Dra.

Michelle Lopez Nefrloga Pediatra

Definiciones
Bacteriuria Presencia de bacterias en la orina Recuento bacteriano que excede el umbral para diagnostico de infeccin Bacteriuria significativa sin signos o sntomas de infeccin Signos y sntomas urinarios caractersticos mas bacteriuria significativa ITU que se repite por recada o reinfeccin

Bacteriuria Significativa

Bacteriuria Asintomtica

ITU

ITU Recurrente

Definiciones
Recada ITU recurrente por el mismo m.o.

Reinfeccin

ITU recurrente por una cepa diferente de m.o.

ITU no complicada

Infeccin por un m.o. usual en una persona con tracto urinario y funcin renal normal.

ITU complicada

Presencia de factores que predisponen a infeccin recurrente o a falla de tratamiento.

 7.8% en nias y 1.6% en varones menores de 7 aos La incidencia de la primera ITU es mas alta durante el primer ao de vida Primeros 6 meses de vida es mas comn en varones que nias La infeccin mas comn en el primer ao de vida es la PNA
Swedish UTI study in children 2006-2009

Epidemiologa

Anatoma Tracto Urinario Masculino

Anatoma Tracto Urinario Femenino

Etiologa
Escherichia coli 80-90% Klebsiella 50% Proteus 30% nios con cistitis aguda Staphylococcus 30% adolescentes Malformaciones o disfuncin del tracto urinario:
Pseudomona Enterococo Staphylococcus aureus o epidermidis Haemophylus influenzae

Patognesis
Infeccin hematgena, 3% de casos: S. aureus, Salmonella, P. aeruginosa y Candida

Ascenso bacteriano: ITU se produce por inoculacin de bacterias del aparato digestivo.

Patognesis
Flora bacteriana periureteral acta como barrera de defensa:
Modificacin de la flora bacteriana por un tratamiento antibitico anterior Tracto urinario haya sido sometido a instrumentacin Obstruccin funcional o anatmica en el tracto urinario

Patognesis
Propiedades bacterianas:
Factores de virulencia en cepas de E. coli Adhesinas de superficie que median la unin a receptores especficos del uroepitelio Factores que aumentan el crecimiento y proliferacin Toxinas que inducen una respuesta inflamatoria enrgica.

Patognesis
Resistencia del husped:

Mecanismo de defensa vesical Mecanismos antiadherentes: secrecin de glucoproteinas e inmunoglobulinas Bloqueo bacteriano por anticuerpos
Inflamacin

Factores de riesgo para ITU

Ausencia de circuncisin
Estreimiento Encopresis Inestabilidad vesical Miccin infrecuente Miccin incompleta

Presentaciones Clnicas Posibles en nios con ITU

Menores de 2 meses Fiebre sin causa detectable Ictericia prolongada Inapetencia Compromiso sistmico Fiebre sin causa aparente Inapetencia y vomito sin diarrea significativa No ganancia de peso o falta crecimiento Fiebre sin causa aparente Disuria, polaquiuria, urgencia. nicturia o hematuria Malestar o dolor suprapbico Incontinencia o estreimiento Dolor abdominal de origen no explicado

Nios de 2 a 24 meses

Mayores de 2 aos

Diagnostico de ITU
Combinacin de los Sg y Sx tpicos
Disuria Frecuencia Hematuria Dolor lumbar Hipersensibilidad en flancos Ausencia leucorrea

Sg. y Sx. mnimos

Prueba con tira reactiva

ITU

Nitritos y/o leucocitos (-)

Nitritos y/o leucocitos (+)

Considerar urocultivo

Fiebre y dolor lumbar

Probable ITU superior

Urocultivo

Usos y Limitaciones de la Tira Reactiva

Nitritos
una prueba (+) es sugestiva de bacteriuria Una prueba (-) no descarta ITU Si la tira esta expuesta al aire, la prueba puede volverse inactiva.

Estearasa Leucocitaria

Es menos sensible Una prueba (+) indica piuria, de forma aislada no confirma el diagnostico La prueba (-) no descarta ITU

Sangre y proteinas

Ni su presencia o ausencia confirman o descartan el diagnostico.

Combinacin resultados

nitritos o esterasa (+) aumentan la sensibilidad pero disminuyen la especificidad nitritos y esterasa (+) aumentan la especificidad pero disminuyes la sensibilidad.

Umbrales para el diagnostico de ITU en Nios

Recoleccin limpia de orina en nias
100,000 UFC/ml Repetir si esta entre 10,000100,000 UFC/ml

Recoleccin limpia de orina en nios

100,000 UFC/ml

Catter

10,000 UFC/ml Repetir si esta entre 1,00010,000 UFC/ml

Aspirado suprapubico

Cualquier numero de colonias para bacilos Gram (-)

Evaluacin Clnicas
1. 2. Definir el agente etiolgico de los sntomas y el tratamiento ideal Se debe localizar la infeccin en el tracto urinario: esta afectado el rin o esta limitada al tracto inferior? Identificar enfermedades funcionales o estructurales que puedan complicar y alterar el tratamiento

3.

Evaluacin radiolgica y urolgica: Identificar las alteraciones que pueden modificar el tratamiento medico o quirrgico

Evaluacin Diagnostica

Indicaciones de la Evaluacin Urolgica en ITU

Neonatos Nios pequeos Infeccin persistente tras 72 horas de tratamiento Receptores de trasplante renal Reinfeccin frecuente o recurrencia

Evaluacin por Imagen

Ecografa Urografa excretora Cistografa de vaciamiento con contraste Cistografa con radionucletidos DMSA

USG Renal Doppler

Cistografa Miccional

Reflujo vesico-ureteral: Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V

Urografa Excretora

Manejo de la Bacteriuria Asintomtica

Bacteriuria asintomtica
Px. sin complicaciones

Tx cuando haya sntomas

Px. con complicaciones

Embarazo Tratamiento Persistencia o recurrencia

Trasplante renal Precoz Tratamiento Tarda Seguimiento

Diabetes Tratamiento

Catter vesical Tx. cuando haya sntomas

Profilaxis a largo plazo

Evaluacin y Manejo de la ITU en Nios de 2 a 24 Meses

Sospecha ITU Sg. de toxicidad No Uroanlisis Nitritos (+)
Esterasa (+) PH alcalino Leucocituria

Si

Muestra Urocultivo: Asp. suprapubica Sonda vesical

Iniciar Tx. AB parenteral Considerar hospitalizacin

Urocultivo Positivo Si 7-14 das Tx. AB guiado por urocultivo

Si
No No ITU

No

Resp. clnica en 24 hrs.

Si USG UCGM

UTI improbable, si no hay Sx. Seguimiento Reconsiderar ITU si persiste fiebre

UCGM: Uretrocistografia Miccional USG: Ultrasonografia Renal

No
Urocultivo y Ecografa inmediata

Protocolo de Estudio por Imagen en ITU de Bajo Riesgo

Cistitis en nias y > de 2 aos

USG

Normal

Anormal

UCGM isotpica

No RVU Control clnico

RVU: Reflujo vesico-ureteral DMSA: Ganmagrama Renal

RVU

DMSA

Protocolo de Estudio por Imagen en ITU Alto Riesgo

PNA en RN y lactantes menores de 2 meses

USG UCGM DMSA

Normal

anormal Repetir DMSA a los 6 meses Considerar otras pruebas

RVU

Control Clnico

Tx. profilctico UCGM al ao

Consecuencias a Largo Termino

Dao renal permanente Insuficiencia renal crnica HTA Complicaciones en el embarazo

Tratamiento
Tratamiento antibitico: Se inicia al sospechar la infeccin, pero NUNCA antes de obtener las muestras de orina
Segn forma clnica Segn resistencia de uropatgenos en el rea Tratamiento antibitico resiente

Tratamiento En RN y lactantes <de 2 meses:

Ampicilina / cefalosporina + aminoglucocido En de > 2 meses y nios: Monoterapia

Tratamiento Administracin Oral

TMP-SMX Nitrofurantona Amoxicilina A. Clavulnico Cefalexina Cefadroxilo Cefuroxima Cefixima Fosfomicina 5-8 mg/kg/dia (c/12 hrs) 5-7 mg/kg/dia (c/6-8 hrs) 50-100 mg/kg/d (c/8 hrs) 20-40mg/kg/dia 50 mg/kg/dia (c/6 hrs) 30-50 mg/kg/dia (c/12 hrs) 15-30 mg/kg/dia 8 mg/kg/dia (c/12-24 hrs) 100 mg/kg/dia (c/6-8 hrs)

Tratamiento Administracin Parenteral

Gentamicina Amikacina Ceftriaxone Ceftazidima Cefotaxima Cefuroxima Imipenem Ampicilina 5-7 mg/kg/dia 15mg/kg/dia 75-100 mg/kg/dia 50-150 mg/kg/dia 50-150 mg/kg/dia 50-150 mg/kg/dia 60-100 mg/kg/dia 100 mg/kg/dia

Profilaxis antibacterial: RVU Obstruccin Vejiga neurognica ITU recurrente Menores de un ao

Tratamiento

Tratamiento Profilaxis
Nitrofurantona TMP-SMX Fsfocil Amoxicilina Cefalexina Cefadroxilo Cefaclor 1-2 mg/kg/dia 1-2 mg/kg/dia 20 mg/kg/dia 10-20 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia

Recomendaciones
La presencia de ITU debe de considerarse en nios con fiebre no explicada. El diagnostico de ITU requiere un cultivo de orina Los nios que no han logrado la mejora esperada luego de 48-72 horas de tratamiento antimicrobiano deben ser reevaluados y se debe tomar un nuevo urocultivo.

Recomendaciones
Si un nio con sospecha de ITU se presenta toxico, deshidratado e intolerante a la VO se deben iniciar AB parenterales y considerar hospitalizacin. Los nios a los que se ha iniciado tratamiento deben completar un esquema de 10-14 das de tratamiento.

Gracias