Seminario Peritonitis

UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO QUIRURGICO CATEDRA SEMIOLOGIA, PATOLOGIA Y TECNICAS QUIRURGICAS Dr.
Juan Lauretta
Peritoneo Peritonitis
Integrates: Ailiana Hernandez Isabel C. Urdaneta D.
Peritoneo
Membrana serosa que recubre la cavidad toracoabdominopelvica y las vsceras contenidas en ella
Intercostales Irrigacin: Rama de Arterias Epigstricas Lumbares
Hoja Parietal
T6 - T11 Nervios aferentes N. frnico Inervacin: L1 somticos N. Obturador
Vena Cava Inferior
LATARJET,Michel; RUIZ LIARD, Alfredo. ANATOMIA HUMANA. 4 Ed 2 reimp. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 2006. Vol 2
Peritoneo
Irrigacin: Ramas de la Arteria Hoja Visceral Vena Porta Inervacin: Nervios aferentes Autnomos Estmulos de Traccin y Distensin Hipotensin Estimulacin mxima Bradicardia Mesentrica Superior Mesentrica Inferior
Ley de Stokes: Todo Musculo en contacto con una serosa inflamada se Paraliza.
Peritoneo
Meso
Repliegue de peritoneo que continan el peritoneo visceral con el parietal, uniendo una Vscera con la Pared abdominal, y que en su interior transcurren Vasos, Nervios y Linfticos. Repliegue de peritoneo que une dos vsceras vecinas, conteniendo a menudo estructuras vasculares. Ej: Epipln Mayor (Ligamento Gastrocolico) y Epipln Menor (Ligamento GastroHepatico y Gastroduodenal)
Epipln
Ligamentos
Constituidas igual que los mesos, pero en su interior trascurre un armazn fibroso de insercin, suspensin o amarre Ej: ligamento falciforme del Hgado- Ligamento Frenocolico entre otros.
Fascia de Coalescencia
En el curso del desarrollo embrionario, por rotaciones de las vsceras, un meso puede adosarse a la Hoja Parietal del peritoneo.
Peritoneo
Hgado Estomago Duodeno Porcion sup leon Yeyuno
tero Bazo
Trompas
Apndice Colon Transverso Sigmoides
Peritoneo
Complejo DuodenoPancreas
Glndulas Suprarrenales Grandes Vasos

Riones
Urteres
Colon Descendente
Colon Ascendente
Peritoneo
Vescula Biliar Conductos Biliares Hgado
(zona desnuda)
Trompas
pabelln
Ovarios
Peritoneo
Hoja Visceral Peritoneo Secreta lquido Peritoneal Reabsorcin lquido Peritoneal Linfticos Torcicos Circulacin General Trasudado
Hoja Parietal
Estomas diafragmticos
Bombeo de Liquido Peritoneal por movimientos Diafragma (Mecnica Respiratoria)
Inspiracin
Cierre de estomas Contraccin y Descenso Aumento presin Diafragma intraabdominal

Relajacin Diafragma Presin Negativa Estomas abiertos
exhalacin
Linfticos Torcicos
Succin
SCHWARTZ; SHIRES; SPENCER. MANUAL DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA. 6 Ed 2 reimp. Buenos Aires: Mc Graw- Hill. Interamericana, . Vol 2
Peritoneo
Este Clearance explica el porqu de la rpida diseminacin de Bacterias u otras partculas a la circulacin general luego de una contaminacin Peritoneal -Volumen: 50 cc Color:: Amarillo claro Protenas: < 3gr/dL Principalmente Albmina Contenido celular: <3000 clulas/mm3: 50% macrfagos y 40% linfocitos, algunos eosinfilos y clulas mesoteliales. Estril No contiene fibringeno Actividad antibacteriana
Peritoneo
Reacciona a las infecciones
Serosos Exudados Purulentos Caseosos (TBC) Intento de aislar el foco infeccioso y evitar su diseminacin
Adherencias
Absorcin de lquido y gases que se encuentran en la cavidad peritoneal
Peritonitis
Proceso inflamatorio del peritoneo, esta puede ser circunscrita o difusa, segn su ubicacin, aguda o crnica segn su evolucin natural e infecciosa o asptica segn su patogenia.
Fase Vascular o Trasudativa
lquido con bajo contenido proteico a la cavidad abdominal
Diapdesis de PMN
calle de doble sentido salida
entrada clulas de la inmunidad
Bacterias Toxinas Otros materiale
Hacia la circulacin generando sntomas sistmicos

Peritonitis
Aumento del material proteico Fase Exudativa Aumento de la permeabilidad vascular Presencia de fibrina y otras componentes de la cascada de coagulacin creacin adherencias restriccin la fuente de contaminacin peritoneal Tasa metablica peritoneal Infeccin Consumo de glucosa y oxigeno Metabolismo anaerobio Ambiente Hipxico Favorece la formacin de adherencias y crecimiento de bacterias anaerobias.
Peritonitis
Aumento de la permeabilidad vascular leo paralitico con acumulacin de lquido en su luz Muerte Hipovolemia Aumento de la Presin Intraabdominal Insuficiencia Multiorganica
Peritonitis
Dolor Abdominal Nauseas y Vmitos Fiebre Taquicardia Taquipnea Oliguria Distension Abdominal Peritonismo
Hipersensibilidad Cutnea Dolor a la Descompresin
Defensa Musc. Involuntaria

Silencio auscultatorio
Recuerdan la ley de Stokes ?

Clasificacin de Peritonitis
PERITONITIS PRIMARIA
Sin predileccin por sexo
Foco de origen en una localizacin lejana al Peritoneo
Mas comn en Adultos que en nios
E.coli Adultos Etiologa Nios
Klebsiella pneumoniae Infeccin Monomicrobiana Neumococos Anaerobios (6-10%)

Otitis Antecedente
Especialmente pacientes con cirrosis
Enf. Respiratoria Superior
Streptococcus hemolticos Neumococos
Nios con Sx. Nefrtico y LES tienen una mayor frecuencia
Desarrollo de esta enfermedad se relaciona con un deterioro de las defensas inmunitarias
Peritonitis Espontanea
Dolor Abdominal Moderado y Difuso

Distensin abdominal
Nauseas
Vmitos Adultos Habitualmente sin fiebre
Ruidos intestinales variables

Por lo general no se observa aire en las radiografas de abdomen.
Vmitos
Neonatos Usual que haya diarrea Nios Fiebre Letargo
Cifra de PMN > 250/mm3 Positiva
Puncin Peritoneal
30- 40 cc
pH < 7.35 Tincin de Gram Muestra para cultivo Puncin con una aguja fina en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, lateral al M. Recto abdominal en la linea clavicular
Paracentesis
Eliminar Infeccin Preservar Funcin Renal
Antibioticoterapia EV Albumina EV
Dism. 50% PMN en 48 hrs
Principal Complicacin en pacientes con DPAC En promedio 1 episodio anual Infeccin por catter (comunicacin exterior) Causas Infeccin del tnel Extrusin del manguito Mictica Staphylococcus aureus Etiologa Suele deberse solo a 1 Microoganismo Staphylococcus epidermidis Solo episodios recurrentes Gam Anaerobios Perforacion Intestinal Flora Mixta Extraccion Cateter Pseudomona aeruginosa 2/3 cultivos
Peritonitis por Dialisis Peritoneal
Turbidez del Dializado Dolor Abdominal Fiebre Vmitos Nuseas Diarrea
nico hallazgo comnmente
Signos de Peritonismo
> 100 leucocitos/l Lquido peritoneal turbio
50% PMN.
Presencia de al menos 2 de 3 Cultivo positivo de liquido Peritoneal Condiciones Signos de Peritonismo

Antibiticos de amplio espectro

Heparina en el dializado Aumentar tiempo de permanencia del liquido de dilisis Indicaciones para extraer el catter Persistencia de la peritonitis 4 a 5 das de iniciado el Tto Peritonitis Mictica ,Tuberculosa o por Pseudomona Peritonitis fecal
Infeccin grave en el sitio cutneo del catter.

No en cuanto al sexo Presentacin entre cuarta y quinta dcada de la vida Etiologa Fisiopatologa Mycobacterium tuberculosis Foco pulmonar Diseminacin Hematgena o Linftica TBC peritoneal Intestino
va transmural
Fase Hmeda
Dolor Abdominal Moderado y Difuso Fiebre
Sudoracin Nocturna Perdida de peso
Anorexia
Ascitis Distensin abdominal
Peritonitis Tuberculosa
Mayor Incidencia en Inmunodeprimidos
Fase Seca
Formacin de Adherencias densas
Pleocitosis Linfoctica Puncin Peritoneal Elevada concentracin de Protenas BK en liquido ascitico 80% Concentracin de glucosa menor de 30mg/dl Inflam. Granulomatosa Tuberculoide Siembra miliar generalizada
Biopsia Peritoneal Peritoneoscopia
ngulos Costofrnicos Z. Suprapbica
Administrar frmacos antituberculosos
Intervencin quirrgica en presencia de complicaciones como Obstruccin intestinal por adherencias
Peritonitis Tuberculosa
PERITONITIS SECUNDARIA
Evolucin de un proceso localizado en el abdomen
Forma mas comn de Infeccin Intraabdominal aguda 80% lesiones Necrticas primarias del Tubo Digestivo 10 a 20% Post Ciruga Abdominal Bacteroides fragilis E. coli Clostridios spp Etiologa Infeccin Polimicrobiana Klebsiella spp Pseudomonas aeruginosa Candida spp
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
Generalidades
Ulcus Pptico Intestino Delgado Tifodica Perforativas Procesos Obstructivos
Apendicitis
Colon
Diverticulitis Colitis Procesos Obstructivos
Causas Pancreatitis
Amebiana
Post-Operatorias Traumticas
Dehiscencia de sutura
Generalidades
Manifestaciones Sistmicas
Taquicardia Hipotensin Hiponatremia Insuficiencia Renal Pre-Renal
Generalidades
Manifestaciones Locales
leo paraltico Exudacin peritoneal
Sndrome de Tercer Espacio
Examen Fsico y Antecedentes patolgicos Rx Asas distendidas Signo de Popper Signo de Revoque
Antibioticoterapia Drenaje
Reseccin Quirrgica
Generalidades
Dolor Abdominal Al principio localizado, pero luego se generaliza Distensin Abdominal Peritonismo leo Taquicardia Hipotensin Oliguria Deshidratacin Fiebre
PERITONITIS TERCIARIA
Infeccin abdominal persistente acompaada de falla multiorganica a pesar del tratamiento Optimo
Peritonitis Secundaria que no responde al Tratamiento Caracterstica Persistencia del SRIS Sin evidencia de foco infeccioso Taquicardia Fiebre /Hipotermia Leucositosis /Leucopenia Taquipnea
Peritonitis Terciaria
Estudio de imagenes Laparotomas
Enterococos Presencia de contenido serohemtico en cavidad peritoneal Cultivo Candidas Staphylococcus coagulasa negativo
Disminucin de la capacidad Pulmonar y Cardiaca para aportar oxgeno. Incremento de la demanda de oxgeno tisular Anaerobiosis en msculos y tej. Perifricos RESPUESTA CARDIACA Efectos producto de la hipovolemia y Acidosis Metablica Reduccin del Retorno Venoso y GC Aumento FC Trastornos de Contractilidad miocardica Acidosis Metablica
Disminucin Vol. ventilatorio
Distension abdominal Dolor agravado con los movimientos respiratorios
leo + Edema Peritoneal
Atelectasias Basales
Inicialmente puede haber aumento de la FR

Aumento de Cortocircuito pulmonar
Acidosis Metablica Alveolos perfundidos pero no Ventilados Hipoxemia
Aumento permeabilidad capilar
Edema Pulmonar
RESPUESTA RENAL Disminucin del Flujo sanguneo renal Flitrado Glomerular Oliguria
Acumulacin de productos finales del metabolismo
Acidosis.
leo adinmico
Aumento de secreciones a la luz intestinal Deterioro de absorcin Acumulacin de aire deglutido RESPUESTA ENDOCRINA Liberacin de catecolaminas por parte de las Gland. suprarrenales Secrecin de Aldosterona y ADH Secuestro de lquido
GRACIAS

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Intercostales Irrigacin: Rama de Arterias Epigstricas Lumbares

T6 - T11 Nervios aferentes N. frnico Inervacin: L1 somticos N. Obturador

Vena Cava Inferior

Apndice Colon Transverso Sigmoides

Glndulas Suprarrenales Grandes Vasos

Bombeo de Liquido Peritoneal por movimientos Diafragma (Mecnica Respiratoria)

Cierre de estomas Contraccin y Descenso Aumento presin Diafragma intraabdominal

Absorcin de lquido y gases que se encuentran en la cavidad peritoneal

Fase Vascular o Trasudativa

lquido con bajo contenido proteico a la cavidad abdominal

calle de doble sentido salida

entrada clulas de la inmunidad

Bacterias Toxinas Otros materiale

Hacia la circulacin generando sntomas sistmicos

Hipersensibilidad Cutnea Dolor a la Descompresin

Defensa Musc. Involuntaria

Recuerdan la ley de Stokes ?

Foco de origen en una localizacin lejana al Peritoneo

Mas comn en Adultos que en nios

E.coli Adultos Etiologa Nios

Klebsiella pneumoniae Infeccin Monomicrobiana Neumococos Anaerobios (6-10%)

Especialmente pacientes con cirrosis

Enf. Respiratoria Superior

Streptococcus hemolticos Neumococos

Nios con Sx. Nefrtico y LES tienen una mayor frecuencia

Desarrollo de esta enfermedad se relaciona con un deterioro de las defensas inmunitarias

Foco de origen en una localizacin lejana al Peritoneo

Dolor Abdominal Moderado y Difuso

Ruidos intestinales variables

Foco de origen en una localizacin lejana al Peritoneo

Cifra de PMN > 250/mm3 Positiva

Eliminar Infeccin Preservar Funcin Renal

Dism. 50% PMN en 48 hrs

Peritonitis por Dialisis Peritoneal

Foco de origen en una localizacin lejana al Peritoneo

Turbidez del Dializado Dolor Abdominal Fiebre Vmitos Nuseas Diarrea

nico hallazgo comnmente

Presencia de al menos 2 de 3 Cultivo positivo de liquido Peritoneal Condiciones Signos de Peritonismo

Peritonitis por Dialisis Peritoneal

Foco de origen en una localizacin lejana al Peritoneo

Antibiticos de amplio espectro

Infeccin grave en el sitio cutneo del catter.

Peritonitis por Dialisis Peritoneal

Foco de origen en una localizacin lejana al Peritoneo

Foco de origen en una localizacin lejana al Peritoneo

Dolor Abdominal Moderado y Difuso Fiebre

Sudoracin Nocturna Perdida de peso

Ascitis Distensin abdominal

Mayor Incidencia en Inmunodeprimidos

Foco de origen en una localizacin lejana al Peritoneo

Formacin de Adherencias densas

Biopsia Peritoneal Peritoneoscopia

ngulos Costofrnicos Z. Suprapbica

Administrar frmacos antituberculosos

Intervencin quirrgica en presencia de complicaciones como Obstruccin intestinal por adherencias

Evolucin de un proceso localizado en el abdomen

Evolucin de un proceso localizado en el abdomen

Ulcus Pptico Intestino Delgado Tifodica Perforativas Procesos Obstructivos

Diverticulitis Colitis Procesos Obstructivos

Evolucin de un proceso localizado en el abdomen

Taquicardia Hipotensin Hiponatremia Insuficiencia Renal Pre-Renal

leo paraltico Exudacin peritoneal

Sndrome de Tercer Espacio