USO DE ANTIPSICTICOS EN LA ATENCIN PRIMARIA

Antipsicticos
Antes tambin llamados neurolpticos o tranquilizantes mayores. Uso en esquizofrenia y cualquier patologa con sntomas psicticos. Metabolismo heptico importante (excepto sulpirida y amisulprida). Todos los antipsicticos comparten la propiedad comn de bloquear los receptores de dopamina, especialmente receptores D2.

Indicaciones de antipsicticos
1. Esquizofrenia y trastornos delusionales 2. Episodios maniacos (en la fase aguda). 3. Depresiones psicticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a antidepresivos). 4. Delirium (ms tratamiento etiolgico). 5. Sndrome psictico de cualquier etiologa (ms tratamiento etiolgico). 6. Otros: Agitacin psicomotriz (cualquier causa). Sndrome de Gilles de la Tourette. Corea de Huntington. Hipo incoercible y vmitos por quimioterapia (clorpromazina). Vrtigo perifrico. Coadyuvante en el tto. de dolor crnico (levomepromazina). Inductor de anestesia (droperidol).

Psicosis

Sndrome en el cual los pensamientos, la respuesta afectiva y la capacidad para relacionarse con los dems, estn lo suficientemente deteriorados como para interferir notablemente con la evaluacin adecuada de la realidad.
Sntomas:

Alucinaciones Delusiones / ideas delirantes Desorganizacin del lenguaje Desorganizacin de la conducta

Psicosis funcionales Esquizofrenia T. psictico agudo T. delusional T. esquizoafectivo T. bipolar Depresin psictica

Psicosis orgnicas Epilepsia Enf. de Alzheimer Enf. de Parkinson Enf. de Huntington Esclerosis mltiple Hipotiroidismo Hipertiroidismo Porfiria Lupus Hipoglicemia Vasculitis Encefalitis viral Neurosfilis Dficit de vitamina B12 Neoplasia del SNC ACV

Psicosis por sustancias Marihuana Cocana Anfetaminas Corticoides Levodopa Anticolinrgicos Cimetidina

Agitacin psicomotora
Estado de hiperactividad motora descontrolada asociada a tensin interna. Puede desembocar en conducta agresiva.

Signos y sntomas
Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin propsito. Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estmulos, irritabilidad). Sntomas autonmicos (taquicardia, sudor, boca seca). Sensacin subjetiva de prdida del control. Agresividad contra otros o contra s mismo. Seales de alerta Discurso de contenido hostil o suspicaz, volumen progresivamente alto. Invasin del espacio personal. Intranquilidad. Ceo fruncido, mirada fija, labios apretados. Hiperventilacin. Palidez / rubicundez.

Antipsicticos de primera generacin (clsicos)

Bloqueo de receptores dopaminrgicos D2

Ms riesgo de efectos extrapiramidales

Clorpromazina Haloperidol Trifluoperazina Flufenazina Tioridazina Sulpirida Amisulprida

Bloqueo de Antipsicticos de receptores segunda generacin serotoninrgicos (atpicos) 5HT2

Menos riesgo de efectos extrapiramidales Efecto sobre sntomas negativos (?)

Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol

Uso racional de antipsicticos

En lo posible iniciar con dosis bajas y elevar progresivamente. El efecto tranquilizante suele ser rpido, pero el control de los sntomas psicticos suele demorar 2-4 semanas. El haloperidol, la trifluoperazina y la flufenazina pueden acompaarse al inicio por biperideno 4 mg/da para prevenir distona aguda o parkinsonismo, pero no ms de 23 meses. Tiempo de tratamiento: depende del diagnstico. Primer episodio de esquizofrenia con remisin completa: 2 aos. Episodio recurrente de esquizofrenia: de por vida. Refractariedad: falta de respuesta adecuada a 2 antipsicticos de grupos diferentes.

Tratamiento de la agitacin psicomotora

Posibilidad de VO: Risperidona 2-4 mg + Clonazepam 2-4 mg / diazepam 10-20 mg No es posible la VO: o Haloperidol 5 mg 1 amp IM (c/8-12 horas)* / o Clorpromazina 25 mg 1 amp IM (c/8-12 horas) / o Ziprasidona 20 mg 1 amp IM (c/12 horas) / o Olanzapina 10 mg 1 amp IM (c/24 horas) * + Diazepam 10 mg 1-2 amp EV lento (excepto si ha consumido OH) Continuar los inyectables solo mientras sea necesario, no ms de 3-5 das. Evitar sobredosis (neuroleptizacin rpida o coctel ltico). Evitar clorpromazina en ancianos o cuando hay riesgo de convulsiones. Evitar haloperidol en personas sensibles a efectos extrapiramidales.

Antipsicticos de depsito
o Flufenazina decanoato (ampollas de 25 mg) o Haloperidol decanoato (ampollas de 50 mg) o Risperidona de depsito (ampollas de 25 y 37.5 mg)
En personas con baja adherencia al tratamiento. Nunca como tratamiento inicial ni en personas sensibles a efectos extrapiramidales. Iniciar con dosis bajas . Puede acompaarse al inicio con biperideno VO 4-6 mg/da (es intil aplicar junto con biperideno IM).

Efectos extrapiramidales

Bloqueo D2 nigroestriado

Haloperidol Flufenazina Trifluoperazina Sulpirida Amisulprida Risperidona

Hiperprolactinemia

Bloqueo D2 tuberoinfundibular

Efectos anticolinrgicos

Bloqueo 1

Clozapina Clorpromazina Tioridazina

Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina

Aumento de apetito y de peso / Sndrome metablico

Bloqueo H1 Bloqueo 5HT2

Sedacin

Bloqueo H1 Bloqueo 1

Clozapina Olanzapina Clorpromazina Tioridazina

Hipotensin ortosttica Disfuncin erctil / anorgasmia

Bloqueo 1 Bloqueo 2 (Hiperprolactinemia)

Clozapina Clorpromazina Clozapina Clorpromazina Tioridazina

Sntomas obsesivos - compulsivos

Convulsiones

Bloqueo 5HT2

Clozapina Olanzapina
Clozapina Clorpromazina Tioridazina

Prolongacin del intervalo QT

Tioridazina Pimozida Ziprasidona

Clorpromazina Clorpromazina

Fotosensibilidad Ictericia colesttica

Retinopata pigmentaria
Leucopenia / agranulocitosis

Tioridazina
Clozapina

A corto plazo Distona aguda* Sedacin excesiva Mareos / hipot. postural Visin borrosa** Retencin urinaria** Convulsiones S. neurolptico maligno*

A mediano plazo Parkinsonismo* Acatisia* Estreimiento** Aumento de apetito y peso Sndrome metablico Retraso menstrual*** Galactorrea***

A largo plazo Discinesia tarda*

* Efectos extrapiramidales ** Efectos anticolinrgicos *** Hiperprolactinemia

Efectos extrapiramidales Efectos farmacolgicos secundarios producidos por bloqueo de los receptores dopaminrgicos D2 a nivel de la va nigroestriada. Distona aguda Parkinsonismo Acatisia Sndrome neurolptico maligno Discinesia tarda Distona tarda Frmacos: Antipsicticos (haloperidol, trifluoperazina, flufenazina) Antiemticos antidopaminrgicos (metoclopramida, domperidona) Antivertiginosos bloqueadores de calcio (cinnaricina, flunarizina) Antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina, sertralina, venlafaxina)

Cuadro clnico Distona aguda Espasmos musculares que producen movimientos o posturas anormales. Msculos de la cara (gestos faciales, trismus). Msculos del cuello (tortcolis). Msculos de los ojos (crisis oculogricas). Tronco o extremidades. (Bloqueo D2 nigroestriado). Hipocinesia: lentitud generalizada del movimiento volitivo y facies inexpresiva (de mscara). Rigidez muscular generalizada: continua (tubo de plomo) o discontinua (rueda dentada). Tremor: de reposo, rtmico y suele afectar extremidades (unilateral o bilateralmente), cabeza, mandbula, lengua o labios (sndrome del conejo). (Bloqueo D2 nigroestriado). Sensacin subjetiva de intranquilidad o malestar difcil de describir, acompaado de la necesidad de estar en continuo movimiento e incapacidad para relajarse o quedarse quieto en una posicin. Los casos severos pueden llevar al suicidio. No confundir con exacerbacin de los sntomas psicticos.

Presentacin Primeras 24-48 horas

Factores de riesgo Edad joven Sexo masculino Va IM Incremento rpido de dosis

Tratamiento Biperideno 5-10 mg IM. Puede continuarse con biperideno 4-6 mg/da por unos das.

Parkinsonismo

Primeros das o semanas

Edad avanzada Sexo femenino

Biperideno 4-8 mg/da (no ms de 2-3 meses). (Trihexifenidilo, benzotropina, difenhidramina). Reduccin de la dosis del antipsictico. Cambio de antipsictico.

Acatisia

Primeros das o semanas

Propranolol 30-120 mg/da (no: asma, diabetes mellitus o bloqueos cardiacos). Benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, lorazepam). (Ciproheptadina). Reduccin de la dosis del antipsictico. Cambio de antipsictico.

Cuadro clnico Sndrome neurolptico maligno Complicacin grave del uso de antipsicticos. Incidencia: 0.1-2%. Mortalidad: 10-20%. Recurrencia: 15%. Rigidez muscular generalizada. Hipertermia (39-41 C). Compromiso del sensorio / coma. Presin arterial lbil. Convulsiones. Elevacin srica de la CPK (> 2000 U/l), leucocitosis (10 000 40 000), mioglobinuria, elevacin de enzimas hepticas. Insuficiencia renal, infarto de miocardio, neumona aspirativa. (Bloqueo D2 nigroestriado e hipotlamo). Movimientos musculares involuntarios y repetitivos. Disartria. Protrusin lingual. Gestos faciales. Movimiento de los dedos de la mano. Movimientos masticatorios o de succin. (Hipersensibilidad receptores D2). Espasmos musculares involuntarios y repetitivos. Blefaroespasmo. Tortcolis. Torsin del tronco o extremidades. (Hipersensibilidad receptores D2).

Presentacin Primeros das

Factores de riesgo Sexo masculino Va IM Depsito Incremento rpido de dosis Medidas restrictivas Deshidratacin Calor Dao cerebral Uso concomitante de litio

Tratamiento Unidad de cuidados intensivos. Retiro inmediato del antipsictico. Hidratacin endovenosa. Disminucin de la hipertermia. Correccin de la hipertensin / hipotensin. Bromocriptina 20-30 mg/da VO / dantroleno 0.8-2.5 mg/kg EV c/6 horas. Cambiar de antipsictico por uno de segunda generacin (clozapina). Vitamina E?

Discinesia tarda

Meses o aos despus

Edad avanzada Sexo femenino Trastornos del nimo Antecedente de parkinsonismo Abuso de sustancias Edad joven Sexo masculino

Distona tarda

Meses o aos despus

Cambiar de antipsictico por uno de segunda generacin (clozapina). Toxina botulnica: casos localizados. Reserpina?

http://www.youtube.com/watch?v=FUr8ltXh1Pc&feature=related, http://www.medicanalife.com/video/d9978ac7db7981a/Tardive-Dyskinesia-Diagnosis

Departamento de Emergencia. Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de los Sntomas Extrapiramidales Inducidos por Antipsicticos en Emergencia. INSM HD-HN, 2009.

Departamento de Emergencia. Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de los Sntomas Extrapiramidales Inducidos por Antipsicticos en Emergencia. INSM HD-HN, 2009.

Hiperprolactinemia
Elevacin srica de la prolactina, por bloqueo de los receptores dopaminrgicos D2 a nivel de la va tuberoinfundibular. Galactorrea (10-50%) Ginecomastia Amenorrea Anorgasmia Disfuncin erctil Osteoporosis Adenoma hipofisiario? Cncer de mama??

Tratamiento:
Sntomas persistentes, > 100 g/l Disminucin de la dosis Cambio de antipsictico (quetiapina, clozapina) Bromocriptina, cabergolina

Efectos anticolinrgicos

Efectos secundarios producidos por bloqueo de colinrgicos muscarnicos 1.

los receptores

Visin borrosa Sequedad de boca (puede producir caries, lceras, candidiasis) Sequedad de ojos (puede dificultar el uso de lentes de contacto) Aumento de la presin intraocular (puede empeorar el glaucoma) Estreimiento (puede llevar a leo paraltico) Retencin urinaria (puede llevar a infecciones urinarias y empeorar en hipertrofia prosttica) Congestin nasal Piel seca y caliente Taquicardia Cefalea Confusin (en ancianos, puede llevar a agitacin) Intoxicacin: convulsiones, coma, muerte Tratamiento: Disminucin de la dosis Cambio de antipsictico

Sndrome metablico

Obesidad + hiperlipidemia + hiperglicemia + HTA > riesgo mortalidad CV

Esquizofrenia: > sedentarismo y tabaquismo > riesgo de obesidad, diabetes mellitus (2-4 veces ms) e hiperlipidemias Antipsicticos bloqueo H1 y 5HT2 aumento de apetito y de peso adipolectina, leptina resistencia a la insulina > riesgo: clozapina, olanzapina < riesgo: sulpirida, aripiprazol, ziprasidona Tratamiento: Estilo de vida saludable (dieta, ejercicio fsico, no tabaco) Tratamiento de HTA, hiperlipidemia y/o diabetes Reduccin de dosis / cambio de antipsictico Sibutramina, topiramato, metformina (?)

http://circ.ahajournals.org/content/109/3/433/T1.expansion.html

http://circ.ahajournals.org/content/109/3/433/T2.expansion.html

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=s0034-98872009000100017&script=sci_arttext#t2