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GRAN QUEMADO

Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clnico San Pablo, Coquimbo UCN 2009

IMPACTO
50.000 HOSPITALIZACION

1,25 MILLONES
25. 000 CENTRO ESPECIALIZADO

4500 FALLECEN
4 CAUSA DE MUERTE POR LESIONES
Tratamiento de las quemaduras. Medicina Intensiva. Irwin and Rippe. 5th ed. Seccin XI. Capitulo 172. pags 1960- 1966.

DATOS NACIONALES
Promedio de Edad % SCQ Fuego Injuria Inhalatoria Alcohol Excesivo 43 aos 37% 73% 38% 40%

Tabaquismo
Enf, Psiquitrica previa Auto agresin

54%
19% 23%

Manejo de grandes quemados. Dr. Jorge Villegas C. hospital de Urgencia Asistencia Pblica.

DATOS LOCALES
PROMEDIO DE EDAD 47 aos

% SCQ
FUEGO INJURIA INHALATORIA

41 %
3 7

ALCOHOL EXCESIVO
AUTO AGRESIN ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO AGUA CALIENTE

1
3 4 1
2003 2009 N: 12

40%

MORTALIDAD

60 AOS INHALACIN

72 % de los fallecimientos por quemaduras son por incendios en domicilio.1

1. Tratamiento de las quemaduras. Medicina Intensiva. Irwin and Rippe. 5th ed. Seccin XI. Capitulo 172. pags 1960- 1966. 2. Manejo de grandes quemados. Dr. Jorge Villegas C. hospital de Urgencia Asistencia Pblica.

DATOS LOCALES

MORTALIDAD TRASLADO A POSTA CENTRAL TRASLADO OTRO CENTRO

50% 25% 8,3%

TRASLADO DENTRO HOSPITAL

16 %

N: 12

MECANISMOS PRODUCTORES DE QUEMADURAS


contacto
Profundas, inhalacin de humo o txicos de la combustin en lugares cerrados. SOSPECHAR LESION X INHALACION

TERMICAS

llama radiacin

flash elctrico ELECTRICA Paso de corriente a travs del cuerpo

cidos
QUIMICA

lcalis Disolventes

ARRITMIAS SD. COMPARTIMENTAL RABDOMIOLISIS ALTERACIONES METABOLICAS POR ABSORCION

DIAGNSTICO
EXTENSIN LOCALIZACION

PROFUNDIDAD

EDAD

GRAVEDAD

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

DIAGNSTICO EXTENSIN

Regla de los Nueve / Regla de la palma de la mano / Lund y Browder en nios

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

DIAGNSTICO PROFUNDIDAD
EVITAR CONVERSION DE ZONA DE ESTASIS A NECROSIS

Benaim, Converse-Smith, o ABA (American burns association)

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

DIAGNSTICO LOCALIZACION

ZONAS ESPECIALES:

Cuello Manos y pues Pliegues Genitales y perine Mamas Via aerea manguito

EDAD:
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad: Pacientes < 2 aos Pacientes > 60 aos

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

DIAGNSTICO GRAVEDAD

EVIDENCIA: No se identific evidencia publicada sobre la validez de las distintas clasificaciones de gravedad en uso en Chile.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

DIAGNSTICO GRAVEDAD

Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado. De los Santos, Carlos E.

GRAN QUEMADO O GRAVE

Con un ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B Quemadura respiratorias por inhalacin Quemadura elctrica por alta tensin. Quemados Politraumatizados. Quemados con patologas graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

EFECTOS DE LA QUEMADURA
Quemaduras
Dao por calor a microvasculatura

Reaccin inflamatoria local

Liberacin de Sustancias de Reaccin Inflamatoria Estsis microvascular

Aumento de la Permeabilidad vascular

Trombosis

Edema intersticial Y celular


Shock hipovolmico

Vasoconstriccin y Agregacin plaquetaria

MUERTE TISULAR
Hipoxia tisular
Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado. De los Santos, Carlos E.

MANEJO DEL PACIENTE GRAN QUEMADO


Rescate,

Evaluacin y Manejo Inicial Tratamiento en unidad de paciente crtico (UPC)


HEMODINAMIA

Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES SOPORTE NUTRICIONAL MONITORIZACION DEL EJE NEUROENDOCRINO TRATAMIENTO QUIRRGICO ANALGESIA
Tratamiento

kinsico y terapia ocupacional

VA AREA Y COLUMNA CERVICAL Obstruida o en riesgo de compromiso?

SI

GRADO DE RECOMENDACION C

INTUBAR
Siempre oxgeno 100 %

NO
VENTILACIN Comprometida?

Causas

Manejo Escarotoma Intubar y ventilar Intubar y ventilar VM y drenajes pleurales

SI

Mecnica Intoxicacin CO Inhalacin humo Lesin por explosin

NO
CIRCULACIN Perfusin comprometida de alguna extremidad?

SI

Quemaduras en manguito y/o Sd compartamental

Escarotoma

ACCESOS VENOSOS (2)

NO

Primera opcin: vena perifrica, rea no quemada

COMPROMISO NEUROLOGICO Escala de Glasgow

SI

Considerar TEC Hipoxia (medir carboxihb) Hipovolemia

NO
EXPOSICION COMPLETA Evaluacin de extensin, profundidad y localizacin Lesiones concomitantes Evitar hipotermia

Reevaluar ABCD

Reanimacin con fluidos SRL 500 ml/hr adultos O 20 ml/k en nios

RECURSOS BSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE QUEMADOS GRAVES


1. Planta Fsica
2. Equipamiento 3. Recurso Humano
1. UPC 2. Pabelln Quirrgico 3. Acceso a Piel de Banco 4. Experto Conocer Indicar Tratar Organizar

4. Protocolo Teraputico
5. Organizacin 6. Experticia. Experiencia sistematizada.

TRATAMIENTO EN UPC

CRITERIOS DE INGRESO UPC

1. ndice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC 2. Paciente > 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o B 3. Paciente con injuria inhalatoria. 4. Quemaduras por electricidad de alta tensin. 5. Quemado politraumatizado o con TEC 6. Falla en la reanimacin. 7. Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria. 8. Patologas graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologas cardacas y respiratorias, deficiencias inmunolgicas, diabetes) GRADO DE RECOMENDACION B

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

HEMODINAMIA Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

Shock hipovolmico (se puede asociar disfuncin cardiaca)


Edema intracelular (local) + edema intersticial generalizado ( SCQ> 15%) volumen plasmtico, diuresis, GC Diuresis >0,5 cc/kg/hr

1 objetivo: reestablecer perfusin tisular

Frmula de Parkland 1 24 hrs (desde accidente)


4 cc de ringer lactato x SCQ% x Kg de peso a 5,6 cc x SCQ% x Kg de peso en:

Grandes quemados , injuria inhalatoria o resucitacin tarda


Orientadora pero depende del monitoreo clinico y laboratorio.

50% 1 8 hrs y 50% enGRADO 16 hrs DE RECOMENDACIN A

HEMODINAMIA Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

ACCESOS VENOSOS

1 opcin : vena perifrica, rea no quemada 2 opcin: vena central, rea no quemada 3 opcin: vena perifrica, rea quemada 4 opcin: vena central, rea quemada
EN CASO DE UTILIZARSE, LOS ACCESOS CENTRALES DEBIERAN SER REMOVIDOS LO ANTES POSIBLE

APORTES EN LAS SIGUIENTES 24 HRS


requerimientos del 1 da + 2000 cc SG5% o papilla. Albumina : en quienes el aporte de fluido sobrepaso o calculado. Dosis o,5 a 1 ml/kg/%SCQ al da

HEMODINAMIA Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO

NUTRICION

H. CRECIMIENTO HUMANA RECOMBINANTE TESTOSTERONA

HIPERMETABOLISMO POR:
DESTRUCCIN MUSC ESQUELETICO SINTESIS PROTEICA LIPOLISIS PERIFERICA RPIDA DEPLECIN DE RESERVAS DE GLUCOGENO

PREFERIR NUTRICIN ENTERAL POR SOBRE LA PARENTERAL. ATENUA LA RESPUESTA HIPERMETABOLICA Y DISMINUYE LA SECESION DE HORMONAS CATABOLICAS
FRMULA DE CURRERI: 25 KCAL X PESO + (40 X %SCQ) En >60 aos 25 KCAL X PESO + (65 X %SCQ) NECESIDAD PROTEICA: 2-3 gr/kg/da

NUTRICION : EVIDENCIA

Nutricin Enteral v/s Parenteral: nutricin enteral temprana superior a nutricin parenteral temprana, asociada con una menor frecuencia de complicaciones infecciosas (17% vs 44%). NIVEL DE EVIDENCIA:1 Inmunonutricin (uso de aminocidos especficos): Disminuye el riesgo de infecciones, los das de ventilacin mecnica y la estancia intrahospitalaria, pero sin efectos sobre la mortalidad global. (RR 0,54; IC 95% 0,35-0,84) NIVEL DE EVIDENCIA:1

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

RESPIRATORIO
INHALACIN PRODUCTOS DE LA COMBUSTIN (ASFIXIA)

IRRITACION QUIMICA DE LA VIA AEREA


QUEMADURA O EDEMA DE LAS VIAS DSTENSIBILIDAD PULMONAR 2RIA A QUEMADURA EN MANGUITO

SOSPECHAR LESIN POR INHALACION:

Los principales ndicadores de sospecha son:

quemadura por fuego o exposicin a gases en espacio cerrado. Compromiso de conciencia Presencia de humo en el lugar del accidente Quemaduras por fuegoINTUBAR de cara, cuello o tronco superior. Vibrisas chamuscadas. MEDIR Esputo carbonceo o partculas de carbn en orofaringe CARBOXIHEMOGLOBINA Eritema o edema en orofaringe a la visualizacin directa. Cambio de la voz (disfona, tos spera), Estridor, taquipnea o disnea. Broncorrea Desorientacin

Tambin debe sospecharse ante:


INFECCIONES Principal causa de muerte

CREMAS ANTISPTICAS?

No hay evidencia directa que demuestre que el uso de sulfadiazina de plata produzca reduccin en la tasa de infecciones, y por otro lado podra retardar la cicatrizacin. NIVEL DE EVIDENCIA:1 Nitrato de Cerio: sulfadiazina de plata sola vs sulfadiazina de plata combinada con Nitrato de Cerio. 2 no encontraron diferencias, y un 3, sugiere mejores resultados con el Cerio. NIVEL DE EVIDENCIA:1

NO ATB PROFILCTICOS IMPORTANTE : dosis superior por prdida por piel.

INFECCIONES Principal causa de muerte

Unidades de Aislamiento: Disminuye las infecciones cruzadas y bacteremias de los pacientes quemados. Disminucin de la mortalidad por infecciones.

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

NIVEL DE EVIDENCIA:2

Burke JF, Quinby WC, Bondoc CC.: The Contribution of a Bacterially Isolated Environment to the Prevention of Infection in Seriously Burned Patients. Ann Surg 1977; 186(3): 377-85. McManus AT, Mason AD Jr, McManus WF, Pruitt BA Jr.: A decade of reduced gramnegative infections and mortality associated with improved isolation of burned patients. Arch Surg. 1994 Dec;129(12):1306-9. Hummel RP, MacMillan BG, Maley M, Altemeier WA: Comparison of Complete Barrier Isolation and Unidirectional Air Flow Isolation in the Treatment of Burn Wounds. Ann Surg.1972;176(6):742-7

ENDOCRINO

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL:

Rara En pacientes con + de 2 semanas en UCI, mayores de 65 aos, en ventilador mecnico y con drogas vasopresoras. Medir cortisol en sangre Tratamiento con corticoterapia

MANEJO DEL DOLOR

Manejo agresivo : dolor basal y dolor asociado a los procedimientod


INICIAL: Opiaceo + benzodiacepina en infusin continua MANTENCIN: paracetamol + opiaceo

SIEMPRE TENER NALOXONA DISPONIBLE


ANTAGONISTA DE OPIODES. DOSIS DE 0,8 A 2 MG E.V. REPETIBLE CADA 5 MIN HASTA 10 MG SI LA FUNCION RESPIRATORIA NO MEJORA. PUEDE USARSE EN INFUSION CONTINUA (2MG EN 500 CC) Y TITULARSE SEGN RESPUESTA.

MANEJO INJURIA INHALATORIA


O2 humidificado 100%. Intubacin !!!

Semisentado edema
mejora obstruccin y clearence mucociliar

Broncodilatadores

Nebulizaciones con heparina o n-acetilcisteina


Diluyen tapones adherentes de dtritus y fibrina NBZ con 5000 U cada 4 hrs (monitorizar TTPK)

NBZ con adrenalina edema orofaringeo Quemaduras en manguito de trax escarectoma urgencia
NO son efectivos los corticoides NO atb profilacticos

TRATAMIENTO QUIRUGICO
Interrogante Clsica
Lo intervenimos o esperamos mejores condiciones? Si el paciente est mal y no se interviene Maana no estar peor?

Decisin Conjunta
Anlisis costo beneficio Dilemas Clnicos Dilemas Eticos Planificacin estratgica Diseo de camino Crtico

TRATAMIENTO QUIRURGICO
RECOMENDACIONES

Todos los aseos quirrgicos y curaciones sean realizados en pabelln, respetando condiciones de asepsia y antisepsia. Prevenir hipotermia Aprovechar anestesia general para realizar procedimientos invasivos.

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007

PROTECCION DEL QUERATINOCITO


1.- Sistmica. Asegurar la perfusin de la piel.
Evitar Hipotensin

Hipoxia
Hemoconcentracin Vasoconstriccin perifrica Edema

2.- Local.

Evitar dao agregado. Maceracin

Humedad
Trauma repetido

ASEO QUIRURGICO INICIAL

Debe realizarse una hemodinamicamente, con funcionante y dolor abolido. INCLUYE:


vez estabilizado evacuacin vesical


RECOMENDACIN C

DG: extensin, profundidad, compresin, restriccin y pronostico inicial. Retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con s. fisiolgica. Escarotoma o fasciotoma Desbriddamiento compartimentos musculares si est indicado Cobertura (excepto cara y perin)
RECOMENDACIN B

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Realizar escarectomia lo antes posible con el paciente estable y con el equipo quirrgico experimentado.
RECOMENDACIN A

ESCARECTOMA PRECOZ: reduce la mortalidad (RR 0.36, 95% CI 0.20 to 0.65) y la estada intrahospitalaria, respecto del tratamiento conservador, aunque aumenta los requerimientos de transfusin1.
NIVEL DE EVIDENCIA:1

Los servicios deben tener acceso adecuado a coberturas transitorias y definitivas segn necesidad, y protocolos de uso para cada uno de ellos.
RECOMENDACIN C

QUEMADURAS ELECTRICAS

BAJO VOLTAJE (DOMSTICA):

Separar a la vctima de la fuente electrica.

ALTO VOLTAJE:

Quemaduras profundas. Inflamacin y necrosis de musculatira.


Sd. Compartimental Rabdomiolisis reanimacin hdrica vigorosa, mantener diuresis forzada >100 ml/hr junto con biarbonato y manitol para evitar insuficiencia renal. Arritmias monitorizacion inmediata

Evaluar punto de entrada y salida Profilaxis antitetanica. Mediciones seriadas CPK.

CONGEALMIENTO QUEMADURAS POR FRIO


Remover ropa hmeda Inmersin en agua tibia a 40 a 42


Hasta eritema en puntos distales a la lesin +- 30 minutos

Analgsicos potentes Aspirar ampollas Profilaxis antitetnica AAS o ibuprofeno (-) PGs F2 y tromboxano Bacteriostticos tpicos Hidroterapia con masajes

QUEMADURAS POR QUIMICOS

Identificar el agente causal !! Irrigar lesiones precozmente x lo menos 30 min


QUIMICO Ac. Hidrofluorico y oxalico Fenol ALTERACIONES Hipocalcemia Depresion del SNC, hipotermia, hemolisis, necrosis tubular aguda, edema pulmonar y shock Acidosis, hemolisis y hemoglobinuria Arritmias cardiacas Neumonitis quimica, bronquitis, glomerulonefritis, hepatitis, inestabilidad cardiaca e intoxicacin por plomo Nauseas, vmitos, fiebre alta y escalofrios

Ac. Frmico Fsforo blanco Gasolina

Magnesio

REHABILITACIN INTEGRAL
Kinesiterapia respiratoria Prevenir edema Recuperacin funcional de los segmentos afectados Terapia compresiva Manejo de heridas residuales en policlinico de quemados

GRAN QUEMADO PATOLOGIA GES


Acceso Oportunidad Calidad Proteccin Financiera

GRAN QUEMADO PATOLOGIA GES

A. ACCESO:

Todo beneficiario tendr acceso a tratamiento y seguimiento siempre que cumpla con los criterios de inclusin :

Quemaduras tipo B o AB con ms del 15 % del rea corporal en menores de 12 aos, o ms del 20% en mayores de 12 aos. Pacientes victimas de quemaduras con lesin en la vas respiratorias, quemaduras profundas y extensas de manos, pies o regin perineal, quemaduras panfaciales, quemaduras elctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo o traumatismo encefalocraneano, shock de cualquier origen, o comorbilidades graves.

En tratamiento o seguimiento tendr acceso a continuarlo.

GRAN QUEMADO PATOLOGIA GES

B. OPORTUNIDAD:

Tratamiento:

Ingreso a prestador con capacidad resolutiva: Dentro de 72 hrs. desde la confirmacin diagnstica Primer control segn indicacin mdica dentro de 15 das.

Seguimiento:

GRAN QUEMADO PATOLOGIA GES

PROTECCIN FINANCIERA:

Deducible:

Dentro de la Red asistencial definida para estos efectos, el afiliado debe cancelar un copago del 20% de la prestacin que se efecte, no debiendo cancelar mas del copago definido en el Decreto N 228, por grupo de prestaciones. El deducible equivaldr a 29 cotizaciones mensuales, legales o pactadas,segn corresponda, por cada evento asociado a las GES que le ocurra a l o a los beneficiarios que de l dependan; dicho deducible no exceder de

122 UF.

Todo beneficiario: Tendr acceso a tratamiento y seguimiento, siempre que cumpla con los siguientes criterios de inclusion: Quemaduras tipo B o AB con ms 15% del rea corporal en menores de 12 aos , o ms de 20% en mayores de 12 aos Pacientes victimas de quemaduras con lesiones en las vias respiratorias, quemadura pro