En Mxico lo conocemos como Expediente Clnico y su conjunto lo conforman:

La Historia clnica Notas de evolucin Notas de enfermera Estudios paraclnicos

Est definido en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clnico

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLNICO

EL EXPEDIENTE CLNICO
Es propiedad d la institucin y del prestador de servicio. Deber ser conservado por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. Podr ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, sanitarias y comisiones de arbitraje mdico. La informacin contenida en el mismo deber ser manejada con discrecin y confidencialidad

LAS NOTAS MDICAS

Debern contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora Lenguaje tcnico mdico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras

EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA

HISTORIA CLNICA Interrogatorio Exploracin fsica Resultados previos y actuales de estudios paraclnicos Teraputica empleada y resultados obtenidos Diagnsticos o problemas clnicos Nota de Evolucin

NOTAS DE EVOLUCIN
ELABORADA POR EL MDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIN AL PACIENTE AMBULATORIO Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales Resultados de estudios paraclnicos Diagnstico Tratamiento Indicaciones mdicas

NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deber ser elaborada por el mdico Quedar asentada en el expediente LA ELABORA EL MDICO CONSULTADO Y DEBER CONTAR CON: Criterios diagnsticos Plan de estudios Sugerencias diagnsticas y tratamientos

NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO

Elaborada por un mdico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se enva al paciente; constara de: Establecimiento que enva Establecimiento receptor Evolucin clnica que deber incluir; Motivo de envo Impresin diagnstica Teraputica empleada

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS

DEBER SER ELABORADA POR EL MDICO Y CONTENER: Fecha y hora Signos vitales Motivo de consulta Resumen del interrogatorio Diagnsticos o problemas clnicos Resultados de estudios paraclnicos Tratamiento Pronstico

NOTAS MDICAS EN HOSPITALIZACIN

DE INGRESO

Signos vitales Resumen del interrogatorio y exploracin fsica Resultados de estudios paraclnicos realizados Tratamiento Pronstico
HISTORIA CLNICA COMPLETA

NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la ciruga Diagnstico Plan quirrgico Tipo de intervencin a realizar Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico Pronstico

NOTA POST-OPERATORIA
Diagnstico pre-operatorio Operacin planeada Operacin realizada Diagnstico post-operatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos trans-operatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin de sangrado Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesilogo y circulante

ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO

NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato Pronstico Envi de piezas quirrgicas para estudio histopatolgico Nombre y firma del responsable de la ciruga

NOTA DE EGRESO
Fecha de ingreso y egreso Motivo del egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria Pronstico

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y AUXILIAR

HOJA DE ENFERMERA (Elaborada por el personal en turno) Habitus exterior Grficas de signos vitales Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va Procedimientos realizados Observaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificacin del solicitante Estudio solicitado Problema clnico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa

OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento bajo informacin Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al Ministerio Pblico Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica Notas de defuncin y de muerte fetal

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

Acto autorizado Sealamiento de los riesgos y beneficios Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado Nombre completo y firma de los testigos

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN:
Ingreso hospitalario Procedimientos de ciruga mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectoma Trasplantes Investigacin clnica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnstico-teraputicos considerados por el mdico de alto riesgo Procedimientos que entraen mutilacin

LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLNICO

Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clnicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias mdicas

COMITS PARA LA AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLNICO

La importancia del expediente clnico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

CUMPLIMIENTO Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 Del expediente Clnico

El expediente clnico frecuentemente menospreciado por el personal mdico, es un instrumento de gran valor que cuando no se elabora, los pone en situacin de indefensin ante cualquier duda o inconformidad que se interponga en los juzgados civiles, penales o en el mejor de los casos ante las Comisiones de Arbitraje Medico.

La importancia del expediente clnico Rev Hos Jua Mex 2001; 68 (2): 95-103

El expediente clnico es el instrumento legal donde se evidencia la actuacin del profesional de la salud y prueba documental de mayor peso jurdico

Para que imperen la armona y el beneficio en la relacin mdico-paciente, el mdico deber mantener un nivel de comunicacin apropiado con su paciente y entregarle la informacin cuando as lo requiera, ayudndole a interpretarla o entregrsela en trminos comprensibles para l, con base en su derecho de acceso a la informacin tanto objetiva como subjetiva

Sin la necesidad de recurrir a otras instancias o procedimientos que slo violentarn la armona que debe prevalecer en la relacin mdico-paciente

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO En la integracin: Desordenado Incompleto En mal estado

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

En la elaboracin: Papelera inadecuada Falta de informacin Incongruencia en la informacin Contradiccin entre notas y entre mdicos tratantes Carencia de sustento mdico-cientfico Notas agresivas Falta de tica Ilegibilidad Abreviaturas, enmendaduras y tachaduras Carencia de identificacin de las notas y/o rbricas

DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIN E INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Faltas graves: Alteracin del expediente Incompleto Omisin en su realizacin

PRINCIPALES CAUSAS
Desconocimiento de las leyes y normas Preparacin profesional deficiente Uso incorrecto del mtodo propedutico mdico Medicina defensiva Falta de registro de los juicios mdicos Falta de infraestructura necesaria para su elaboracin, uso y archivo Medicina institucional Falta de participacin de todo el equipo mdico

CONSECUENCIAS
Deja de ser til en los diferentes aspectos para los que fue creado Desenlaces adversos Carencia de la prueba documental con valor probatorio a favor o en contra del mdico Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral

EL EXPEDIENTE CLNICO ELECTRNICO

La integracin a nivel nacional del Expediente Clnico Electrnico (ECE) representar una evolucin tecnolgica que permitir a todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud hacer ms expedita la atencin mdica, al aumentar la productividad en 20% y ahorros de hasta 80% en documentacin y papelera.