruebas complementarias

Historia Clnica
La historia clnica es la primera y ms importante orientacin para conocer el origen del dolor abdominal agudo. Se debe investigar acerca de los antecedentes del paciente, tales como:
Intervenciones quirrgicas abdominales lcera pptica Patologa biliar Enfermedad diverticular Pancreatitis Enfermedades cardiovasculares Diabetes Otras enfermedades metablicas Toma de anticoagulantes, etc.

stas pueden ser las causas responsables del cuadro actual.

Anamnesis
Antecedentes familiares y personales Edad del paciente Apendicitis aguda y dolor abdominal agudo frecuentemente en jvenes Diverticulitis aguda e isquemia mesentrica edades avanzadas

Interrogatorio
Interrogatorio acerca de las caractersticas del dolor abdominal:
Aparicin (sbita, progresiva) Tipo (clico, urente, etc.) Relacin con la ingesta Intensidad (leve, moderada, severa) Localizacin (cuadrantes del abdomen) Irradiaciones Evolucin Sntomas Signos acompaantes (nuseas, vmitos, palidez, etc.) Factores agravantes y paliativos.

Todos estos datos, pueden proporcionar la clave en cuanto a la causa responsable del cuadro.

Examen fsico
Debe ser sistemtico para poner a prueba las hiptesis sobre la causa probable del cuadro, y para descubrir anomalas no sospechadas. Debe llevarse a cabo con el
paciente en posicin de decbito supino ambiente tranquilo, iluminado.

Se realizar un examen fsico general, completo y metdico, haciendo nfasis en lo que respecta al sector abdominal, rectal, genitourinario y pelviano buscando signos que confirmen o descarten posibles diagnsticos diferenciales.

Estado general
Proporciona una idea de la gravedad de la situacin clnica del paciente, basado en: Nivel de incomodidad que presente Posicin asumida por ste Inmovilidad estricta es tpica del paciente con dolor de tipo parietal secundario a proceso inflamatorio o supurado como (peritonitis, apendicitis aguda). Movilidad e inquietud presentes cuando el dolor es de tipo visceral (clico biliar o renal).

Estado general
La flexin permanente de la cadera sobre el muslo, se suele presentar cuando existe un absceso retroperitoneal en contacto con el psoas. Pacientes con trastornos graves (obstruccin intestinal, peritonitis, infarto intestinal, rotura de aneurisma de aorta o de embarazo tubrico).

Estado general
Presencia de signos sistmicos, como taquicardia, hipotensin, diaforesis, palidez, debidos a la deplecin del volumen intravascular. La presencia de fiebre, acompaada de escalofros puede orientar a ciertas patologas (colangitis aguda, peritonitis, pielonefritis), entre otras.

Inspeccin
Presencia de cicatrices de cirugas previas, ya que si el paciente presenta adems distensin abdominal y signos de lucha sugiere oclusin intestinal por adherencias. Deben inspeccionarse todos los orificios herniarios, en un paciente obeso una hernia puede fcilmente pasar desapercibida.

Inspeccin
Se pueden encontrar signos orientadores de hemorragia intraabdominal o retroperitoneal como equimosis o hematomas a nivel periumbilical (signo de Grey-Turner), o en flancos (signo de Cullen) en las pancreatitis graves.

Debe estudiarse la existencia de signos de irritacin peritoneal.

Auscultacin
Se realiza antes de la palpacin y de la percusin. Debe evaluarse la frecuencia, amplitud, naturaleza y evolucin de los ruidos intestinales. Una completa abolicin de ellos ("silencio abdominal") tiene una connotacin especial, indicando un proceso inflamatorio o infeccioso localizado o difuso.

En el leo paraltico estn disminuidos y ms rara vez completamente ausentes.

Auscultacin
Al inicio de una oclusin intestinal stos estn aumentados en frecuencia y tonalidad, pero luego pueden disminuir a medida que los msculos se fatigan, pudiendo ser indistinguibles de los casos de leo paraltico. Otro hallazgo puede ser la auscultacin de un soplo abdominal que, dependiendo del rea de mayor intensidad, puede corresponder a la presencia de metstasis hepticas, infarto esplnico o estenosis vascular.

Percusin
La hipersensibilidad a la percusin indica la presencia de un foco inflamatorio en la zona percutida. De ser generalizada, sugiere peritonitis difusa. La percusin dolorosa en la fosa ilaca derecha es un signo fiable de apendicitis aguda.

Percusin
Tambin ayuda a determinar si la distensin abdominal es debida a aire (timpanismo) o a lquido o a una masa (matidez). En caso de perforacin de una vscera hueca (estmago, colon), se puede apreciar la desaparicin de la matidez heptica, se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo (signo de Joubert), tambin se puede realizar con el paciente sentado o semisentado.

Palpacin
Comenzar por una palpacin superficial y por el sector del abdomen distante a la zona de localizacin del dolor y de ser posible mientras el paciente se encuentra distrado para lograr de esta manera disminuir el componente subjetivo. Es importante determinar el grado de dolor a la palpacin, la presencia de defensa y rigidez muscular.

Palpacin
La contractura abdominal, cuando es involuntaria, es indicadora de proceso inflamatorio agudo subyacente, requiriendo por lo general tratamiento quirrgico, por lo que es importante distinguirla de la defensa voluntaria que el paciente realiza ante el temor de presentar dolor.

Palpacin
Cuando la contractura es generalizada ("vientre en tabla") es un signo tpico de peritonitis generalizada, pero puede presentarse de manera localizada en la fosa ilaca derecha en caso de una apendicitis aguda o en hipocondrio derecho en el caso de una colecistitis aguda.

Palpacin
La reaccin peritoneal se puede expresar adems por dolor a la descompresin (signo de Blumberg), la misma debe realizarse de forma cuidadosa, evitando descompresiones bruscas.

Palpacin
Otros hallazgos que pueden surgir de la palpacin del abdomen son la existencia de una masa palpable correspondiente a un tumor o a un proceso inflamatorio (plastrn apendicular o secundario a diverticulitis sigmoidea), y tambin visceromegalias.

Tacto rectal y vaginal

Su realizacin proporciona vas adicionales para la palpacin suave de las vsceras pelvianas. A travs de su realizacin se puede revelar la presencia de irritacin peritoneal que pudo haber pasada inadvertida durante la palpacin debido a la interposicin de asas intestinales o epipln entre el foco y la pared.

Tacto rectal
El tacto rectal permite adems descartar: Ocupacin del fondo de saco de Douglas, Tumoraciones, Inflamacin prosttica (prostatitis) y de las vesculas seminales, Impactacin fecal, responsable de una oclusin intestinal (ms frecuentemente en el anciano) Ausencia total de materias en la oclusin mecnica, adems constatar o no la presencia de sangre, moco o pus.

Tacto vaginal
En el tacto vaginal se puede valorar la presencia de: Masas anexiales o uterinas Provocar dolor a la movilizacin lateral del crvix indicando inflamacin de los tejidos pelvianos.

Pruebas complementarias
La solicitud de pruebas complementarias forma parte del abordaje integral del paciente con dolor abdominal, contribuyendo a identificar la causa responsable del cuadro.
Es importante evitar el empleo de tiempo excesivo en la realizacin de procedimientos diagnsticos, ya que se puede retrasar el inicio de un tratamiento urgente.

Estudios de laboratorio
Biometra hemtica Qumica sangunea (electrlitos, glucosa, urea, creatinina) Gasometra Examen de orina Amilasa Fosfatasa alcalina Test de embarazo

Estudios de imagen
Radiografa simple de abdomen Estudios gastrointestinales con contraste Ecografa Tomografa computadorizada (TC) Resonancia magntica (RM) En ciertos casos la angiografa.

La solicitud de estas pruebas debe ajustarse a la historia clnica y a los resultados de los estudios de laboratorio seleccionados e interpretados.

Tratamiento
Mltiple, depende de la etiologa y la regin abdominal donde ser presente el dolor, antes de dar una tratamiento, se debe realizar un diagnstico adecuado, que permita dar un tratamiento rpido.