El dolor torcico es la segunda causa de consulta en la mayora de los servicios de urgencia

Hospitalarios estimndose en el 5 a 7% de la demanda asistencial

Osteomuscular: 43% Cardiaco: 45% a 69%

La proporcin de pacientes que se hospitalizan por dolor torcico llega en Europa hasta un 20%

Datos en EE.UU.

Dolor torcico: 20% * isquemia cardiaca 17%

* isquemia miocardica 8%

El dolor torcico representa un desafo para el profesional mdico

Su causa es variada al igual que su sintomatologa

El diagnstico diferencial se extiende a los trastornos que afectan a todos los rganos del trax y el abdomen

cuyas indicaciones pronsticas pueden variar desde muy benignas hasta peligrosas para la vida.

Cuando no se diagnostican potencialmente tan graves como:

trastornos

La cardiopata isqumica aguda

La diseccin artica La embolia pulmonar

puede sobrevenir complicaciones muy graves incluso la muerte.

DEFINICIN
En un sentido amplio el dolor torcico Se define sensacin localizada como toda lgida

en la zona comprendida entre diafragma y la base del cuello.

8,4% de los pacientes que acuden a emergencia lo hacen por dolor torcico.

63% son ingresados con la sospecha de que la etiologa del dolor es de origen cardaco.

El dolor torcico puede tener su origen en los diversos tejidos de la pared torcica y en las estructura intratorcicas.

El diagnstico de dolor torcico presenta dificultad ya que hay que discernir entre el dolor somtico o visceral.
Muchas estructuras torcicas generan dolor con la misma localizacin dado que la inervacin corresponde al mismo segmento espinal (D1, C2, C6).

Las causan son muchas para las diferentes estructuras.

Dolor torcico agudo

Etiologa

El dolor referido a la regin torcica depende de metmeras C-3 a T-12, que reciben la inervacin de las estructuras y rganos localizadas en el trax y en la regin superior del abdomen: 1.- Estructuras nerviosas y osteomusculares del trax: columna lumbar, torcica, reja costal, msculos y nervios intercostales. 2.- rganos torcicos: corazn, pericardio, grandes vasos, pleura y esfago. 3.- rganos del abdomen superior: hgado, vescula biliar, unin esfago gstrica, colon transverso y bazo.

ETIOLOGA
ORIGEN CARDIACO:
ISQUEMICA: HTA sistmica, HTA pulmonar, espasmo y embolia

coronaria, arteriosclerosis, estenosis aortica, miocardiopatia hipertrfica, anemia severa, hipertiroidismo.

NO ISQUEMICO: pericarditis, miocarditis, prolapso mitral, rotura de

cuerda tendinosa y miocardiopatia.

AORTICO: aneurisma disecante, aneurisma sifiltico.

ORIGEN EN OTRAS ESTRUCTURAS TORACICAS:

PULMON: neumona, embolia e infarto pulmonar, carcinoma pulmonar, traquetis, bronquitis.

PLEURA: pleuritis, neumotrax, neumotrax, empiema, mesotelioma.

MEDIASTINO: mediastinitis aguda, enfisema mediastnico, tumores ESOFAGO: achalasia, ulcus, espasmo esofgico, divertculo, reflujo, tumor, perforacin NEUROGENO: compresin radicular, herpes zoster, costilla cervical, sndrome hombro mano, lesin plexo braquial, espondilitis, neuritis intercostal.

MUSCULO ESQUELETICO: miositis, espasmo muscular, fibrositis, esguince,

sndrome de Tietze, bursitis subacromial, traumatismo costal, esternal o

vertebral, tumor costal, , esternal o vertebral, osteoporosis, osteomalacia, hipercifosis, mieloma, espondiloartrosis. GLANDULAR: mastodinia, mastitis, flebitis de venas torcicas, tumor mamario ORIGEN INFRADIAFRAGMATICO: peritonitis, colecistitis, ulcera pptica, colelitiasis, pancreatitis, perforacin gastrointestinal, tumor. ORIGEN PSICOGENO: depresin, ansiedad, simulacin, secundario a

hiperventilacin.

Dolor torcico agudo

Clasificacin

PATRONES CLINICOS MAS IMPORTANTES

TABLA I Patrn clnico coronario

Localizacin: Ms frecuente: Retroesternal. Otras: Precordio, cualquier zona de irradiacin. Irradiacin: Cara anterior de trax, miembros superiores, regin interescapular. Calidad: De tipo visceral. Opresin, quemazn, disconfort.. Inicio y evolucin: Nunca es sbito. Agudo. Aumenta progresivamente. Entre los episodios no hay dolor. Intensidad: Variable, dependiendo del sujeto y de la causa. Umbral del dolor: Variable, menor por la maana.

Duracin: Variable, segn la causa. Desde 1 a 10 minutos. En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos. Factores desencadenantes y agravantes: Cualquiera que aumente el consumo de oxgeno miocrdico (estrs, ejercicio fsico) Puede no haber factor desencadenante. Factores que lo alivian: Supresin del factor. En general el reposo psicofsico. Nitroglicerina sublingual. Cloruro morfico I.V.. Sntomas asociados: Sudoracin fra, nauseas, vmitos. E.C.G: Supra o infradesnivelacin segmento ST. Inversin onda T.

TABLA II Patrn clnico pericrdico Duracin: Variable. En general, das. Factores desencadenantes y agravantes: No relacionado con el esfuerzo. Se agrava con la tos, inspiracin, deglucin. Aumenta con el decbito supino, la rotacin del trax y elevacin de los brazos. Factores que los alivian: La sedestacin, posicin genupectoral, decbito prono. Antiinflamatorios. Sntomas asociados: Segn la etiologa. Respiracin superficial, fiebre. Exploracin Fsica: Roce pericrdico .

Localizacin: Ms frecuente: precordial, retroesternal. Irradiacin: Similar al coronario. Tambin dolor en cuello, mandbula. Calidad. Tipos de dolor: Pleurtico. Isqumico (similar al contrario). Dolor sincrnico con los latidos cardacos. Inicio y evolucin: Inicio agudo, raras veces sbito. Aumenta progresivamente de intensidad. Intensidad: Variable, desde molestia a gran intensidad.

TABLA III Patrn clnico: diseccin artica aguda

Localizacin: Retroesternal, cara anterior del trax. Regin interescapular, abdomen. Irradiacin: Cuello, espalda, abdomen, regin lumbar, extremidades Inferiores a medida que avanza la diseccin, disminuyendo el dolor en las zonas de inicio. No se modifica con la respiracin. Calidad:. Desgarrante, lacerante, severo. Inicio y evolucin: Inicio muy sbito. Evoluciona en minutos a horas.. Intensidad: Mxima desde el inicio.. Se mantiene o disminuye de forma progresiva RX Trax: Mediastino amplio.

Duracin: Variable. En general de minutos a horas Factores desencadenantes y agravantes: Aumento de la T.A. Se agrava mientras persista la TA elevada Factores que lo alivian: La normalizacin de la TA. Analgsicos narcticos. Sntomas asociados: Sncope, dficits neurolgicos, insuf. Artica. Sntomas vegetativos. Segn los rganos afectados por la diseccin arterial. Exploracin Fsica: Asimetra de pulsos. Signos derivados de los rganos afectados. Soplo de insuficiencia artica. E.C.G: Elevacin generalizada del ST.

TABLA IV Patrn clnico pleural

Duracin: Variable segn la causa. En general de horas a das Factores desencadenantes y agravantes: Dependen de la causa. Se agrava con la tos, inspiracin, estornudo, y extensin de la columna dorsal. Factores que los alivian: La aparicin de derrame lateral. Inmovilizacin del hemitrax afecto. Decbito sobre el hemitrax afecto. Respiracin abdominal. Sntomas asociados: Tos, dsnea. Otros sntomas segn la causa. Exploracin Fsica: Normal. Segmiologa de neumotrax, neumona o derrame pleural RX Trax: Segn patologa.

Localizacin e irradiacin Costado, regin mamaria o inframamaria. Pleura mediastnica: Regin retroesternal y cuello. Pleura diafragmtica: En el lmite toracoabdominal, irradiacin a cuello y hombro. Nios y adolescentes: Puede aparecer en el abdomen (homolateral) Vrtice pulmonar: Hombro y cara interna del brazo. Calidad: Punzante. Inicio y evolucin: Inicio variable segn la causa. Evoluciona de forma estable. Si hay derrame pleural disminuye de intensidad. Intensidad: Variable, muy intenso en el neumotrax. Influye la rapidez de instauracin.

TABLA V Patrn clnico: tromboembolismo pulmonar

Localizacin: En regin torcica lateral. Irradiacin: Resto del trax, cuello y hombro. Calidad: Tipos de dolor: Pleurtico. Isqumico (similar al coronario) Mecnico.. Inicio y evolucin: Inicio sbito.. Evoluciona de forma estable. Disminuye de forma progresiva.. Intensidad: Variable. Falta hasta en un 20% de los casos.

Duracin: Variable. En general de horas a das. Factores desencadenantes y agravantes: Tos, respiracin . Dependen del tipo de dolor. Factores que lo alivian: Segn el tipo de dolor. Sntomas y signos asociados: Segn la intensidad del cuadro. Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad, febrcula, taquipnea, hasta hipotensin, shock y muerte sbita. Pa O2 y Pa CO2 disminuidos. Factores de riesgo: Factores de riesgo tromboemblico.. E.C.G: Similar a infarto inferior: Elevacin ST en DII ,DIII Y AVF.

TABLA VI Patrn clnico esofgico Localizacin: Retroesternal. espalda, cuello, mandbula, epigastrio. Irradiacin: Similar al coronario. Calidad: Urgente, constrictivo, quemazn. Inicio y evolucin: Segn la causa. Desde sbito (perforacin) a progresivo. Intensidad: Variable, segn la causa. Duracin: Desde segundos hasta horas. En la perforacin es ms prolongado. Factores desencadenantes y agravantes: Bebidas alcohlicas, ingesta de alimentos cidos, el vmito... Aumenta con el decbito, la deglucin y las maniobras de Valsaba. Factores que lo alivian: Reflujo gastroesofgico: los anticidos, el ortoestatismo. Espasmo esofgico: Nitratos y antagonistas del calcio Sntomas y signos asociados: Pirosis en el reflujo. Disfagia en los trastornos de motilidad. Perforacin: vmitos, DTA y enfisema subcutneo (Triada de Mackler).. Exploracin Fsica: Normal, salvo en caso de perforacin. E.C.G: Normal.

TABLA VII Patrn clnico osteomuscular

Calidad: Punzante en los casos agudos. Sordo en los casos crnicos. Evolucin: Intermitente. Intensidad: Variable. Factores desencadenantes y agravantes: Sobrecarga de peso. Traumatismos recientes o poco importantes u olvidados. Movimientos de la caja torcica y extremidades superiores.

Respiracin profunda. Palpacin de la zona dolorosa. Tos. Factores que lo alivian: Calor local, reposo, analgsicos. Sntomas y signos acompaantes Nunca se acompaa de datos objetivos de gravedad ni de cortejo vegetativo. Exploracin Fsica: Deben buscarse puntos lgidos que se antiguos, desencadenan con la presin o la movilizacin . Contusiones.

TABLA VIII Patrn clnico articular Dolor Mecnico:

Se desencadena siempre al movilizar la articulacin afecta. Mejora por la maana tras el reposo nocturno Cede con el reposo, salvo estados muy avanzados. Mejora con el calentamiento de la articulacin

Dolor Inflamatorio:
De predominio matutino. Tras el descanso nocturno presenta dolor y rigidez que mejora con la actividad a lo largo del da. No suele mejorar con el reposo.

Es diurno y nocturno. Dificulta el sueo.

Aumenta con la movilizacin de la zona afecta, lo que impide la actividad fsica normal del paciente. Se acompaa de otros signos de inflamacin. Hay limitacin de la movilidad, aunque los movimientos articulares no se afectan en la misma media. Es frecuente que se acompae de

y reaparece con la sobrecarga.

Hay escasa limitacin de la movilidad. Predomina en las articulaciones de carga. No suele aumentar con todos los movimientos articulares. No se acompaa de otros signos inflamatorios. No se acompaa de manifestaciones sistmicas.

manifestaciones sistmicas.

TABLA IX Patrn clnico neurolgico

Neuritis y Neuralgias: Localizacin: Siguiendo el recorrido del nervio afectado. Calidad: Urente. Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio y duracin: Rpido. Mnimo horas. Puede durar varios das. Factores que lo alivian: Infiltracin del nervio (anestsicos locales). Analgsicos (escasa utilidad). Sntomas y signos asociados: Lesiones cutneas. Parestesias, hipoestesias, paresias.

Radiculalgias:
Localizacin: Trayecto y territorio de las races afectadas. Calidad: Urente, como paso de corriente, como calor. Intensidad: Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio y duracin: Rpido relacionado con el factor desencadenante. Variable, de minutos a horas. Factores Desencadenantes y Agravantes: La traccin de la columna. Reposo en decbito supino. Analgsicos (poca utilidad). Sntomas y signos asociados: Parestesias e hipoestesias, paresias.

TABLA X Patrn clnico psicgeno

Dolor atpico sin ajustarse a ninguno de los patrones anteriores. Existen datos de neurosis, depresin. Suele relacionarse con un precipitante emocional. Carcter no fisiolgico. Mejora del dolor con el uso de placebos. Nunca despierta al paciente. Suele localizarse sobre la punta cardaca, brazo izquierdo. Sntomas asociados: Hiperventilacin, parestesias.

TABLA XI Exploraciones complementarias de urgencia Disponibles en algunos Centros Hospitalarios Endoscopia digestiva alta. Ecocardiogafa (normal y transesofgica).

Disponibles en los Servicios de Urgencia Hospitalarios: Hemograma con frmula y recuento leucocitario. Estudio enzimtico (CK, CK-MB, AST ,DDmero). Bioqumica sangunea. Anlisis de orina. Gasometra de sangre arterial. Electrocardiograma. Radiografa (columna, trax, abdomen). Estudio radiolgico baritado esofgico. Ecografa abdominal.

Gammagrafa pulmonar (de perfusin o de

ventilacin- perfusin). TAC torcico. Aortografa.

Arteriografa pulmonar.

TABLA XII Test diagnstico - teraputico de inters clnico

1. La administracin de nitratos (nitroglicerina) por va sublingual alivia el dolor

coronario en 1 a 5 minutos. No obstante, tambin mejora el dolor de origen

esofgico (espasmo esofgico) aunque necesita, al menos unos 20 minutos. 2. La administracin de anticidos y anti-H2, suele mejorar el dolor en las

epigastralgias y esofagitis de origen pptico en unos 15 a 20 minutos.

3. Los salicilatos y otros AINES calman el dolor de origen mecnico, pleural y pericrdico y alivian algo el de origen neurolgico. 4. Los ansiolticos y los placebos alivian el dolor de origen psicgeno. 5. La infiltracin anestsica local o regional elimina el dolor de origen osteomuscular y

neurolgico

GRETIE