CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

Epidemiologa
La asociacin entre cardiopata materna y embarazo se estima en alrededor de 1% (0,2 y 3,7% ). En Chile, ms de 2/3 de los casos corresponde a valvulopata de etiologa reumtica, siguiendo la cardiopata congnita (aproximadamente 10%). En pases desarrollados igual frecuencia

Cambios fisiolgicos en el embarazo

Aumento del volumen circulante El dbito y la frecuencia cardaca La disminucin en la presin arterial Disminucin de la resistencia vascular sistmica y pulmonar. La situacin hemodinmica no vuelve a la situacin pre-embarazo hasta despus de 8-12 semanas del parto.

FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Los cambios secundarios a las modificaciones hormonales propias de la gestacin, desarrollo del feto y de la placenta:

Progresivo GC (30-40%). Por vol. sistlico (30%) y FC (10-20 lat/min).

Cada resistencias vasculares sistmicas lecho de baja resistencia, la placenta.

Vol. plasmtico y < Vol. glbulos rojos anemia relativa de la embarazada.

Dolor, ansiedad, contraccin uterina, alumbramiento elevan PA y GC.

MODIFICACIONES DE ADAPTACIN CARDIOVASCULAR AL EMBARAZO

Retencin hdrica Aumento de la volemia Hemodilucin Aumenta retorno venoso Aumenta fuerza contrctil miocrdica Aumenta latido sistlico Moderada dilatacin cavidades cardacas Aumenta frecuencia cardaca Disminuye la resistencia perifrica Tiende a a hipotensin

SNTOMAS SUBJETIVOS Y SIGNOS OBJETIVOS

Disnea severa Angor Desmayo con ejercicios Hemoptisis Cianosis Soplos Arritmias Edemas

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Determinacin de riesgo
Tener en cuenta tipo de cardiopata y capacidad funcional Determinar riesgo segn tipo de cardiopata tal como hipertensin pulmonar, estenosis mitral, coartacin aortica (mantienen = resistencia a mayor demanda), estenosis aortica, cortocircuito derecha izquierda (TF). CF I II 0.4%, III IV 6 10 % Arritmias que causan ECV o falla cardaca.

>5 % de riesgo HAP Sind Marfan con dilatacin aortica

1-5% de riesgo Prtesis valvular mecnica no anticoagulacin E. Aortica moderada

<1 % Cardiopatas congenitas CC shunt der izq no HAP

IAM
E. Aortica severa Asx E mitral severa Disfuncin ventricular severa CF III - IV

E mitral moderada
E. Pulmonar severa Sind Marfan sin dilatacin de la aorta Coartacin aortica no corregida Cardiopata ciangenas no corregidas

I. Mitral o Aortica mod a severa Asx

E pulmonar moderada Prtesis valvulares biologicas Vlvula aortica bicspide E mitral leve o mod sin HAP

Situaciones de Riesgo
Semana 28 y 32 de gestacin del volumen

Preparto y parto: en donde hay del flujo uteroplacentario hacia la cava (15-20%), luego por compresin mecanica durante el pujo se disminuye el retorno de la cava.
Puerperio inmediato: por aumento del retorno, hipovolemia (restos de placenta, inercia uterina, desgarro del canal blando.

Riesgos fetales
Esta dado por una insuficiencia del riego teroplacentario (insuficiencia cardaca) y con hipoxemia (cardiopata ciantica), con la consiguiente disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al feto. La morbilidad parto pretrmino: 20-30% de los embarazos y incidencia de RCIU (10%). Aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, 15-30% para cardipatas con capacidad funcional III o IV.

EFECTO DE CARDIOPATA MATERNA SOBRE EL FETO

Depende del estado funcional cardaco Riesgo de herencia en cardiopatas congnitas Aumenta el riesgo con cianosis y hematocrito elevado. Riesgo de RCIU y MF

CONTROL PRENATAL
Examen fsico completo, deben buscarse sntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitacin yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistlico >III/IV, soplo diastlico o cardiomegalia.

Indicar medidas de cuidado general como: disminucin de actividad fsica, de acuerdo a la capacidad funcional., estriccin en la ingesta de sal, nfasis en la terapia ferrosa profilctica y en la pesquisa precoz de infeccin urinaria.

Diurticos: hidroclorotiazida.

CONTROL PRENATAL
Anticoagulacin: no anticoagulantes orales, planificacin de la resolucin del parto, heparina

Profilaxis de endocarditis bacteriana: Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a l, 2 dosis adicionales separadas por 8 h. Vancomicina 1 g e.v. y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h despus del procedimiento.

Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial nfasis en el crecimiento fetal.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Por causa materna: evidencias de descompensacin cardaca, presencia de patologa concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuacin de terapia medicamentosa. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofsico. Otros Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.

INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO

Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y va de parto. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontneo de trabajo de parto hospitalizada. No contraindicacin absoluta al parto vaginal. Debe planificarse cesrea electiva a trmino (38-39 sem) si existe indicacin obsttrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para induccin ocitcica despus de las 39 semanas de gestacin.

TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO

Medidas generales: -permanecer en decbito lateral izquierdo -evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusin -restriccin en la administracin de fluidos 75 ml/h Monitorizacin: -uso de oximetra de pulso -evaluacin frecuente de pulso, PA y diuresis -monitorizacin electrocardiogrfica, de ser necesario - en CF III o IV, eventual uso de catter venoso central y/o SwanGanz Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensacin.

TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO

Anticoagulacin: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la anticoagulacin oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusin. Sulfato de protamina en caso de emergencia. Profilaxis endocarditis bacteriana: En caso de trabajo de parto al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatacin), y mantenindola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas).

TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO

Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicacin de forceps profilctico. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atencin del parto, y masaje uterino suave. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto. Lactancia: no existe contraindicacin a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante.

CARDIOPATIAS CONGENITAS NO CORREGIDAS

Comunicacin interauricular
Comunicacin Interventricular 1. Bien toleradas. 2. Hipertensin Pulmonar severa (EISENMENGER). 3. Inmediato AROC. 4. > Riesgo de morbimortalidad materno fetal.

Ductus

Tomado de http://www.cedip.cl/Guias/Guia2003/capitulo19.swf

CARDIOPATIAS CONGENITAS NO CORREGIDAS

Corto-circuito izquierda-derecha (comunicaciones IA, IV, conducto arterioso persistente) sin HTA pulmonar, bien toleradas durante la gestacin.
La reduccin de las resistencias vasculares sistmicas en el embarazo conducen a una reduccin del volumen del corto-circuito.

CARDIOPATIA CONGENITAS NO CORREGIDAS

Ductus arterioso permeable conexin aorta y A. Pulmonar, la sangre oxigenada vuelva a circular por los pulmones. Comunicacin interauricular abertura en tabique auricular AI y AD Comunicacin interventricular abertura en el tabique ventricular I y D Comunicacin aurculoventricular complejo varias anomalas internas del corazn (CIA, CIV) y malformacin vlvulas mitral y/o tricspide.

CARDIOPATIAS CORREGIDAS
Mujeres con cardiopatas corregidas en la niez tienen bajo riesgo al embarazarse. I y II nivel de atencin medica. Monitoreo individual, determinando secuelas y evaluar funcin ventricular. Planificacin futuros embarazos

Enfermedad coronaria
Incidencia de 1:10,000 embarazos. Embarazo en edad avanzada y aumento general de los factores de riesgo (HTA, DBM, Antec, tabaco, txicos). Mas bajo por accin de estrgenos. Afeccin cardiaca previa, zonas de discinesia que intensifican lo cambios fisiolgicos del embarazo y del parto. > tercer trimestre

Enfermedad coronaria
Vasoespasmo arterial coronario asociado con hipertensin arterial o con frmacos (ergonovina, bromocriptina, prostaglandina E2, cocana). Diseccin espontnea de las arterias coronarias. Lesiones congnitas como estenosis valvular artica, cardiomiopata hipertrfica, origen anmalo de las arterias coronarias. Aneurisma o hematoma de las coronarias. Enfermedades inflamatorias (Kawasaki, arteritis, miocarditis). Embolizacin.

Tratamiento
O2 por cnula Ansiedad y el dolor = morfina Vasodilatacin nitroglicerina y anticoagulacin con heparina (suspender 4 horas preparto) Los frmacos que convencionalmente se utilizan en el manejo del IAM como los diurticos, bloqueadores, agentes antiarrtmicos, bloqueadores de canales de calcio y dopamina no se contraindican en las embarazadas. Analgesia con opiceos.

Prtesis valvulares
Las bioprtesis valvulares tienen la ventaja de no necesitar anticoagulacin, pero tienen la problemtica de su deterioro progresivo, y la necesidad de recambio valvular (contraindicadas en edad peditrica). El embarazo, conduce a un deterioro ms rpido de este tipo de vlvulas.

Prtesis valvulares
Las prtesis mecnicas obligan a la administracin de frmacos anticoagulantes, (warfarina, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular). Valorar
Eficacia Efecto teratognico Va de administracin.

Los antagonistas de la Vitamina K, cruzan la placenta y tienen efecto teratgenico, especialmente si se administran entre la sexta y 12ava semana de la gestacin.

Prtesis valvulares
heparina no fraccionada, ya sea slo desde la sexta a la 12ava semana y desde la 36ava semana hasta despus del parto, o durante todo el embarazo, se ha demostrado incidencia mas alta de complicaciones trombticas protsicas.

Prtesis valvulares
< 5 mg de warfarina, durante el primero, segundo y parte del tercer trimestre, hasta la 36ava semana; seguidamente cambiar a heparina, se suspender durante el parto, y se reiniciara a las 4-6 horas del expulsivo (12 horas despus si el parto ha sido por cesrea). HNF semana 12, warfarina semana 36 HNF hasta el parto.

BIBLIOGRAFIA
JOFRE E. Manuel. Cardiopatas y Embarazo
http://www.humn.fcm.unc.edu.ar/pages/Obstetricia/images/Microsoft%2 0PowerPoint%20-%20CARDIOPATIAS%20%20y%20EMBARAZO.pdf

SUBIRANA Mara T. Embarazo y Cardiopata. Jefe de Seccin Cardiopatas Congnitas. Hospital de la Sta. Cruz y San Pablo. Barcelona