PREVENCIN DE TRASTORNOS AGUDOS DE CAUSA BLICA

CAP. MED. PSIQ.

ALFONSO RODRGUEZ-PALANCAS PALACIOS

SERVICIO DE PSIQUIATRA HOSPITAL GENERAL DE LA DEFENSA SAN FERNANDO (CDIZ) 24 de Octubre de 2003

INTRODUCCIN
El estudio de la civilizacin implica el estudio de la guerra, la preparacin para la guerra y la recuperacin de las consecuencias de esta. Son pocos los pases que se encuentran libres de los efectos devastadores directos de las guerras. El rol de la Psiquiatra en las situaciones blicas es principal:
Identificacin y exclusin del personal no apto para la vida militar.
Prevencin de las bajas psiquitricas. Tratamiento de las bajas psiquitricas, facilitando la recuperacin del personal.

Los trastornos agudos de causa blica, daran cabida a todo tipo de trastorno o disfuncin psquica presentados en situacin de conflicto armado, pero en particular aquellos relacionados con el alto estrs inherente al combate y circunstancias relacionadas con la guerra.

PREVENCIN (I)
La era de la Psiquiatra Cientfica nos insta a prevenir la enfermedad mental, en vez de tratar simplemente a las personas enfermas. Piedra angular del modelo actual de salud pblica. La prevencin en psiquiatra es mas compleja que en otras especialidades mdicas, pues hay pocos trastornos mentales en los que se haya identificado un nico agente etiolgico NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA: Es la prevencin en sentido estricto y aspira a evitar la presentacin de una enfermedad. PREVENCIN SECUNDARIA: Pretende acortar el curso de la enfermedad mediante la identificacin precoz y la intervencin inmediata, reduciendo la prevalencia pero no la incidencia. PREVENCIN TERCIARIA: Tiene como objetivo reducir la cronicidad de la enfermedad potenciando la rehabilitacin.

PREVENCIN (II)

La prevencin propiamente dicha, o prevencin primaria, es extraordinariamente compleja en psiquiatra, y en el caso de los trastornos agudos de causa blica, la nica medida preventiva realmente eficaz sera evitar la exposicin a la guerra. Medidas preventivas, teraputicas y rehabilitadoras encaminadas a reducir la probabilidad de presentacin de trastornos agudos, su intensidad o su duracin y a facilitar la recuperacin del sujeto, con lo que dicha recuperacin supone para el combatiente, la vuelta al combate.

TRASTORNOS AGUDOS BLICOS (I)

Podemos distinguir los fenmenos que guardan una relacin directa con el combate de aquellos que mantienen una relacin mas indirecta. La identificacin de los distintos procesos puede resultar compleja,

especialmente si consideramos que se pueden superponer.

La OTAN, asimilando la clasificacin efectuada por las FF.AA. Estadounidenses, distingue, con finalidad simplificadora para facilitar el adecuado manejo, distintos procesos. Necesidad de definir una serie de conceptos propios del argot psiquitrico-militar.

TRASTORNOS AGUDOS BLICOS (II)

FATIGA de COMBATE
Reaccin de Estrs de Combate (RSC). Consecuencia directa del intenso estrs psicofisiolgico del combate y de ciertas misiones. Reaccin normal ante una situacin irregular. No se trata de una enfermedad. Produce un deterioro del funcionamiento del combatiente.

Su manejo inadecuado puede determinar su evolucin hacia un autntico trastorno mental o baja psiquitrica.
Principios de Salmon.

BAJA PSIQUITRICA en COMBATE (BPC)

Todo tipo de trastorno psiquitrico que no se limita a la simple consecuencia inmediata del intenso estrs psicofisiolgico propio del combate y misiones militares.
Baja sanitaria por alteracin mental. Incapacita para el Combate.

TRASTORNOS AGUDOS BLICOS (III)

CONDUCTAS DISRRUPTIVAS
Situaciones caracterizadas por la indisciplina, el quebranto de las normas o de la ley. Posiblemente relacionadas con el estrs blico. Repercusiones importantes en el desarrollo de las operaciones. Precisan de acciones disciplinarias

SNDROMES DE EVACUACIN
Sustentado en la ganancia secundaria de huir del combate por va mdica. Cosntituye un amplio porcentaje del conjunto de bajas psiquitricas. La evacuacin indiscriminada y el tratamiento en retaguardia, y no en vanguardia, inadecuadamente indicado, aumenta la presentacin de cuadros de simulacin. Afecta significativamente al desarrollo de las operaciones.

TRASTORNOS AGUDOS BLICOS (IV)

TRASTORNOS de FRUSTRACIN y SOLEDAD
Nostalgia del soldado. Propios de situaciones de combate de baja intensidad (combate breve e infrecuente) y de rara presentacin en el combate de alta intensidad (guerra NBQ o convencional con combate continuo o enfrentamientos muy frecuentes sin apens periodos de descanso). Habitual en las tropas de apoyo y servicios, y en retaguardia. Estrs psicolgico relacionado con la separacin de los seres queridos, el aburrimiento, la baja autoestima, la falta de cohesin grupal y de apoyo social. Frecuentes problemas con alcohol-drogas, infracciones disciplinarias y actos delictivos, autolesiones y conductas sexuales de riesgo (ETS). Manejo mas complejo y posibilidades de recuperacin menos satisfactorias que en los cuadros de estrs de combate aparecidos en situaciones de alta intensidad de combate. Son factores preventivos el adecuado liderazgo del mando, la cohesin grupal y el apoyo social, el mantenimiento de la moral y la disciplina. Participacin activa en el combate como elemento preventivo.

TRASTORNOS AGUDOS BLICOS (V)

COMBATIENTE SANO vs COMBATIENTE ENFERMO (I)

El anlisis de las diferencias existentes entre los soldados que presentan cuadros psiquitricos con merma significativa de su rendimiento en el combate y aquellos que no, arroja datos interesantes. Ambos grupos son bastante similares, siempre que en el proceso de seleccin del contingente se haya efectuado un adecuado cribaje. Las principales diferencias se observan en su situacin social. Los soldados que sucumben al combate suelen presentar los siguientes rasgos diferenciadores respecto al otro grupo:
Inadecuadamente entrenados. Incluidos en grupos carentes de cohesin.

Dirigidos por mandos negligentes, sin capacidad de liderazgo.

Insuficiente apoyo social y deficitario apoyo logstico. Expuestos a carencias nutricionales e insuficiente descanso. Percepcin de vulnerabilidad individual y colectiva hipertrofiada.

Sentimientos de impotencia en el control de su destino.

PREDICTORES DE BAJAS PSIQUITRICAS

INTENSIDAD del COMBATE
Predictor mas potente.

A mayor intensidad mayor nmero de bajas por estrs de combate.

CURSO del COMBATE

Las situaciones estacionarias de combate arrojan un mayor nmero de bajas que los avances victoriosos o las retiradas por derrota.

PROXIMIDAD al COMBATE
En las zonas de vanguardia predominan los cuadros de reaccin de estrs de combate. En las zonas de retaguardia son mas frecuentes los trastornos de nostalgia, frustracin y soledad.

ESTRESORES AJENOS al COMBATE

Su concurrencia aumenta la probabilidad de causar baja psiquitrica. Son principalmente situaciones personales adversas (fallecimiento de seres queridos, embarazo de la pareja, problemas econmicos, etc.).

FACTORES PREVENTIVOS (I)

Podemos distinguir 3 grandes tipos de factores preventivos de los trastornos agudos blicos. FACTORES BIOLGICOS
Adecuada hidratacin y nutricin. Adecuado descanso.
Durante la II GM se impusieron ritmos rotatorios para limitar la exposicin al combate y garantizar periodos de descanso. En Vietnam los turnos eran de 12 meses para la tropa, con un periodo de descanso a la mitad de dicho periodo de 4-6 das, y de 3-6 meses en el caso de los mandos. Ese decalaje debilitaba la cohesin.

Sueo adecuado.
Se recomiendan unas 8h de sueo nocturno. Atencin a los posibles trastornos del ritmo del sueo en los traslados a pases lejanos. La deprivacin somnica produce disminucin de la efectividad en el combate y es una de las principales causas de baja por fuego amigo. Cafena en situaciones de combate mantenido. Triazolam-Flumazenil para adecuar el sueo a las necesidades del combate. Investigacin en sistemas neurofisiolgicos integrados en el equipo del combatiente que adviertan del nivel de alerta de los miembros de la misin.

FACTORES PREVENTIVOS (II)

FACTORES INTERPERSONALES
Crticos en la produccin de bajas psiquitricas. El adiestramiento, convivencia y trabajo conjunto de los miembros de la

Unidad, previo al combate y posteriormente en el teatro de operaciones, bajo situaciones de estrs, potencia la cohesin grupal. La capacidad de liderazgo, la competencia y experiencia de los mandos, resulta fundamental, potenciando, a su vez, la cohesin grupal, el mantenimiento de la moral y el desarrollo de la autoconfianza de los combatientes. La adecuada comunicacin del mando ante el inminente combate, inicidiendo en cuales son las expectativas, con un Briefing realista pero no pesimista. El Debriefing postcombate, supervisado por el mando, en el que se de la oportunidad a los combatientes de expresar lo acontecido y experimentado, facilitando la solucin de los problemas presentados, potencia la cohesin grupal y la adecuada elaboracin del estrs percibido. Las diferencias raciales, de edad y gnero pueden interferir en la cohesin.

FACTORES PREVENTIVOS (III)

FACTORES PREVENTIVOS (IV)

FACTORES PERSONALES
Los fenmenos intrapsquicos y actitudes conflictivas del sujeto deben ser modelados mediante el adiestramiento para producir un efectivo combatiente. La maleabilidad del adolescente tardo les ha convetido en histrica fuente de reclutamiento.

La preparacin al estrs mediante un entrenamiento lo mas parecido posible al combate real es un importante factor preventivo.
Los combatientes veteranos tienen una mayor tolerancia al estrs que los novatos, aunque hay un punto de inflexin, en el que la reiterada exposicin al combate aumenta la posibilidad de derrumbe psicolgico, por erosin del sentimiento de invulnerabilidad, ante el fallecimiento de los camaradas. El sistema de turno fijo de exposicin al combate pretende evitar esta situacin.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (I)

Previenen la produccin de bajas psiquitricas en el combate:
Cohesin grupal orientada al cumplimiento de la misin. El adecuado adiestramiento. Experiencia previa. El buen liderazgo de los cuadros de mando, con ejemplaridad, honestidad y entrega a los subordinados, motivando al cumplimiento de la misin y estimulando la cohesin vertical, adems de la horizontal.

Garantizar las necesidades bsicas del combatiente en lo que respecta a hidratacin, nutricin, descanso y sueo, a traves de una logstica no deficitara.
Buen estado fsico y mental previo. Adecuada seleccin del contingente. Percepcin por el combatiente de un adecuado apoyo y comprensin de la comunidad nacional o internacional a la que representa de sus sacrificios y privaciones. Identificacin con la causa.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (II)

SELECCIN
El screening masivo del contingente, mas all de la evaluacin del nivel intelectivo, de la identificacin de trastornos psicticos y de conductas criminales no es eficiente, segn Arthur. (Eficaz?). Durante la II GM las bajas psiquitricas en combate parecan depender mas de las caracetrsticas de la Unidad y del combate, que de los factores predisponentes del sujeto. Los combatientes con antecedente de baja psiquitrica en combate ya recuperados no tienen un riesgo superior de presentar una nueva baja

que aquellos que no tienen dicho antecedente. En la I GM el proceso selectivo no fue especialmente estricto, con una exclusin previa al ingreso del 2% y un 2% de bajas psiquitricas en combate del total. En la II GM el proceso de seleccin fue mucho mas estricto, con un porcentaje de exclusin del 11 % preingreso y un 12 % de bajas psiquitricas entre los combatientes. La recuperacin del personal situado en los lmites aptitudinales mediante el entrenamiento intensivo fue empleado con xito en la guerra del Vietnam (Project 100.000).

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (III)

ADIESTRAMIENTO
El adiestramiento de los efectivos debe incidir en:
Competencia tcnica. Caractersticas de personalidad y autoconfianza. Fuerza y resistencia. Cohesin grupal. Exposicin al estrs.

Estos 5 elementos se interrelacionan sinrgicamente influyendo en la capacidad para tolerar el estrs del combate. El entrenamiento intensivo aumenta la resistencia del sujeto, potenciando la autoconfianza e incrementando la cohesin grupal, que debe ser no solo en sentido horizontal sino tambin vertical. La Unidad debe ser adiestrada conjuntamente y desplegada en el campo de operaciones conservando la cohesin. El realismo de las maniobras de adiestramiento es fundamental. El entrenamiento con fuego real como inoculador de estrs se considera preventivo del este en el autntico campo de batalla, aunque asocia un inevitable nmero de bajas durante el propio adiestramiento. Adiestramiento con realidad virtual.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (IV)

IDENTIFICACIN CON LA CAUSA
Aumenta la efectividad del individuo en el combate y disminuye el riesgo de presentacin de fenmenos de derrumbe psicolgico. La adecuacin del sujeto a la misin encomendada y la falta de disparidad entre su preparacin y las funciones a desarrollar, potencia la motivacin. Las nuevas misiones, argumentadas en motivaciones polticas y econmicas complejas, que escapan de la comprensin del simple combatiente, dificulta el adecuado afrontamiento del estrs en el combate, potenciando los sentimientos de desesperanza y reduciendo la autoconfianza.

La obtencin de un contingente motivado para la participacin en la misin aumenta el rendimiento en las misiones, disminuyendo el riesgo de presentacin de problemas psiquitricos.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (V)

APOYO ADECUADO
Apoyo logstico adecuado imprescindible. Garantizar las necesidades psicofisiolgicas bsicas del combatiente. Estimula los sentimientos de autoconfianza y el mantenimiento de la

moral.
Toda mejora en logstica, racionamiento, doctrina, mando, control,

comunicaciones, inteligencia y equipamiento, aumenta la percepcin de eficacia para el combate y la confianza en si mismo y en los efectivos.
El apoyo y reconocimiento social de los sacrificios efectuados por los

combatientes resulta fundamental (Vietnam, Golfo).

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (VI)

CONTROL de la GANANCIA SECUNDARIA

Las FAS alemanas comprobaron que las numerosas pensiones

concedidas durante la I GM a los pacientes con bajas psiquitricas produjeron un aumento de estas al inicio de la II GM, disminuyendo en el transcurso, paralelamente a la reduccin de las pensiones concedidas.
El control de los mecanismos gananciales, identificando los casos de

simulacin, reduce la produccin de evacuaciones masivas.

El abandono del rol de enfermo resulta fundamental para la recuperacin

del sujeto, especialmente en vctimas de lesiones desfigurantes o invalidantes. Potenciar capacidades.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (VII)

IDENTIFICACIN de los PROCESOS
El primer paso en el tratamiento de los fenmenos psiquitricos en

combate es su correcta identificacin. El manejo de la fatiga de combate es diferente del de las bajas psiquitricas de combate. La fatiga de combate leve no interfiere de forma significativa en el combate, y puede ser cribada por el mando militar. La fatiga de combate severa produce una disrrupcin significativa en la misin, debiendo ser cribada por personal sanitario. Se deben identificar una serie de circunstancias que inciden en el tratamiento de los distintos fenmenos:
Tipo de batalla. Duracin y localizacin de la batalla. Caractersticas del soldado. Manifestaciones de inefectividad para el combate. Posibilidades de evacuacin. Medios disponibles.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (VIII)

PRINCIPIOS TERAPUTICOS
Salmon, en la I GM, plante el tratamiento en vanguardia de la fatiga de combate, argumentado en unos principios teraputicos que permitian la recuperacin del 40-90% en unos pocos das. Brevedad e Inmediatez: La intervencin debe desarrollarse de la manera mas rpida y breve posible. Para ello, el combatiente tiene que conocer mnimamente las caractersticas del estrs de combate para comunicarlo al mando. Proximidad: La intervencin debe instaurarse lo mas prximo posible a la zona de combate, para facilitar la vuelta al mismo. Simplicidad: La intervencin se resume en reposo, comida y apoyo en un lugar seguro prximo a vanguardia. En ocasiones, medicacin ansioltica de accin rpida, no sedativa y con poco potencial adictivo (Buspirona). Expectativa: En todo momento se mantiene la expectativa rehabilitadora de volver lo antes posible al combate con sus compaeros, a la misma

Unidad de procedencia. Sin abandonar el uniforme, ni ser etiquetado como enfermo, con visitas de los compaeros, manteniendo la cohesin con el grupo. Centralidad: Previa a la evacuacin de la zona de combate, si es que esta es precisa, por considerarse baja psiquitrica, deben ser centralizados para que profesionales de salud mental recupere al mximo posible, antes de evacuar a retaguardia.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (IX)

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (X)

CONSIDERACIONES SOBRE LOS PRINCIPIOS CLSICOS
Durante la I GM se desarrollan los Principios Clsicos del Tratamiento en Vanguardia con eficacia demostrada. Al inicio de la II GM la prevencin de Bajas Psiquitricas se orient

hacia una estricta seleccin del contingente. Sin embargo, el nmero de bajas fue muy superior, volvindose a aplicar los principios de Salmon, que permitieron recuperar la casi totalidad de las reacciones de estrs de combate en plazos prximos a las 48 horas. PRINCIPIOS MEDIADORES: La aplicacin de la Epidemiologa, a las bajas por estrs de combate, durante la II GM, puso de manifiesto la existencia de principios mediadores y factores moduladores de stas:
Directamente relacionadas con la intensidad del combate. Moduladas por el estado fsico y la moral de los efectivos. La cohesin grupal como preventivo del derrumbe psicolgico y potenciador de la efectividad en el combate. La cronologa del combate incide en la posibilidad de presentacin de bajas, siendo mayor su nmero en novatos recien llegados al combate y en aquellos que llevan largo tiempo combatiendo. (Mas all de los 45 das de exposicin al combate. Sistema rotatorio iniciado en la Guerra de Vietnam).

TECNOLOGA MILITAR: Las nuevas formas de guerra, con gran movilidad de la Unidades, sistemas de inteligencia y combates continuos, dificulta la aplicabilidad de los principios, al ser difcil disponer de zonas seguras prximas al combate y devolver al sujeto recuperado a la Unidad de procedencia.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (XI)

TRIAGE PSIQUITRICO
Simplificar la clasificacin psiquitrica en el combate (fatiga de combate, baja psiquitrica en combate, conductas disrruptivas, trastornos por nostalgia y simulacin) para facilitar su manejo y derivacin. Este triage en la zona de combate es realizado por el mando militar, en todo caso asesorado por profesional de la salud sin necesidad de alto grado de especializacin. Los sujetos se pueden clasificar como:
Activo (Funcionante): Apto para el combate, permaneciendo en el mismo y reevalundose, segn, evolucin. Descanso (RSC): Reposo y recuperacin fisiolgica en refugio prximo a la zona de combate. Sin necesidad de intervencin mdica. Baja (BPC): Precisan de tratamiento en el dispositivo mdico mas prximo. Evacuado: Precisan de tratamiento especializado y de derivacin a dispositivos sanitarios en retaguardia.

La finalidad ltima es la recuperacin, cuando sea posible, del sujeto para el combate, debiendo disponer no solo de sistemas de evacuacin desde el combate, sino de procedimientos para devolver a los sujetos recuperados a la Unidad de procedencia.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (XII)

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (XIII)

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (XIV)

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (XV)

DEBRIEFING
La adecuada intervencin sobre la RSC y los T. Agudos del combate es la mejor forma de prevenir el TEPT, aunque este puede desarrollarse sin el antecedente de reaccin de estrs agudo. El Post-trauma Debriefing es un procedimiento empleado en las vctimas de diferentes tipos de catstrofes, incluidas las blicas. El Debriefing pretende ventilar los sentimientos , miedos y emociones experimentados por el sujeto mediante el relato del acontecimiento

traumtico. Marshall, en la II GM, fue uno de los impulsores del Debriefing postcombate como elemento preventivo del estrs de combate y preparador para las sucesivas entradas en combate. En 1978 los SPRINT (Special Psychiatric Rapid Interventions Teams) incorporan el Debriefing como procedimiento habitual de sus actuaciones. Las FAS alemanas lo enplean en Equipos de Intervencin en materia de Terrorismo. El Debriefing postcombate es de gran importancia en la prevencin del TEPT mientras que el empleo de psicofrmacos es contovertido.

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (XVI)

MEDIDAS PREVENTIVAS y TERAPUTICAS (XVII)