Psicotrauma

e Intervencin Sistmica Breve Csar Vsquez Olcese

Psicoterapeuta

Qu es un trauma?
En Medicina:
Herida. Contusin. Golpe Fractura. Dao. Algo que impacta contra el organismo y deja huella.

Qu es un psicotrauma?
Experiencia abrumadora y fuera de control que impacta psicolgicamente en las vctimas, creando en ellas sentimientos de impotencia, vulnerabilidad, prdida de la seguridad y prdida del control (James, 1994). Estas experiencias son externas, pero por su intenso impacto emocional rpidamente son incorporadas a la mente (Terr, 1990). Todo evento del pasado, que al ser recordado produce perturbacin significativa.

Tipos de trauma (EMDR)

Trauma T: incidente que representa amenaza para la vida de uno o de los dems (TEPT). Trauma t: experiencia interpretada subjetivamente como traumtica, aunque no haya amenaza para la vida (burlas, insultos). Trauma t,t,tt: trauma acumulativo. Denigracin y maltrato acumulado en el tiempo.

Trauma Tipo I
Agudo. Un solo evento (desastre natural, accidente, muerte repentina de un ser cercano). Inesperado. Memoria verbal vvida clara y precisa. Disociacin peritraumtica.

vs. Tipo II (Terr)

Crnico Un mismo evento repetido a lo largo del tiempo o en combinacin con otros similares . Aprende que no es inesperado. Auto anestesia, disociacin crnica, trastornos. Esto puede influenciar la calidad del recuerdo: memorias fragmentarias.

Accidentes

Desastres causados por el hombre

Guerras

Prisin y tortura

Violacin Abuso sexual - Incesto

Violencia social - Delincuencia

Desastres naturales

Violencia familiar

Infidelidad - Celos

Violencia escolar - Bullying

Enfermedades Diagnsticos infaustos

Y un largooooo..

Pierre Janet (1919)

Es el resultado de la exposicin a un acontecimiento estresante inevitable que sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de la persona. Cuando las personas se sienten demasiado sobrepasadas por sus emociones, los recuerdos no pueden transformarse en experiencias narrativas neutras. El terror se convierte en una fobia al recuerdo que impide la integracin (sntesis) del acontecimiento traumtico y fragmenta los recuerdos traumticos apartndolos de la consciencia ordinaria, dejndolos organizados en percepciones visuales, preocupaciones somticos y reactuaciones conductuales.

Lo que implica
Ser expuesto a un acontecimiento. Ser sobrepasado. Los mecanismos de afrontamiento fallan. Los recuerdos no son procesados (se vuelven txicos por sobrecarga emocional). No se integran con los recuerdos pre-existentes. Los recuerdos txicos (o sus elementos ICES) se mantienen (fallidamente) apartados de la conciencia.

Qu es un trauma?

Evento Adverso

TRAUMA

Self

Self

Tiempo
La herida invisible
Hofmann. A. 2003

Tener piojos puede traumar a alguien?

La nia de los piojos

CPM Hemisferios

Amgdala

Hipocampo

CPM Hemisferios

Amgdala

Hipocampo

PELIGRO
CONTENIDO INTELECTUAL

Fisiologa del trauma

El trastorno por estrs postraumtico ha sido relacionado con alteraciones del Sistema Nervioso Central (SNC). La informacin se almacena disfuncionalmente en tres reas:
La amgdala, La corteza prefrontal medial y El hipocampo

La amgdala
Es fundamental para la regulacin emocional asociada con la experiencia estresante o traumtica. La amgdala ayuda en el procesamiento y despus en el almacenamiento de memorias cargadas con emociones muy intensas. Tiene un papel sustancial en el procesamiento de la memoria emocional, particularmente para otorgar una carga afectiva a los sucesos.

La amgdala cerebral

El hipocampo
Se encarga del procesamiento de la informacin acerca del ambiente as como del contexto en el que se da el estmulo para asociarlo con la experiencia almacenada. Conecta la experiencia presente con el pasado. El procesamiento del hipocampo da a los eventos un principio, una mitad y un final y procesa los datos necesarios para dar sentido a la experiencia dentro de la lnea de tiempo de la historia personal (responde a Cundo ocurri esto en mi vida?), y la secuencia de la experiencia en s (Qu ocurri primero, despus y cmo acab?).

El hipocampo

El hipocampo
Al ser sometido a estrs prolongado, el volumen

hipocampal disminuye y se presentan alteraciones neuroendcrinas que estn relacionadas con el cortisol. Las alteraciones estructurales del hipocampo son visibles cuando el estrs se prolonga por ms de doce semanas. Los dficits en la funcin hipocampal generan una pobre discriminacin ambiental de los estmulos y con la respuesta exagerada de miedo ante cualquier estmulo pasajero.

La amgdala y el hipocampo
Durante una experiencia traumtica la actividad del hipocampo es frecuentemente suprimida. La persona pierde la percepcin del evento como algo que ya ha acabado y la vctima no se percibe como sobreviviente. ste es probablemente el mecanismo en el centro de la quintaesencia de los sntomas somticos y los flashback del TEPT.

Corteza pre-frontal medial

Se encarga de mediar las respuestas entre el hipocampo y la amgdala. Acta como una estructura cortical que modula la reaccin ante el estmulo. Es indispensable para este control y la extincin de respuestas condicionadas previamente por experiencias pasadas. la amgdala como la corteza pre-frontal medial, se modulan una a otra de forma sinrgica, ante los estmulos sensoriales. En pacientes con trastorno por estrs postraumtico (TEPT) se pierde esta modulacin y se produce un desequilibrio de funciones, que los llevan a respuestas exageradas de horror y miedo como uno de los sntomas de este trastorno.

INTERACCIN A-H-CFM
En pacientes con trastorno por estrs postraumtico (TEPT), las memorias de los acontecimientos que les producen una marcada ansiedad llevan un componente afectivo y cognitivo. Lo afectivo est relacionado con la funcin de la amgdala, la cual es capaz de retener en la memoria la cascada de eventos fisiolgicos y de comportamiento que se expresan ante un estmulo. El hipocampo se encarga del componente cognitivo, que consiste en grabar en la memoria las caractersticas del ambiente en el cual se desarrollan los hechos y la ubicacin exacta del estmulo desencadenante de la respuesta.

INTERACCIN A-H-CFM
En circunstancias normales, la integracin de estos componentes es viable y cumple una funcin adaptativa. Un aspecto de la experiencia lleva a recordar toda la experiencia en s misma y ayuda a reconocer y a evitar el peligro, as como reaccionar a ste como es debido. Cuando estos estmulos sobrepasan los umbrales, o se asocia con ellos un componente afectivo de experiencia extrema, llevan a condicionamientos con caractersticas desadaptativas. el TEPT est relacionado con procesos de memoria de procedimiento y declarativa durante la codificacin de un evento traumtico.

Cambios neurofisiolgicos en el TEPT

Se hall que:
Las personas con TEPT presentan una disminucin del volumen hipocampal comparadas con los sujetos controles. Se encontr que los veteranos de la guerra de Vietnam con TEPT tenan una reduccin del 8% en el volumen del hipocampo derecho, comparados con veteranos sin tales sntomas. Stein et al (1999) encontraron un 7% de reduccin en el volumen hipocampal en mujeres con TEPT, que haban sufrido abuso sexual repetido en la infancia.

Cambios neurofisiolgicos en el TEPT

Grurvits et al (1999): veteranos de Vietnam con ms exposicin a combates y con TEPT ms severo, presentaban:
Disminucin promedio del 26% en el hipocampo izquierdo y Del 22% en el hipocampo derecho, comparados con veteranos que presenciaron combates pero no presentaban sntomas. La severidad del TEPT fue directamente proporcional al grado de la reduccin hipocampal.

Lateralizacin hemisfrica
Los hallazgos sugieren que los dos hemisferios pueden funcionar ms autnomamente en los pacientes vctimas de abuso infantil. Concuerdan con otras investigaciones que demuestran que lo nios que han sufrido abuso sexual tienen problemas significativos en el funcionamiento del hemisferio dominante para el desarrollo del lenguaje (Cicchetti, 1995).

Los pacientes vctimas de abuso difirieron de los otros solamente en la prevalencia de las anormalidades del hemisferio izquierdo. Los dficits del hemisferio izquierdo fueron 7 veces ms comunes que los dficits del hemisferio derecho.

Lateralizacin hemisfrica
La investigacin ha demostrado que la desrealizacin y la despersonalizacin predicen el desarrollo a largo plazo del TEPT. Es posible que la falla en el funcionamiento del hemisferio izquierdo durante los estados de excitacin extrema juegue un rol importante en estos fenmenos disociativos. Si la parte del SNC necesaria para la generacin de secuencias y para la categorizacin cognitiva de la experiencia, no est funcionando apropiadamente, el evento traumtico se experimentar como eterno y egodistnico.

Hipocampo

Hemisferios

Interaccin

Amgdala

Corteza Pre-frontal Medial

Hipocampo

Hemisferios

Interaccin Rota
Corteza Pre-frontal Medial

Amgdala

Memoria explcita
Lo que denominamos generalmente memoria. Es una memoria declarativa que comprende hechos, conceptos e ideas. Cuando una persona piensa conscientemente sobre algo y lo describe con palabras est empleando esta memoria. Depende del lenguaje, oral o escrito. El lenguaje es necesario tanto para almacenar como recuperar memorias explcitas.

Memoria explcita
Tambin implica el recuerdo de operaciones que requieren pensamiento y una narracin paso a paso. La memoria explcita de un evento traumtico implica narrar el evento de una manera cohesiva. Otro aspecto de la memoria explcita implica el emplazamiento histrico en un momento apropiado del tiempo vital.

Memoria implcita
Implica procedimientos y estados internos que son automticos. Opera inconscientemente, a no ser que se hagan conscientes a travs de una transicin a memoria explcita que narre o d sentido a la sensacin, emocin u operacin recordada. Inicialmente esta memoria se denominaba Memoria No declarativa o Procedimental. Tiene que ver con el almacenamiento y recuerdo de procedimientos y conductas aprendidas (por ej. Montar en bicicleta).

Memoria implcita
Parece que los recuerdos traumticos son ms fcilmente almacenados en la memoria implcita debido a que la amgdala no se inhibe con las hormonas de estrs que suprimen la actividad del hipocampo. No importa lo elevada que sea la estimulacin, parece que la amgdala contina funcionando. En algunos casos, pueden coexistir en un recuerdo implcito las emociones abrumadoras, las sensaciones corporales perturbadoras y los impulsos conductuales confusos sin acceder a la informacin relativa al contexto en el que se activaron o al que se refieren.

Sistema de Procesamiento de Informacin a Estados Adaptativos (SPIA)

Coteja y compara informacin nueva con la ya conocida. Cuando funciona bien es un mecanismo de autocuracin. Se otorga significado a lo nuevo: si es peligroso, inocuo, normal, raro, alarmante, pasado, presente, etc. Resulta del accionar sincronizado de las estructura cerebrales mencionadas.

Principios
1. La persona puede sanarse: sistema de procesamiento de informacin adaptativo (SPIA). 2. El SPIA puede trabarse: traumas, bloqueos neuronales, no desarrollo de nuevas estrategias. Informacin almacenada desadaptativamente. 3. Ese bloqueo afecta pasado, presente y futuro.
Pasado: recuerdos, se vive como si fuera presente. Presente: sntomas y disparadores. Futuro: recorte de libertad, evitacin.

4. El SPIA puede destrabarse, procesar la informacin traumtica y resolver los sntomas, con intervenciones adecuadas.

Que sucede cuando el SPIA se bloquea

Las percepciones del presente para ser interpretadas se vinculan con redes de memoria ya existentes. La disrupcin del SPIA causa informacin no procesada e inapropiadamente almacenada. Esta informacin queda tal como fu percibida en el evento (emociones, sensaciones fsicas, pensamientos, imgenes). Si una red de memoria contiene una memoria no procesada, las percepciones actuales se forman por emociones, pensamientos y sensaciones disfuncionales del pasado.

Que sucede cuando el SPIA se bloquea

El pasado entra en el presente y lo contamina. Las percepciones actuales se distorsionan, debido a que por asociacin reacciono como si estuviera en el pasado donde se estableci el recuerdo desadaptativo. Entonces, ya tenemos un trauma.

Estrs Agudo
Es un mecanismo de sobrevivencia. Son las reacciones normales que una persona o Grupo de Personas tienen ante un Incidente Crtico o Evento Traumtico. Esta caracterizado por una Amplia Gama de Signos y Sntomas, cognitivos, fsicos, emocionales de comportamiento y espirituales. Estos sntomas provocan un malestar significativo. Entre el 70 y el 90% desaparecen antes de los tres meses de ocurrido el suceso.

Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT)

Es un Trastorno de Ansiedad. Se caracterizado por la re-experimentacin de un evento extremadamente traumtico. Se acompaa por sntomas de aumento de la activacin, por evitacin de estmulos asociados al trauma y por embotamiento de la reactividad general del individuo. Este Trastorno psicolgico es la versin Patolgica del Estrs Agudo (para que Andr no se confunda). Todos somos potencialmente Vulnerables al TEPT.

Si quieres salir del incendio debes pasar justo por el medio

La tcnica de la novela del trauma

Terapia Estratgica Evolucionada

Enfoque basado en el modelo sistmico. Desarrollado en Arezzo, Italia, por Giorgio Nardone y su equipo. Derivado y perfeccionado del modelo estratgico del MRI de Palo Alto. La clave del cambio consiste no en tratar al paciente (sus caractersticas, creencias, personalidad, etc.), ni al problema en s mismo. El objetivo de la intervencin son las soluciones fallidas, utilizadas para tratar de solucionar el problema. Pasar del Cambio I al Cambio II.

Sistema Perceptivo-Reactivo
Por SPR entendemos aquella modalidad repetitiva a travs de la cual una persona percibe y, en consecuencia, reacciona a la propia realidad en la relacin consigo mismo, con los dems y con el mundo. El SPR es la razn por la que persistimos intentando, una y otra vez, lo que no funciona. Aunque parecen muy justificables desde la lgica del SPR, estos intentos de solucin en s mismos contribuyen a mantener el problema sin solucin. El trauma reestructura de manera disfuncional y catastrfico nuestra percepcin de nosotros mismos y de la realidad. Crea de modo instantneo un SPR que mantendr el trauma ,por persistir en las soluciones intentadas.

Rita Mae Brown

La locura es hacer lo mismo una y otra vez, y esperar resultados diferentes.

El TEPT y el SPR
Se diferencia de otras problemticas porque la causa originaria es conocida. Parece que el hecho de desarrollar o no el trastorno depende precisamente de cmo reacciona la persona al afrontar (cope) el suceso traumtico. Lo que se ha definido como coping reactions (reacciones de afrontamiento). El dramtico intento de eliminar todo recuerdo fracasa sin cesar, llevando consigo dolor, miedo, angustia, etc. Superado el momento del incidente traumtico, todo lo que se lleva a cabo dirigido a defenderse de su espantoso recuerdo, al fracasar, consolida y confirma el trauma en el presente. El trauma se fortalece y se puede mantener por aos y dcadas.

Michel de Montaigne

Nada fija una cosa con tanta intensidad en la memoria como el deseo de olvidarla.

Coping reactions I
Las CR llevadas a cabo por la persona pueden ser escogidas conscientemente y de modo racional con la idea de superar el trauma. O pueden ser llevadas a cabo de forma espontnea o forzosa a partir de una presin especfica, interna o externa.

Coping reactions II
El acontecimiento crtico toma por sorpresa a la persona. La persona pone en accin actitudes que cree tiles porque lo fueron con anterioridad (p.e. la idea de que lo ms adecuado es no pensar en lo que pas). O actitudes espontneas (evitar e modo reflejo los lugares donde ocurri el incidente). O la persona podra estar obligada a seguir un comportamiento prescrito por el sistema que hay a su alrededor (soldados, policas).

Tres tipos de Coping Reactions

1. El intento de controlar los propios pensamientos y anular la experiencia traumtica. 2. La evitacin de todas las situaciones asociadas al trauma, y 3. La solicitud de ayuda, de apoyo y quejas.

Variable clave
Reductor de complejidad. Intentar, una y otra vez, no pensar en el evento, no sentir sus consecuencias y evitar todo contacto con lo acontecido. Pensar que no hay que pensar, es pensar an ms.

Caso
Dora tiene 31 aos cuando encuentra a su madre ahorcada en su cuarto. Desde esa noche duerme con la luz encendida e impide que alguien apague donde ella est. Dice que teme recordar lo que vio aquella noche. Evita toda situacin de oscuridad. Lo que puede parecer una fobia a la oscuridad es un terror a recordar. Precisamente, por querer olvidarlo aparece ante sus ojos cada vez que cierra los ojos.

J. W. von Goethe
Escribir la historia es una forma de desembarazarse del pasado.

Prescripcin de La novela del trauma

Consiste en que el paciente narre a diario, en forma de novela o cuento, lo que le ha sucedido. Debe ser por escrito. Obviamente no interesan los aspectos literarios o gramaticales. Enfatizar el contenido y no la forma. Debe descender a los detalles de todo lo ocurrido, procurando no evitar nada. Hacer nfasis en la descripcin de lo emocional, cuando ocurri el hecho y mientras lo narra.

Prescripcin de La novela del trauma II

La novela redactada cada da deber se colocada de inmediato en un sobre y proceder a cerrarlo bien. Es escribir y cerrar. Traer todos los sobres a la consulta en la prxima cita. Se quedan con el terapeuta. Las cartas son para escribir, no para leer. Evaluar las mejoras. Se repite la prescripcin hasta que las mejoras empiecen a consolidarse. Entonces la tcnica pasa a ser opcional. Se puede combinar con otras tcnicas dependiendo del caso y de la presencia de otros sntomas asociados.

Caso de un nio sexualmente abusado

Carlos de 10 aos. Parece menor de lo que es, de apariencia frgil. Llegan con los padres, que piden hablar primero. Hace un ao fue violado por el abuelo paterno. Ha tenido que asistir a pericias judiciales y repetir el hecho varas veces. Un tarde, luego de estar en casa de los abuelos, se encerr en su habitacin y no quiso salir. Durante dos meses se neg a volver donde los abuelos, y hubo que llevarlo casi a rastras.

Caso de un nio sexualmente abusado II

Recin a los cuatro meses Carlos logr confesar a su madre lo que el abuelo le hizo en varias ocasiones. Los estudios legales y mdicos confirmaron los hechos. Luego de un ao de terapia con un psiquiatra infantil Carlos no haba mejorado. Incluso los padres pensaban que haba empeorado. A los dos meses y medio comenzaron las pesadillas recurrentes y los terrores nocturnos. Entr en un estado de aparente confusin y baj significativamente en su rendimiento escolar.

Caso de un nio sexualmente abusado III

Luego de hablar con los padres se hace entrar a Carlos. Este saluda con un dbil hilo de voz. Se le dice que ya lo sabemos todo y que no es necesario que repita nada. Solo se le dice que le haremos unas pocas preguntas. Si l quiere las puede responder. l acepta. Carlos refiere que no consigue apartar de su mente los recuerdos, el miedo, y especialmente a la noche, que es el peor momento del da para l. Lo que pareca hiperactividad no es ms que el intento desesperado de distraerse y expulsar los recuerdos incmodos. Si te doy una tarea que poco a poco te librar de esos terribles recuerdos, la hars? Debes tener en cuenta que ser un poco doloroso y que tambin te asustarpero realmente has demostrado tanto valor en estos meses que estoy seguro que no tendrs problema.

Caso de un nio sexualmente abusado IV

El terapeuta presenta la novela del trauma. Enfatiza que quedar en secreto entre los dos. Cuantas ms cosas logre poner en las cartas menos quedarn en su mente para molestarlos. El nio acepta y vuelve a las tres semanas. No ha habido cambios. Los padres lo notan agitado y no han logrado que haga la tarea. El nio cabizbajo responde que hacerlo le da mucho miedo. El terapeuta insiste en que lo haga y le dice Vers que al hacerlo ocurrir algo que realmente no esperas. Tres semanas despus regresan y Carlos le entrega un paquete de cartas.

Caso de un nio sexualmente abusado V

Le dice que ha estado pensando mucho menos en ese tema, tan es as que en los ltimos das no ha hecho la tarea. Los padres confirman esto, y agregan que aun tienen dificultades para acostarse. El terapeuta lo felicita, y le dice que nunca ha visto a un nio tan valiente. Le dice que tenga en cuenta escribir las cartas cada vez que esos malos pensamientos invadan su cabeza, ya que solamente escribiendo puede encerrarlos y librarse de ellos. Luego de evaluar los alcances del cambio en otras reas de su vida, se lo cita para dentro de dos meses. El nio no volvi, pero un ao despus la mejora continuaba, a pesar de continuar el juicio contra el abuelo.

Formas de vender la tarea

Revisar lo intentado. Ver si funcion. Encuadrar los intentos de evitar como algo que ms bien contribuye a mantener y perpetuar su malestar. Introducir la tcnica como una medida drstica, dramtica, hasta extrema, pero de comprobada eficacia. Advertir que va a ser muy desagradable al principio, pero que si persevera en poco tiempo notar cambios importantes. Para escapar de una casa incendiada hay que pasar justo por el medio y salir por la puerta.

Base fisiolgica
Este procedimiento, aparentemente permitira, por medio de revivir y recorrer reiteradamente el hecho traumtico en condiciones controladas, ir ponindolo de a poco en palabras, integrando, la memoria traumtica a la memoria explcita. De esta manera, la informacin y la carga emocional, contenida disfuncionalmente en la memoria implcita se ira agotando y reordenando, permitiendo que el hecho traumtico quede archivado en la memoria narrativa como lo que es: un hecho del pasado, que no amenaza en el presente al individuo. Se generara una reconexin entre hipocampo y amgdala.

Informacin traumtica

Memoria narrativa

Informacin traumtica

Memoria narrativa

Tcnicas auxiliares
La tcnica del como s. La queja de la media hora. El museo de las relaciones. Los 30 minutos de pasin. La conjura de silencio. Cmo empeorar.

Investigacin
Se bas en102 casos tratados. Se obtuvo un 89 % de xito. El 7 % suspende el tratamiento asustados, y das despus lo reanudan. La media de sesiones de los que resolvieron su problema es de 9, con una variabilidad comprendida entre 3 y 27. Lo esencial para que la tcnica surta efecto: demorarse en la descripcin de lo ms doloroso y espantoso, y que est dispuesto a poner en el papel las oleadas de emocin que la turban.