LA GERIATRIE : POUR QUI ET COMMENT ?

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PLAN
1. 2. 3.

4.
5. 6. 7.

Prambule (Dmographie) Dfinition de la griatrie et population concerne Les politiques conduites Les filires griatriques Une certaine ralit pour les personnes ges, leur famille et pour les professionnels Textes de rfrence Vieillissement et fragilit

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1 - PREAMBULE
Notre difficult est de cerner si, ce qui existe et est prvu, rpond aux besoins et aux droits la sant pour tous Il y a une opacit, un accs limit aux donnes dmographiques, ltat des lieux : limit aux professionnels (pas tous), aux dtenteurs du pouvoir Difficiles daccs aux citoyens, aux organisations politiques, syndicales et associatives, autres que dirigeantes
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DEMOGRAPHIE
Quelques donnes

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Commentaires
Densification de la population ge de plus de 60 ans jusqu 100 ans en 2050 Moindre densit de la population dite active de 25 55 ans Constats sur lesquels sappuient les politiques librales pour augmenter lge de dpart la retraite et toutes les politiques daustrit, douverture au march, balayant la protection sociale solidaire
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Le dfi relever : solidarit (acquis du CNR) avec une alternative progressiste, djouant toute marchandisation, rpondant au droit la sant pour tous tous les ges de la vie Les personnes ges ne doivent pas tre et ne sont pas un problme (sont un atout, une richesse humaine).
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Bien vieillir : x programmes dans les territoires qui font cette promotion Prvention : activits organises pour permettre aux personnes entrant en retraite et au-del de dvelopper ou maintenir une activit sociale Souvent ces personnes ges ne verront pas le griatre pour linstant
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Les CLIC (centres locaux dinformation et de coordination) se sont installs dans ce contexte-l (bien vieillir, programme pour la griatrie et plan solidarit grand ge). Ils sont devenus des acteurs importants auprs des familles et de coordination entre hpitaux et domicile.
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2 - Dfinition de la griatrie
La griatrie est la mdecine telle quelle doit tre applique la personne ge, de la prvention au traitement et la prise en charge. Une approche pluridisciplinaire mdico-psycho-sociale de la personne ge Les objectifs de la griatrie sont la gurison des maladies et, en cas daffections chroniques, le maintien dune qualit de vie optimale compte tenu de la situation. La grontologie regroupe lensemble des connaissances issues tant des sciences humaines que de la biologie et des donnes statistiques. Lobjectif de la grontologie est le vieillissement russi.
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Quelle population concerne par la griatrie ?

les personnes ges dites fragiles * (concept non encore clairement dfini mais tudi par les griatres et les professionnels de la grontologie) Celles qui vont entrer dans la filire griatrique parce quelles auront besoin dune aide mdico-psycho-sociale plus ou moins lourde. * Voir fin du diaporama pour dfinition
fragilits
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3 - Les politiques conduites

3-1 Un programme pour la griatrie en mai 2006 (5 grands objectifs, 20 recommandations) 3-2 Plan solidarit grand ge 2007-2012 3-3 Le Plan Alzheimer 2008-2012 3-4 La loi HPST 3-5 les SROS 3 3-6 Les Schmas grontologiques dpartementaux
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3-1 Programme pour la griatrie : les 5

objectifs dclins en 20 recommandations
OBJECTIF n 1 : crer un label filire griatrique pour chaque tablissement de sant sige dun service durgences OBJECTIF n 2 : faire contractualiser en tant que partenaires de la filire griatrique labellise les tablissements et structures associs la filire griatrique OBJECTIF n 3 : prendre en compte le vieillissement des patients dans les services non griatriques OBJECTIF n 4 : dvelopper la coordination entre tous les partenaires, tout au long du parcours du patient OBJECTIF n 5 : disposer en nombre et en qualification des femmes et des hommes pour animer MFM Coordination Nationale 18 juin 2011 15 cette politique grontologique

Commentaires
Sur le fond, les objectifs sont intressants pour les professionnels, car rpondent aux besoins des personnes ges Mais demandent tre concrtiss pour rpondre au droit fondamental daccs la sant pour tous toutes les tapes de la vie : quels moyens ?
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3-2 Plan solidarit Grand Age

Prvoit la cration de places en institutions Et le processus de mdicalisation des tablissements

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Quelques chiffres (FHF) Taux dquipement

Nombre de lits par 1000 habitants de 75 ans et plus : 1996 : 166 2003 : 140 2007 : 127 Alors que la population ge de 75 ans et plus a augment de 14 % de 2003 2007 Le retard est lourd rattraper ! mettre en lien avec le tableau qui suit Dautant que lobjectif de dveloppement des dispositifs de maintien domicile nest pas tenu
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Crations de places prvues dans le Plan Solidarit-Grand Age (2007-2012)

Type d'quipement Places de services de soins infirmiers domicile
2007 6000 2008 6000 2009 6000 2010 6000 2010 6000 2011 6000 Total places 36 000

Places d'hbergement temporaire

Places d'accueil de jour Places en tablissements

1125
2125 5000

1125
2125 7500

1125
2125 12500

1125
2125 7500

1125
2125 5000

1125
2125 5000

19 500

42 500

14250 16750 21750 16750 14250 Total Source : secrtariat d'Etat la solidarit
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14250 98000

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Commentaires
Un bilan faire en 2012 : tat des lieux des structures et dispositifs existants national mettre en lien avec un tat des lieux des besoins (les droits) Se procurer par dpartement et ARS un tableau similaire, pour avancer nos arguments
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3-3 Le Plan Alzheimer 2008-2012

Trois axes : amliorer la qualit de vie des malades et des aidants, connatre pour agir, se mobiliser pour un enjeu de socit Onze objectifs et quarante quatre mesures.
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Le point en 2010
Poursuite des crations des accueils de jour (redfinis) exprimentation et une valuation de plateformes de rpit et d'accompagnement pour les aidants familiaux (accueil de jour, rpit domicile, ateliers de rhabilitation, rencontres d'aidants, groupes de parole, sorties accompagnes...)
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Un financement de 8 millions d'euros est prvu en 2011 par redploiement du financement de places d'accueil de jour et d'hbergement temporaire afin de crer soixante-quinze plates-formes de rpit et d'accompagnement. Ouvertures de PASA, dUHR (en EHPAD et SLD) et UCC (en SSR)
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PASA :
Des units de soins et dactivits adaptes seront cres, proposant, pendant la journe, aux rsidents ayant des troubles du comportement modrs, des activits sociales et thrapeutiques au sein dun espace de vie spcialement amnag et bnficiant dun environnement rassurant et permettant la dambulation.

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UHR :
Units dhbergement renforc sous forme de petites units accueillant nuit et jour une douzaine de personnes, qui soient la fois lieu dhbergement et lieu dactivit et rpondant tous les critres dune unit de soins et dactivits adapte. Troubles graves du comportement, mais stabiliss.
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UCC :
Unit Cognitivo-comportementale Lidentification de telles units (dimensionnement de 10-12 lits) au sein de structures de SSR polyvalents ou griatriques est destine offrir une prise en charge spcifique pour les patients jeunes et gs quils soient domicile ou en institution. Le but tant de leur permettre de retourner leur domicile dorigine. Dans une architecture adapte, avec des professionnels ddis et spcifiques du soin et de laccompagnement, sur la base dun bilan mdicopsychosocial.
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Crer des maisons pour l'autonomie et l'intgration des malades d'Alzheimer (Maia) Un lieu de coordination associant le secteur sanitaire et le secteur mdicosocial (sur la base de lexistant sans superposition de nouvelle structure) : un guichet unique , une porte dentre unique pour les utilisateurs. Mise en place dun coordonnateur (case management ! Gestionnaires de cas )
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Case Management
"Le Case Management est une procdure spcifique de traitement coordonn de problmatiques complexes dans le domaine social, de la sant et de l'assurance. Dans un processus de coopration men systmatiquement, le Case management offre et favorise un service de qualit rpondant un besoin individuel, afin datteindre efficacement des objectifs et des rsultats dfinis en commun .
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Exemple des MAIA

Leur cration a t fortement controverse par les CLIC : nouveau dispositif avec les mmes missions Dores et dj, les CLIC agissent par rapport aux patients Alzheimer et leurs familles ! Clivage non oprant sur le terrain Esprit des gestionnaires de cas !
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Commentaires sur le plan Alzheimer

Tous azimuts !!!! Problme : ces mises en place ne sont malheureusement pas programmes par territoire Cela passe par des appels projets : que le meilleur gagne ! Dans un budget contraint davance Comptitivit entre Public/Priv, et entre Ets Publics aussi ! Dans ces conditions de comptitivit entre les tablissements, mme si les critres sont dfinis lavance, rien ne garantit la couverture du territoire, rien ne garantit laccs de tous ces services, ni la mme qualit de soins, ni le cot pour le citoyen
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Et surtout : il existe un libre accs ces appels projets de grands groupes privs, ou dinitiatives associatives qui font appel des financements de tellement dorganismes, de fondations Que reste-t-il au bout du service public, comme garant de lgal accs de tous la sant pour les personnes ges ?
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le secteur public est en comptition avec le secteur priv but lucratif Pour les EHPAD par exemple, actuellement le secteur public est en retrait dans son positionnement sur les projets Avec toutes le consquences : de cot pour les usagers, de conditions salariales et de travail pour les professionnels.
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Exemple de lUCC en SSR

Faire travailler les quipes sur lunit idale que lon voudrait (architecture avec espaces ddis, accueil, accompagnement, prise en charge par des professionnels spcialiss, ergothrapeute, psychologue, psychomotricien, infirmiers, aides soignants, aides mdico-psychologiques, assistants de soins en grontologie) 2 mois pour fournir le projet en plein t !
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Puis au final, se rsoudre faire avec ce que lon a, et se restreindre un projet architectural, o les patients et familles seront ltroit, une augmentation du nombre de soignants minima, pour entrer dans lenveloppe

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3-4 La loi Hpital Patients Sant Territoires

Juin 2009 Fait nouveau : confie aux ARS larticulation du secteur sanitaire au secteur mdico-social Ce contre quoi nous nous sommes battus, sans succs ce jour : le recul de la dmocratie sanitaire, la privatisation de la sant (mise en place des Communauts hospitalires territoriales Groupements de coopration de sant), les restructurations ; la nouvelle gouvernance, lhpital entreprise, avec ses plans de redressement, ses appels projet, les parts de march !
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3-5 SROS 3
Les SROS 3 ont pour objectif de contenir loffre de soins pour matriser les dpenses car la demande est en partie gnre par loffre (logique conomique), de privilgier la demande et les besoins par rapport loffre et aux structures (logique de sant publique), de permettre laccs quitable aux soins en tout lieu du territoire national (logique rpublicaine). Vaste projet ! Mais la partie 1 vient malheureusement contrecarrer la suite de la proposition ! Tant et si bien que lon ne parle plus que dobjectifs quantifis dactivits
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3-6 Les Schmas Grontologiques Dpartementaux

Disparits entre les dpartements pour le dveloppement de tous ces dispositifs Pour les modes dattribution de lAPA (voir le rapport ROSSO de juin 2010)

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4 - Mise en place des filires griatriques

Doivent permettre chaque personne ge, quel que soit son lieu de rsidence, de pouvoir accder une prise en charge globale mdico-psycho-sociale, gradue, rpondant aux besoins de proximit, mais aussi au ncessaire recours un plateau technique Intgrant en amont et en aval les hpitaux locaux, et maills avec les professionnels du domicile et les EHPAD
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Composition des filires griatriques :

* lHpital : - un court sjour griatrique (CSG) ; - une consultation mmoire ; parfois une unit dvaluation griatrique - une unit dhospitalisation de jour griatrique de court sjour afin dviter le passage aux urgences ;
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une ou plusieurs units de soins de suite et de radaptation spcifiques (SSR griatrique) ; Units cognitivocomportementales pour patients Alzheimer ou apparents une ou plusieurs quipes mobiles de griatrie (EMG) ; une ou plusieurs units de soins de longue dure. Unit dHbergement renforce pour patients Alzheimer ou apparents
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Dans certains tablissements :

un service de court sjour spcialis en gronto-psychiatrie ; une unit mobile de soins palliatifs.

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En dehors de l hpital : compltant le rseau grontologique

un CLIC ou une MAIA pour la coordination des diffrents intervenants (rseau grontologique) des structures de rpit (lits daccueil temporaire, places daccueil de jour) des tablissements mdico-sociaux (EHPAD) avec des units ddies Alzheimer (UHR ou des SSIAD (avec dveloppement des quipes spcialises Alzheimer ) des services daide domicile.

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Filire griatrique et Rseau

Grontologique
Consultation mmoire
*CSG : Court sjour Griatrique

Unit Unit Evaluation Mobile de Griatrique Griatrie HDJ

Unit Mobile Soins Palliatifs

Court sjour Gronto-psy Soins de Longue Dure (UHR)

Mdecins IDE Kins Orthophonistes

Libraux

Personne ge fragile domicile

EHPAD (UHR PASA)

Urgences

CSG*

Soins de Suite Mdecine Ou chirurgie Radaptation (UCC)

Hpitaux locaux

Domicile et familles

CLIC

Famille Accueil

Services Centres aides De SSIAD Sant domicile Soins infirmiers

HT

Accueil jour MAIA

Structure rpit

HAD
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Problmatiques de la filire griatrique

Lenteur dans la mise en place sur chaque territoire Ces filires sont rserves (labellises) sur les territoires, tablissement o il y a des urgences : quid de lgalit daccs sur tous les territoires ? Pas de programmation mais des appels projets (qui peu peu excluent le secteur public ou leur rserve les situations les plus difficiles) Quid de la reconnaissance des filires griatriques dans les tous les tablissements ? Dans la nouvelle gouvernance, reconnaissance de la communaut mdicale, quid dans le dcoupage des ples, quelle place donne par les directions dtablissements. Ce ne sont pas des filires rentables et on y parle aussi de parts de march !

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EMG et UEG Consultations mmoire

Migac indment rpartis sur dautres secteurs dans certains hpitaux, pour pallier linsuffisance de moyens pour les urgences par exemple (pas de recettes T2A) : exemple de lvaluation griatrique et des quipes mobiles de griatrie Les rgles changent tous les ans : une anne base sur lactivit, le bassin de population, lanne suivante on rajoute un autre critre ou on modifie les ratios.
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Urgences
Gravit de la situation pour laccueil des personnes ges, mme si certains y travaillent Temps dattente plus important pour les personnes ges Retours domicile avec difficults dorganisation de la prise en charge domicile : personnes seules
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Recours aux soins : urgences

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Recours aux soins H

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Etude sur un CH
Admissions le + souvent justifies Augmentation du recours aux soins Prendre en compte les spcificits de la PA Adapter le dispositif de soins

Organisation du SAU Dvelopper des alternatives : Admissions directes SSR, CSG Unit d'valuation griatrique (HDJ) Reseau grontologique
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Recours aux soins H

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Courts sjours
Question de lentre des personnes ges dans ces services et de leur prise en charge spcifique ou non Manque de professionnels : assistantes sociales Manque de formation des professionnels (Alzheimer et apparents) Equipes mobiles de griatrie importantes pour leur mission conseil, pdagogie Manque des courts sjours griatriques dans nombre dhpitaux

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Courts sjours (Mdecine Chirurgie)

Question de la sortie de la filire griatrique pour retour (ou entre) en structure ou domicile : plusieurs logiques saffrontent : celle des services des urgences, des courts sjours, et du domicile ou institutionnelle, avec des contraintes diffrentes : Raccourcir les sjours pour lhpital, pour rester dans les clous de la DMS et de la T2a Accueillir dans de bonnes conditions les personnes ges dans leur contexte pour le domicile et les institutions.

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SSR (Soins de suite et de radaptation)

Budgets allous : effets dannonce (exemple des SSR mention prise en charge des personnes ges polypathologiques dpendantes ou risque de dpendance , aucun budget supplmentaire la clef). Les directions dhpital rtorquent que tant que la T2A ne concerne pas les SSR, on ne fait rien, et qui en mme temps demandent de raccourcir les DMS en SSR Comptition entre les territoires notamment pour les SSR : fameuses UCC (territoire de recours) qui devraient exister sur chaque territoire car ce sont des units spcifiques Alzheimer. Pas pensable quelles soient loignes du lieu de domicile du patient, car la famille va tre sollicite et soutenue pour le retour domicile MFM Coordination Nationale 18 juin 2011 53

SSR
Augmentation des DMS en SSR : tudes de charges en soins et PMSI montrent une augmentation de la dpendance des personnes ges accueillies. Ce qui peut conduire les SSR adopter des rgles dadmission pour slectionner les entres en fonction de la charge en soins ! Et ne plus remplir leurs missions de service public Les patients qui restent en SSR (redfinition des missions) requirent des soins techniques, relationnels, de base, importants, demandant plus de temps pour objectif de radaptation. Cas les plus complexes au secteur public, phnomne qui serait apparemment accru avec la mise en place de la T2A Problme cumul celui du manque de places en structures daval (HT, EHPAD, SLD, SSIADPA)

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SOINS DE LONGUE DUREE

Voir prsentation du Dr Pradines La partition en SLD sur lensemble du territoire est source de plusieurs problmatiques : Territoires ne sont plus couverts Augmentation de la charge en soins Budgets contraints par la convergence tarifaire Effectifs insuffisants Qualit des soins et de laccompagnement qui baisse Exigence toujours plus grande de qualit : par exemple les SLD sont soumis la certification comme les courts sjours et SSR ; (valuation interne et externe pour le secteur mdico-social dans les 2 ans venir)
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5 - Situation des personnes ges et leurs familles

Systme peu lisible Aide aux aidants insuffisante Financement la charge des aidants ou des personnes ges Maintien domicile difficile (disponibilit) Ecart se creuse entre attentes des familles et ce que peuvent leur offrir les institutions, les dispositifs (au niveau qualit) L o les filires fonctionnent, les personnes ges et leurs proches y trouvent un recours efficace Mais demeure la problmatique du financement quelque soit le choix des familles et de leur proche : passage du SSR lEHPAD, lHT, etc
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5 bis - Situation des professionnels

Mdecins griatres : difficults recruter dans bon nombre dtablissements Cest le cas des mdecins coordonnateurs dans le secteur extra-hospitalier, secteur mdico-social (sauf les EHPAD rattachs un hpital o les griatres sont prsents) Numerus clausus en cause mais galement la volont de rendre attractive cette spcialit en question
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Professionnels paramdicaux insuffisamment forms pour la prise en charge et laccompagnement des personnes ges, Alzheimer et apparents (assistants de soins en grontologie) Effectifs toujours revus la baisse ou bloqus sur des ratios dil y a 10 ans (en SSR par exemple) ! Disparition des effectifs autoriss en courts sjours : flexibilit en fonction de lactivit
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En SLD et en EHPAD : contradiction entre la convergence tarifaire et le plan solidarit grand ge.
le conventionnement EHPAD a sans doute permis une avance, y compris dans les objectifs de qualit daccompagnement Mais lenveloppe globale tant contrainte, les budgets sont pris dans un secteur pour renforcer lautre Pas acceptable de voir les budgets diminuer dans les SLD et EHPAD car ce sont des effectifs en moins la clef !
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Stratgies de dqualification de certains postes pour rester dans le budget (AS en ASH)
Gravit de la situation pour les personnels : gestion flux tendu, recrutements pour les remplacements organiss partir dune semaine darrt de travail ; en attendant, ce sont les temps partiels qui reviennent, ou sur les RTT, repos Hebdo
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Usure professionnelle notamment chez les aides soignants : plus de postes en griatrie quen court sjour. Postes non pourvus par les bourses des emplois : les jeunes AS vont systmatiquement en griatrie et y restent. Difficults den sortir Avec tous les risques inhrents : burn-out, maltraitance(impression daller vite pour tout : toilettes, repas, mobilisations, animation)
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Il faudrait
Une politique de recrutement base sur la motivation au maximum. Remplacer tous les arrts, par du personnel qualifi Renforcer les effectifs imprativement et emplois qualifis Dvelopper des plans de formation grande chelle et de soutien des professionnels et des aidants familiaux
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Au final, quelles propositions ?

Un tat des lieux de toutes les filires griatriques et des rseaux grontologiques par dpartement Une rflexion et une analyse approfondie (dmocratique) sur les besoins de la population ge (en lien avec les droits) : disponibilit de donnes dmographiques pour tous Le choix dune politique reposant sur des principes autres que la rentabilit La dtermination dun plan de dveloppement en lien avec les besoins

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Des principes opposer valables pour toutes les tapes de la vie

Egalit : sociale, gnrationnelle, territoriale, nationale Solidarit : par lassurance maladie (Scurit Sociale) Dmocratie : de vrais lieux de dcisions dmocratiques de sant la place des ARS Universalit : cotisation universelle (et oeuvrant pour la recherche pour les pays pauvres) Gratuit pour les dpenses de sant : sortir la sant du secteur marchand

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Quels moyens ?
Comment faire vivre ces principes partir de la situation actuelle ? Dvelopper les services publics pour la garantie de ces principes Avec quels moyens ? Aprs-midi consacr cette question lie la perte dautonomie
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Merci

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Textes de rfrence
Circulaire DHOS n2002-157 du 18 mars 2002 relative lamlioration de la filire de soins griatriques. Circulaire DHOS n2007 2007-117 du 28 mars 2007 -relative la filire de soins griatriques Circulaire DHOS/O2/F2/DGAS/DSS/CNSA n2007-193 du 10 mai 2007, relative aux USLD
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La circulaire DAS-RV2 n2000/310 du 6 juin 2000 relative aux CLIC Circulaire nDHOS/O2/O3/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au rfrentiel d'organisation nationale des rseaux de sant personnes ges Schma dpartemental grontologique Projet mdical de territoire Personnes Ages Schma rgional dorganisation sanitaire et social Etc.

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L'volution du taux de conventionnement des tablissements d'hbergement pour personnes ges dpendantes depuis 2004
2004
Mdicalisati on de premire gnration Mdicalisati on de deuxime gnration ( pathossifi cation ) Cumul des places depuis 2000 314 028

2005

2006

2007

2008

2009

390 000 440 553 513 673 549 253 551 893

Taux de 56 % conventionnement Cumul des places depuis 2006 Taux de tarification au GMPS par rapport la cible ligible la fin de l'anne n -

69 %

78 %

91 %

97 %

99,6 %

2 706

75 192

158 712 254 815

4%

51 %

64 %

45 %

Coordination 18 juin 2011 Source : secrtariat MFM d'Etat Nationale la solidarit

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Voir lanalyse du Dr Pradines sur le pathos

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Vieillissement Consquences
Baisse des capacits d'adaptation
Physiques Cognitives

Modifications environnementales

Solitude, Isolement, Institution .

Contexte psychique (dpression)

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MFM Coordination Nationale 18 juin 2011

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La PA fragile
Risque de dsquilibre entre des lments somatiques, psychiques et sociaux, par une agression mme minime la perte dautonomie ou Dpendance valuation : 3 sphres

Mtabolisme-nergtique : cardio pulmonaire, nutritionnel, pathologie(s) Neuro locomotrice Fonctions cognitives et relationnelles
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"Critres" de fragilit
ge trs lev perte dautonomie pour une activit de la vie quotidienne altration des fonctions cognitives support social inadquat troubles sensoriels mal compenss syndrome dpressif Polymdication dficiences hpatiques et rnales baisse des rserves nutritionnelles

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MFM Coordination Nationale 18 juin 2011

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Fragilit : pidmiologie
10 35 % des PA Risque de dcs 5 ans x 3 Risque d'entre en institution x 9 Dure d'hospitalisation est plus longue Taux de rhospitalisation plus lev Intrt du dpistage : valuation griatrique
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