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Patophisiologie

Klinik und Komplikationen

Lungenembolie
Laboratorium Untersuchung Rntgen, usw

Das Lab

D- Dimer ( D-Dimer-Antigen):

Negativ: schliet eine Thrombose aus Positiv: verschiedene Ursache von Fibrinolyse
o

Traumen, Operationen (< 4 Wochen), Aortendissektion, Gerinnungshemmende od. Fibrinolytisch Therapie, DIC, Disseminierte Malignome, Sepsis, Pneumonie, Erysipel, Schwangerschaft.

Das Lab

Troponin T/I und BNP:


Als prognotische Parameter Negativ Troponin Test und normaler BNP: schliessen einen schweren LE verlauf meist aus.

Blutgase (BGA)

pO2 und pCO2 Begrenzter diagnostischer Stellenwert Ein normaler pO2 (80mmHg) spricht gegen eine schwere Lungenembolie (St.III und IV)

EKG

Sinustachykardie (90%)

SIQIII-Typ (McGinn-White-Syndrom)

EKG

Inkompletter Rechtsschenkelblock(10%)

EKG

ST-Anhebung mit terminal negativem T in Ableitung III T-Negativierung rechtsprkordial V1,2,3 P-pulmonale = P-dextroatriale (P0,25 mV in Abl.II) Rhytmusstrungen, bes. Extrasystolen, gel.Vorhofflimern

Echo mit Farbduplex

Ausschluss anderer Erkrankungen:


Pumpfunktionsstrung Aortendissektion Perikarderguss Mitralklappenabriss, u.a.

Nicht sehr sensitiv/spezifisch:

Bei Obstruktion 30% der Lungenstrombahn finden sich Hinweise auf eine rechtsventriculre (RV) Dysfunktion.

Echo mit Farbduplex

Abschtzung des Systolischen Pulmonalarteriendruckes ist ueber die maximale Regurgitationsgeschwindigkeit des Blutes durch insuffiziente Trikuspidalklappe mglich.

Cave: Nicht bei gleichzeitiger linksventrikulrer Pumpfunktionsstrung und Mitralinsuffizienz.

Echo mit Farbduplex

Indirekte Zeichen fr akute Druckbelastung des rechten Ventrikels bei hmodynamisch bedeutsamer LE:

Dilatation und meist auch Hypokinesie des rechten Ventrikels

Diastolische (paradoxe) Bewegung des Kammerseptums zum linken Ventrikel hin. (D-Form des linken Ventrikels anstatt rund)

Echo mit Farbduplex

Ev. Direkter Thrombusnachweis im rechten Herzen oder in der A. Pulmonalis (transsophageale Echokardiografie = TEE)

Lungenembolie aus dem Thoraxrntgen


Es gibt nur ca 40% unsichere Hinweis
Gestaute Pulmonalarterien Akute Herzvergrerung Passagere lokale Einseitiger Zwerchfellhochstand Aufhellung Westermark-Zeichnen Ateletaksen Pleuraerguss Hamptons Hump

Westermark-Zeichen

CT Angiografie

normal CTA

CTA mit Pulmonalarterien embolie

Magnetic Resonance Angiografie

normal MRA

MRA mit Pulmonalarterien embolie

Perfusionsszintigrafie der Lunge

Pulmonalisangiografie

normal Pulmonalangiografie
Indikation

Embolischer Verschlu des linken Unterlappenarterie

Nur bei Unklarheit und therapeutischen Konsequenzen

Farbduplex-Sonografie

Goldstandard fr Lungenembolie
Emboliequelle sind in 90% die Bein oder Beckenvenen

Schweregradeinteilung der Lungenembolie


Schweregrad I Klinik PA-Mitteldruck (mmHg) PaO2 Gefobliteration
Periphere ste Sementarterien Hmodznamisc h stabil ohne RV-Dysfunktion Normal < 20 mmHg > 75

Schweregrad II
Hmodynamisch stabil mit RVDysfunktion Meist Normal Ev

Schweregrad III
Schock RRsyst<100mmHg Puls >100/min 25-30 mmHg < 70 Ein PA-Ast oder mehrere Lappenarterien

Schweregrad IV
Reanimationspflich t > 30 mmHg < 60 Ein PA-Ast und mehrere Lappenarterien (PA-Stamm)

Letalitt

gering

< 25%

> 25%

> 50%

Klinisch

Die klinische Trias aus Dyspnoe, Hmoptyse und pleuritischem Schmerz findet sich bei 20% der Patienten. Bei der Auskultation findet sich ein Pleurareiben. Tachykardie und Hypertonie lassen sich objektivieren. Aufgrund der Rechtsherzbelastung knnen dritter und vierter Herzton zu einem "Summationsgalopp" verschmelzen. Bei Rechtsherzinsuffizienz findet sich Halsvenenstauung, ein Pulsus paradoxus oder ein KumaulZeichen (paradoxe Venenfllung) bei Inspiration. Eine periphere Zyanose an der oberen Thoraxapertur, den Oberarmen, an Hals und Kopf knnen auftreten.

Bei 10-20% der Patienten verluft die Lungenembolie rezidivierend, wobei die erste Lungenembolie kleiner ist und als "Signalembolie" bezeichnet wird. Sie geht immer mit einer klinischen Symptomatik einher und ist daher definitionsgem schon als Stadium II zu bezeichnen.

Einteilung der Stadien nach GROSSER Stadium I der Stadium II der Stadium III der
Lungenembolie: Lungenembolie: Zustzlich: - gelegentlich Schwitzen - Synkopen - Tachypnoe - Tachykardie und Pleurareiben - pltzliches, kurzfristiges Auftreten von Atemnot Hyperventilation - Angstgefhl und Schwindel - oder spter durch Husten, Hmoptoe und Pleuraschmerz

Lungenembolie: Symptome treten vor allem mit grerer Hufigkeit auf. Zustzlich: - Zyanose Rasselgerusche ber dem betroffenen Lungenabschnitt als Hinweis auf eine beginnende Infarzierung - zunehmend

Stadium IV der Lungenembolie: Der Patient befindet sich in einem kritischen Schockzustand mit Zeichen der Zentralisation (Tachykardie, schwere Hypotonie, zentrale kopfbetonte Zyanose, Bewusstlosigkeit) .

Score zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit bei Verdacht auf Lungenembolie (WELLS, 2000) Punkte
klinische Zeichen einer TVT (mind. Schwellung des Beins und Schmerzen bei Palpation der tiefen Venen) alternative Diagnose weniger wahrscheinlich als LE Herzfrequenz > 100/min Immobilisierung oder Operation in den letzten 4 Wochen Rezidiv TVT/LE 3,0

3,0 1,5 1,5 1,5

Hmoptysen (Blutauswurf beim Husten)

1,0

Malignom (in Behandlung, in den 1,0 Punktezahl behandelt gesamt Wahrscheinlichkeit: letzten 6 Monaten oder palliativ) hoch = 6,0; mittel 2,0 - 6,0; niedrig < 2,0

Algorithmus zur Diagnostik der Lungenembolie


Technische Untersuchungsmethoden: - Blutgase - CRP und Leukozyten - LDH, SGOT - D-Dimer - EKG - Rntgenaufnahme des Thorax - Echokardiographie - Perfusionszintigraphie - Inhalationszintigraphie - Computertomographie - Pulmonalisangiographie

Wichtig!: Bei mittlerer oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit einer TVT oder LE ist nach Blutabnahme fr D-Dimere eine sofortige effektive Antikoagulation erforderlich.

Foto Labor

Die Sauerstoffkonzentration im arteriellen und vensen Blut sind im Stadium III und IV einer Lungenembolie verndert. CO2 ist vermehrt. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu einer Azidose, bei sekundrer Hyperventilation zu einer respiratorischen Alkalose. LDH und SGOT knnen gelegentlich erhht sein, eine Leukozytose und eine Erhhung von CRP finden sich als Stressreaktion und bei Infarktpneumonie. CKMB und TNI sind normal. Mit zunehmendem Defekt der Perfusion im Lungenszintigramm geht eine Abnahme der alveolren Sauerstoffkonzentration einher. Gleichzeitig nimmt die Konzentration an D-Dimer mit zunehmendem Defekt im Perfusionsszintigramm zu. Die Wahrscheinlichkeit einer proximalen tiefen Beinvenenthrombose ist bei Patienten mit einer mehr als 50%igen Verlegung der Lungenstrombahn erhht. Dies geht auch mit einer hohen D-Dimer-Konzentration (Cut-off 5mg/ml) einher. Zum negativ-prdiktiven Wert der Bestimmung von D-Dimer in der Diagnostik. Andere Parameter der Gerinnungssteigerung wie Prothrombinfragment F1+2 aus Prothrombin, ein Komplex aus Thrombin/Antithrombin, und Spaltprodukte von Fibrinogen bei Umwandlung zu Fibrin (Fibrinopeptid A und Fibrinopeptid B) haben sich in der Diagnostik zum Nachweis von Thromboembolien aufgrund des technisch hohen Aufwandes oder einer geringeren Spezifitt und Sensitivitt nur bei wissenschaftlichen Fragestellungen etabliert.

Foto EKG

Die bei einer Lungenembolie im EKG auftretenden Vernderungen beruhen auf einer erhhten Druckbelastung des rechten Ventrikels (After-load), der unter ischmischen Bedingungen (akutes Cor pulmonale) und unter einem erhhten Sympathikotonus arbeitet.

Foto Rntgen
Direkte Zeichen sind Abbrche peripherer oder zentraler Gefe (zentral: Westermarksches Zeichen).

Indirekte Zeichen sind ein Zwerchfellhochstand, ein begleitender Pleuraerguss und eine Infiltration distal des verschlossenen Gefes
Man unterscheidet direkte und indirekte Zeichen einer Lungenembolie im Rntgenbild des Thorax.

Foto Echokardio
1. Dilatation und eingeschrnkte Wandbeweglichkeit der Arteria pulmonalis. 2. Dilatation und Hypokinesie des rechten Ventrikels. 3. Hypokinetische oder paradoxe Bewegung des Septums.

4. Verminderung des enddiastolischen Durchmessers des linken Ventrikels.Der Quotient aus Durchmesser von rechtem und linkem Ventrikel gibt Hinweise auf die Beurteilung der Schwere der kardialen Beeintrchtigung durch Dilatation des rechten Ventrikels.
5. Relative Trikuspidalinsuffizienz, die durch die Dopplertechnik quantifiziert werden kann, erlaubt eine Abschtzung des pulmonal-arteriellen Drucks. 6. Dilatation des rechten Vorhofs. 7. Dilatation und verminderte/aufgehobene Atemabhngigkeit der Vena cava inferior. 8. Thrombus im rechten oder linken Hauptstamm der Pulmonalarterie, der adhrent oder frei flottierend sein kann. 9. Unter Verwendung von Kontrastmittel kann ein offenes Foramen ovale dargestellt werden und Hinweise auf eine paradoxe Embolie geben.

Lungenszintigraphie
Die Interpretation der Lungenszintigramme ist nach den PIOPED-Kriterien standardisiert. Die Spezifitt und Sensitivitt der Szintigraphie kann durch eine Wiederholung nach 37 Tagen erhht werden. In der Hand erfahrener Untersucher liegen Sensitivitt und Spezifitt bei wiederholter Untersuchung der Perfusionsszintigraphie zwischen 9598% im Vergleich zur Angiographie.

Typische Befunde positiver Perfusionsszintigramme mit keilfrmigem Ausfall des betroffenen Gebietes bei einer Lungenembolie

Dieses Missverhltnis im Ventilations- und Perfusionsszintigramm wird als Mismatch und als hchste Spezifitt fr das Vorliegen einer Lungenembolie angesehen.

Computertomographie

Sichere Zeichen einer Lungenembolie sind partielle oder komplette Kontrastmitteldefekte. Sie sind in ihrer Spezifitt und Sensitivitt der wiederholten szintigraphischen Technik vergleichbar.

Pulmonalisangiographie
Frher galt die Gefdarstellung mittels nicht ionischem Kontrastmittel als "Goldstandard" zur Objektivierung des Befundes einer Lungenembolie. Die Stadieneinteilung nach dem Score von MILLER definiert die Verlegung der Lungenstrombahn.

Entsprechend sind der Miller-Score und die Analyse der Sensitivitt und Spezifitt von szintigraphischen und echokardiographischen Untersuchungen mit dieser Methode verglichen worden.

Einschrnkung der Pulmonalisangiographie sind Strahlenbelastung, allgemeine Verfgbarkeit, Verfgbarkeit im Rahmen von Notfalluntersuchungen bei Nacht und am Wochenende und Kontrastmittelreaktionen.

Kriterien zur Auswahl der Untersuchungsmethoden


Die Computertomographie zur Darstellung der Lungenembolie verdrngt immer mehr die Perfusions- und Inhalationsszintigraphie. Die Computertomographie ist hier noch nicht berall und stetig verfgbar. Gleiches trifft fr die Inhalationsszintigraphie zu. Die am hufigsten durchgefhrte Untersuchung ist daher heute immer noch die Perfusionsszintigraphie. Diese sollte bei nicht eindeutigem Befund nach 34 Tagen wiederholt werden. Die Sensitivitt der Untersuchungsmethoden liegt zwischen 9598%. Eine Ausnahme bildet die Perfusionsszintigraphie bei gleichzeitig vorliegenden Begleiterkrankungen, insbesondere bei Lungenemphysem oder Bronchialkarzinom. D-Dimer ist zum Ausschluss einer Lungenembolie geeignet. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollten jedoch zustzlich andere technische Untersuchungsmethoden durchgefhrt werden.

Die Echokardiographie ist bei massiver und fulminanter Lungenembolie hufig sehr aussagekrftig. Sie liefert jedoch meist nur indirekte Ergebnisse, da der Thrombus selbst selten direkt in einem der Pulmonalis-Hauptstammste nachgewiesen werden kann.
Das Rntgenbild des Thorax ist fr die Interpretation der Lungenszintigraphie erforderlich. Die Pulmonalisangiographie wird heute nur noch selten durchgefhrt.

Differenzial Diagnose bei der Symptome


1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bei akut auftretender Luftnot Bei akuten thorakalen Schmerzen Bei akuten Oberbauchschmerzen Bei Hmoptoe Bei Kollaps/Shock Bei im Krankenhaus aufretenden pulmonalen Infiltration

1. Akute auftretende Luftnot

Stellt sich die DD:


Lungendem Asthmaanfall Spontanpneumothorax Psychogene Hyperventilation (Panikattacke/Panikanfall/Panikangriff/Angstanfall)

2. Bei akuten thorakalen Schmerzen

Stell sich die DD:


Herzinfarkt/Angina pectoris* Perikarditis Pleuritis Aortendissektion

LE VS AMI
Lungenembolie
Lngere Bettruhe oder stillstehende Position schlagartige Symptome Inspiratorisch verstrker pleuritischer Schmerz Schlagartige intensive Dyspnoe Troponin I/T pos.* und zunehmende BNP bei schwerer LE Gelegentlich Bild hnlich wie bei Hinterwandinfarkt beim EKG Rechtsventrikulre Dysfunktion bei schwerer LE

Akuter Myokardinfarkt
Angina Pectoris, Bekannte KHK (Koronare Herzkrankheit) Oft allmhliche Symptome Atemunabhngiger Schmerz mit Ausstrahlung (Schulter, Arm, Hals, Oberbauch) Leicht Dyspnoe Zunehmende CKMB und Troponin I/T pos.* Meist Infarkttypische EKG-Vernderungen (ST/Non-ST Hebungsinfarkt) Hypo- oder akinetische Infarktareale meist linksventrikulr

3. Bei akuten Oberbauchschmerzen

Stellt sich die DD:


Gallenkolik Ulkusperforation Pakreatitis Herzhinterwand infarkt

4. Bei Hmoptoe

Stellt sich die DD:

Blutung aus:

Nasen-Rachen-Raum (angiofibrom, Karzinom) sophagus (sophagusvarizensruptur) Magen (Magenschleimhauterosion) Bronchialbaum und Lunge (TB, Lungen-Krebs)

5. Bei Kollaps/Shock

Stellt sich die DD:


Hypovolmshock Anaphylaktischer Shock Kardiogener Shock Blutungsshock Neurogener Shock

6. Bei im Krankenhaus aufretenden pulmonalen Infiltration

Stellt sich die DD:


Lungeninfarkt Pneumonie/Lungenentzndung

Bakterielpneumonie Viral pneumonie (SARS, Geflgelpest/Vogelgrippe, Schweingrippe)

Therapeutic Manahmen
Therapeutic

Verhinderung eines Embolirezidivis

Senkung der Letalitt

Notfalltherapie (akut)

Spezifische Manahmen

Konservativ

Kathetermetho den

Operativ

Notfalltherapie

O2Nasensonde (6l/min) + Pulsoxymetrie Intubation und Beatmung

Zentralvenser Zugang
Schockbehandlung

Heparin 5.000-10.000 IE i.V.

+ Thrombolyse

Konservativ
Heparin
St.I und II (hmodynamisch stabile) Unfraktionertes Heparin Niedermolekulares Heparin(Tinzaparin /Enoxaparin) Dauer: 7-10 Tage, berlappender Beginn mit Cumaren Dauer der Cumarrintherapie bei Thromboembolien (AWMF
2010) Erstes Ereignis bei transientem Risikofaktor 3Monate Idiopathische Genese(distaleTVT) 3Monate Idiopathische Genese(proximale TVT) zeitlich unbegrenzt Aktive Krebskrankheit zeitlich unbegrenzt

Cumarin

Ind.: Massive Lungenembolie im ST.III und IV (hmodynamische instabil) Fibrinolyse Dos.: Alteplase 10mg als Bolus (2Min.) und 90mg ber 2h i.v.

Kathetermethoden Ind: Massive Lungenembolie (St. III und IV)

Operativ

Ind: Bei Versagen aller konservativen Manahmen innerhalb der 1.Stunde Erwgung der operativen Embolektomie (nach Angiografie) Anm.: Bei CTEPH: Pulmonale Thrombendarteriektomie (PTEA oder PEA)

Prognose von Lungenmbolie hngt davon ab,

1. Schweregrad
Schweregr ad I Schweregr ad II <25% Schweregr ad III >25% Schweregr ad IV >50%

2. Alter und Vorerkrankungen

Letalitt

gering

3. Zeitpunkt von Diagnose und Therapie 4. Komplikationen und eventuell Rezidiven

Wird das akute Ereignis berstanden, Behandlung des Grundleidens und Prophylaxe gegen erneute Embolien, denn die Rezidivquote = min 30%.