ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRA

CSAR PIETRO CAROZZI PUNIS MDICO ASISTENTE SERVICIO DE PEDIATRA HNAL

Definicin
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas Caracterstica principal: Hiperreactividad Bronquial: respuesta aumentada de va area frente a distintos estmulos Aumento de la inflamacin (edema): infiltracin de eosinfilos y otras clulas Obstruccin en el flujo de aire (broncoconstriccin) Remodelacin bronquial (fibrosis) Componente gentico-hereditario Factores ambientales (alrgenos-inhalantes)

Atopa
Trastornos alrgicos mediados por efecto y accin de Anticuerpos IgE sobre las clulas Griego atopos (sin lugar, desubicado) (1923) Alergia: Griego allos ergo (reaccin alterada) (1906) Respuesta anormal frente a determinadas sustancias (alrgenos) tras una exposicin previa Componente gentico-hereditario Exposicin temprana a productos alergnicos Factores ambientales Leche materna 20% nios occidentales son atpicos

Enfermedades Atpicas en Nios

Asma Bronquial Rinitis lrgica Rinoconjuntivitis Atpica Dermatitis Atpica Dermatitis de Contacto Prrigo Infantil Urticaria Intolerancia Alimentaria Alergia a Medicamentos Triada Atpica:
Dermatitis Atpica Rinitis Alrgica Asma Bronquial

Patogenia del Asma Bronquial

1. Hiperreactividad Bronquial -inflamacin Liberacin por mecanismos inmunolgicos:
Mediadores (histamina leucotrienos) Mastocitos

2. 3. 4.

5.

Broncoconstriccin Hipersecrecin de moco Migracin y activacin de otras clulas inflamatorias (eosinfilos neutrfilos) Citoquinas Alteracin integridad epitelial, funcin mucociliar, control neurgeno de va area, reactividad musculatura lisa bronquial Remodelacin bronquial

Epidemiologa
70% de nios padecen de otras enfermedades atpicas 96% presentan factores ambientales desencadenantes
96% polvo 80% animales domsticos 75% humedad

La mayora de pacientes tienen familiares con asma u otras enfermedades atpicas (75%) Polvo hogareo factor ambiental ms importante en la mayora de las investigaciones en Latinoamrica Desarrollo de Crisis de Asma
87% cambios bruscos de temperatura 29% infecciones respiratorias 12% despus del ejercicio 2% ingestin de alimentos

Estadstica
Prevalencia 10-20% en edad infantil Ms frecuente sexo masculino 2:1 Pubertad tiende a igualarse ltimos 20 aos: gran aumento por contaminacin ambiental
Global Initiative for Asthma (GINA): Mayor incidencia
30% de nios en Reino Unido, Nueva Zelandia y Australia (Febrero 2004) 20% de nios en Per, Nueva Zelandia y Australia

Gentica
Ms de 100 genes asociados con el asma Entre ellos GSTM1, IL-10, IL-4, IL-13, CTLA4, CD14, TNF, receptor -2 adrenrgico ADRB2 Relacionados con sistema inmune Moduladores de procesos inflamatorios Resultados diversos en poblaciones distintas: no se asocian al asma en todas las condiciones Interaccin compleja entre gentica y factores ambientales

Factores Desencadenantes (Ambientales)

Exposicin a alrgenos
caros en polvo casero Animales domsticos (perro, gato, roedores) Cucarachas Moho (humedad) Plenes Irritantes ocupacionales y qumicos Cigarro Alfombras, peluches Lana, polar Talco Cera, leja, pintura Madera Perfumes, aerosoles, cosmticos

Teora de la Higiene: inhibicin linfocitos TH1: aumento de TH2 (uso de antibiticos temprano modifica flora microbiana normal) Cambios bruscos de temperatura Infecciones respiratorias virales Ejercicio Estados de nimo Medicamentos (aspirina, AINES, beta- bloqueadores) Alimentos alergnicos
Ctricos Colorantes Azcares artificiales

Clnica
Anamnesis
Tos, seca o productiva (inflamacin, hiperreactividad bronquial) Silbido de pecho Dificultad respiratoria Opresin torxica

Examen Clnico
Sibilancias (broncoespasmo) Espiracin prolongada Dificultad respiratoria (taqupnea, tirajes, aleteo nasal, disbalance toracoabdominal) Cianosis Disminucin de murmullo vesicular (trax silente)

Intensidad y duracin variable Diferenciar: Asma (crnico) vs Crisis de Asma (agudo)

Sibilancias Recurrentes
Menores de 2 aos Reto diagnstico 30% de los nios silbadores antes de los 2 aos sern asmticos luego Menor edad del paciente: mayor probabilidad de otro diagnstico como causa de sibilancias antes de los 2 aos
Rinosinusitis crnica Fibrosis qustica Reflujo gastroesofgico Infecciones virales vas respiratorias inferiores Displasia Broncopulmonar Tuberculosis Malformaciones congnitas (estrechamiento vas areas) Aspiracin cuerpo extrao Disquinesia ciliar primaria Cardiopatas congnitas Asma del lactante

Asma del lactante

Menores de 2 aos Tos y sibilancias persistentes Causa de SOB Recurrente: ms de 5 episodios antes de los 2 aos Factores desencadenantes:
Alrgenos ambientales Alrgenos alimentarios Infecciones respiratorias virales Cambios bruscos de temperatura

Triada diagnstica:
Atopa del paciente Atopa en la familia Niveles incrementados de IgE srica

Diagnstico del Asma Bronquial

Diagnstico Clnico (sintomatologa e historia mdica del paciente) 1. Clnico
Episodios recurrentes de sibilancias (ms de una vez al mes) Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio Tos nocturna durante periodos agudos sin virosis asociada Ausencia de sibilancias que varan con estaciones Sntomas que persisten luego de los 2 aos de edad Sntomas que ocurren o empeoran con presencia de:
caros en polvo casero Animales con pelos Sustancias qumicas en aerosol Plenes Cigarro Cambios de temperatura Infecciones respiratorias (virales) Ejercicio Estados emocionales muy marcados Medicamentos

Historia de resfriados que van hacia el pecho y duran ms de 10 das Sntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma 2. Historia Mdica del paciente Enfermedades atpicas Asma o alergia familiar

Pruebas de funcin pulmonar

Espirometra
Severidad, reversibilidad y variabilidad de limitacin al flujo de aire Ayuda a confirmacin de diagnstico en mayores de 5 aos Aumento de FEV1 >12% (>200ml) luego de administracin de broncodilatador : reversibilidad a limitacin al flujo de aire: ASMA

Pico Flujo Espiratorio (PFE)

Diagnstico y monitoreo del asma Cada paciente debe tener registro de valores obtenidos en el tiempo con su propio flujmetro (comparar evolucin) Mejora en 60 L/min ( ms de 20% de PEF prebroncodilatador), luego de broncodilatador inhalado, o variacin diurna de ms de 20% :

ASMA

Prueba teraputica
Menores de 5 aos Prueba teraputica con broncodilatadores de accin corta o glucocorticoides inhalados Mejora notable con tratamiento o deterioro al suspenderlo: ASMA Menores de 5 aos: diagnstico clnico (historia clnica y examen fsico) + Prueba teraputica

Pruebas diagnsticas de atopa

Inmunoglobulina E srica
A partir de 6 meses de edad Poco sensible Poco especfica

RAST TEST
Inmunoglobulina E especfica por cada alrgeno Prueba srica ms sensible y especfica

Eosinfilos en sangre
Solicitar hemograma completo Poco sensible y especfico

Marcadores de inflamacin
Monitoreo de inflamacin en el asma Determinacin de clulas en esputo inducido Medicin de concentracin de xido ntrico en aire espirado

PRICK TEST
Prueba cutnea para estudio de alrgenos Ms sensible y especfica

Radiografa de trax
Radiologa basal Comprobar normalidad radiolgica intercrisis Signos de atrapamiento de aire
Ensanchamiento de espacios intercostales Mayor nmero de arcos costales Horizontalizacin de arcos costales Aplanamiento de diafragmas Alargamiento de campos pulmonares

Complicaciones de asma bronquial

Atelectasia Neumotrax Enfisema subcutneo Fibrosis pulmonar

Diagnstico diferencial

Otras pruebas diagnsticas: diagnstico diferencial

Hemograma completo
Eosinofilia Complicacin bacteriana

Alfa 1 antitripsina Estudio de reflujo gastroesofgico

Phmetra Gamagrafa esofgica Radiografa esfago doble contraste

Radiografa de cavum y senos paranasales

Comorbilidades Causa de sibilancias antes de los 2 aos

Mantoux, BK esputo o aspirado gstrico

Tuberculosis produce sibilancias

TAC torxica
Malformacin pulmonar

Estudio discinesia ciliar Estudio de cardiopata congnita

Ecocardiograma

Electrolitos (cloro) en sudor

Obligatorio en menores de 2 aos (fibrosis qustica)

Estudio inmunolgico
Descartar inmunodeficiencias

Estudio de infecciones virales

Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Clasificacin de Severidad del Asma Bronquial (GINA 2002)

Intermitente
Sntomas menos de 1 vez por semana Exacerbaciones breves Sntomas nocturnos no ms de 2 veces al mes FEV1 o PEF >= 80 % del de referencia Variabilidad del PEF< 20 %

Persistente Moderada
Sntomas a diario Exacerbaciones que pueden afectar la actividad y el sueo Sntomas nocturnos ms de 1 vez a la semana Uso diario de beta-2agonistas de accin corta FEV1 o PEF 60-80 % del de referencia Variabilidad del PEF >30 %

Persistente Leve
Sntomas ms de 1 vez a la semana pero menos de 1 vez al da Exacerbaciones que pueden afectar la actividad y el sueo Sntomas nocturnos ms de 2 veces al mes FEV1 o PEF >= 80 % del de referencia Variabilidad del PEF 20-30 %

Persistente Severa
Sntomas a diario Exacerbaciones frecuentes Sntomas nocturnos frecuentes Limitacin de actividades fsicas FEV1 o PEF < 60 % del de referencia Variabilidad del PEF > 30 %

Niveles de Control del Asma (GINA 2006)

Controlada (todas las siguientes) Sntomas diurnos No (2 menos/semana) Parcialmente controlada (cualquiera/semana) Ms de 2 veces/semana No Controlada Tres o ms caractersticas del asma Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/despiertan al paciente Necesidad de medicamentos de rescate Funcin Pulmonar (PEF/FEV1) No Alguna parcialmente controlada No Alguna presentes en cualquier semana No (2 menos/semana) Ms de 2 veces/semana

Normal

<80% valor predictivo o mejor valor personal

Exacerbaciones

No

Una o ms al ao

Una vez/semana

Crisis de Asma
Episodio agudo o subagudo de tos, sibilancias y dificultad respiratoria secundaria a obstruccin bronquial Disminucin del flujo espiratorio: FEP o VEF1 Evaluacin clnica
Aumento de frecuencia respiratoria Uso de msculos accesorios Respiracin paradjica Cianosis Sibilancias

Evaluacin de la Funcin Pulmonar

Flujo Espiratorio Pico (FEP)
Mayores de 5 aos Determinar grado de obstruccin de va area Determinar severidad de crisis Evaluar respuesta al tratamiento Predecir la necesidad o no de hospitalizar

AGA
Crisis asmtica severa Evaluacin de PaCO2 en pacientes con hipoventilacin (hipercpnea): dificultad respiratoria severa Mejor medida de ventilacin Necesaria slo con SatO2 <90%

Oximetra de pulso
Menores de 5 aos: nico parmetro objetivo junto con AGA para evaluar severidad de crisis Pacientes muy enfermos Saturacin de O2 menor de 92% a nivel del mar o menor de 90% en alturas mayores de 2000 metros: predictor de hospitalizacin en nios pequeos

Radiografa de trax
Primera crisis de broncoespasmo Diagnstico diferencial Complicaciones Crisis severa: necesidad de ingresar a UCI

Evaluacin de Severidad de Crisis de Asma

Menores de 5 aos
Escala Clnica de Wood-Downes Score de Bierman y Pierson Valores de Saturacin de Oxgeno

Mayores de 5 aos
Escala Clnica de Wood-Downes Score de Bierman y Pierson modificado Valores de PEF Valores de Saturacin de Oxgeno

Crisis leve: PEF >80%, SatO2 >95% Crisis moderada: PEF 60-80%, SatO2 >92% Crisis severa: PEF <60%, SatO2 <92%

Escala de Wood-Downes
(modificada por Ferrs 2003) Crisis leve:1-3 puntos / Crisis Moderada: 4-7 puntos / Crisis Severa: 8-14 puntos

Puntuacin

Sibilancias

Tiraje

Frecuencia Respiratoria

Frecuencia Cardiaca

Ventilacin

Cianosis

No

No

<30

<120

Simtrica Buena
Simtrica Regular

No

Final espiracin

Subcostal Intercostal

31-45

>120

Toda espiracin

Supraclavicular Aleteo nasal

46-60

>120

Muy disminuida

Inspiracin y espiracin

Supraesternal Intercostal

>60

>120

Trax silente

Puntaje de Bierman y Pierson

(modificado por Tal) Crisis leve:3-5 puntos / Crisis Moderada: 6-9 puntos / Crisis Severa: 10-12 puntos

Puntaje

FR < 6meses

FR 6 meses 6 aos

FR > 6 aos

Sibilancias

Retracciones

Cianosis

0
1

<40
41-55

<30
31-45

<20
21-25

No
Espiratorias con estetoscopio Espiratorias e inspiratorias con estetoscopio Esp e insp sin estetoscopio o trax silente

No
Leve: un paquete muscular Moderada: dos paquetes musculares Severa: ms de dos paquetes musculares

No
Perioral al llanto Perioral en reposo

56-70

46-60

26-30

>70

>60

>30

Generalizada en reposo

Manejo Integral del Asma Bronquial (GINA)

Cuatro componentes importantes:
Desarrollar una adecuada relacin mdico/paciente/familia Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo Abordaje, tratamiento y monitoreo del paciente asmtico Manejo de exacerbaciones

Desarrollar una adecuada relacin mdico/paciente/familia

Evitar factores de riesgo Tomar los medicamentos correctamente Entender la diferencia entre medicamentos controladores y de rescate Monitorizar el estado del asma por medio de sntomas y si es posible, PEF en mayores de 5 aos Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar accin Buscar ayuda mdica cuando sea apropiado

Identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo

Controlar el asma Reducir uso de medicamentos (rescate) Actividad fsica causa frecuente de exacerbacin de sntomas: pacientes asmticos no deben evitar el ejercicio (uso de beta 2 agonista inhalado de accin rpida previo al ejercicio) Asma severa: vacuna de influenza anualmente: no reduccin de exacerbaciones ni control de enfermedad Evitar contacto con fumadores: pacientes y familiares no deben fumar Evitar medicamentos, alimentos y aditivos que precipitan sntomas

Medidas recomendadas
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Lavar sbanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar al sol o con secadora caliente Colocar almohadas y colchones en cobertores especiales Reemplazar alfombras por piso, sobre todo en dormitorios Usar aspiradoras con filtro Usar acaricidas (paciente no est en casa)

Cucarachas
Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de la casa Utilizar intecticidas (paciente no est en casa)

Plenes exteriores y mohos

Mantener cerradas puertas y ventanas Evitar salir cuando existe mayor concentracin de polen

Animales domsticos con pelaje

Utilizar filtros de aire Remover al animal del hogar, o por lo menos de los dormitorios Lavar continuamente a la mascota

Mohos intradomiciliarios
Reducir la humedad de las casas Limpiar cualquier rea hmeda frecuentemente

Abordaje, tratamiento y monitoreo del paciente asmtico

Tratamiento actual, adherencia al mismo y control del asma Medicamentos controladores: evitar la presencia de sintomatologa o crisis de asma Terapia de eleccin: GLUCOCORTICOIDES INHALADOS (menores de 5 aos)
Distribucin directa sobre las vas areas Mayor efectividad Menores efectos sistmicos secundarios Inhaladores o nebulizadores Espaciadores o cmaras de inhalacin Reducen absorcin sistmica y efectos secundarios de corticoides inhalados

Manejo simplificado del Asma basado en el control

Controlado: mantener y encontrar el menor paso del control Parcialmente controlado: aumentar un paso para obtener control No controlado: aumentar pasos hasta obtener control Exacerbaciones: tratar crisis Paso 1: esteroides inhalados dosis bajas o modificadores de leucotrienos Paso 2: esteroides inhalados dosis medias o altas, o esteroides inhalados dosis bajas + modificadores de leucotrienos, o esteroides inhalados dosis bajas + beta 2 agonistas accin prolongada, o esteroides inhalados dosis bajas + teofilina oral Paso 3: agregar uno o ms: esteroides inhalados dosis medias o altas + beta 2 agonistas accin prolongada, o modificadores de leucotrienos, o teofilina oral Paso 4: agregar uno o ambos: glucocorticoides va oral bajas dosis o anti IgE

Dosis equivalentes de glucocorticoides inhalados en nios

Budesonida
Dosis baja diaria: 100-200 ug Dosis media diaria: 200-400 ug Dosis alta diaria: 400-1000 ug

Beclometasona
Dosis baja diaria: 100-200 ug Dosis media diaria: 200-400 ug Dosis alta diaria: 400-800 ug

Fluticasona
Dosis baja diaria: 100-200 ug Dosis media diaria: 200-500 ug Dosis alta diaria: 500-800 ug

Monitoreo del nio asmtico

Valoracin cada mes o cada tres meses luego de la primera valoracin Posteriormente citados cada tres meses Luego de exacerbacin, cita cada 3, 7, 15 y 30 das Asma no controlada con tratamiento actual: avanzar un paso en el tratamiento Revisar tcnica de aplicacin de medicamentos, cumplimiento y factores de riesgo Asma parcialmente controlada: valorar avanzar en pasos del tratamiento Asma controlada 3 meses: disminuir lentamente pasos del tratamiento

Meta: lograr disminuir tratamiento hasta alcanzar mnimo con el que el nio se mantenga controlado

Manejo de crisis de asma

Objetivos generales 1. Correccin de hipoxemia
Administrar oxgeno suplementario cuando sea necesario de acuerdo con oximetra de pulso (SatO2<92%)

2. Correccin rpida de obstruccin al flujo de aire

Broncodilatacin: administracin continua o repetitiva de beta 2 agonista accin corta nebulizado o inhalado Utilizacin temprana de corticosteroides sistmicos en crisis de asma moderada a severa, o en pacientes que no mejoran rpida y completamente con beta 2

3. Disminucin de probabilidad de recada

Intensificacin de terapia para obstruccin de flujo de aire Curso corto de esteroides sistmicos

Manejo en casa
Experiencia del paciente y padres: cundo acudir a emergencia si no hay mejora o si sta no es rpida y sostenida Supervisin estrecha por pediatra Paciente debe tener plan escrito que les permita:
Reconocer signos de deterioro Modificar o aumentar el tratamiento Determinar severidad de crisis Saber cundo acudir al mdico

Broncodilatadores
Beta 2 agonista accin corta: 2 inhalaciones cada 20 minutos durante una hora Cede broncoespasmo: 2 inhalaciones cada 4 horas por 3 das, cada 6 horas por 4 das No cede: emergencia

Glucocorticoides Sistmicos
Orales: respuesta a beta dos no es rpida y sostenida luego de primera hora Ciclo de 3 a 5 das

Manejo en emergencia
Crisis severa Respuesta a broncodilatador no rpida y sostenida, durante 3 horas No hay mejora despus de 26 horas de inicio de glucocorticoides Deterioro cuadro clnico Paciente de alto riesgo de asma fatal Intervenciones bsicas
Administracin de oxgeno Administracin de beta dos agonista Administracin de esteroides sistmicos Monitoreo de constantes vitales Evaluacin funcional del FEP o VEF1

Severidad de crisis y respuesta a tratamiento

Crisis severa
Oxgeno Beta dos agonista 3 tratamientos en una hora o continuamente (nebulizado) Esteroides sistmicos tempranamente

Crisis leve
Beta dos agonistas inhalados Determinar necesidad de otra terapia

Criterios de hospitalizacin
1.
2. 3. 4.

Poca respuesta al tratamiento inicial en emergencia Severidad de presentacin de crisis al ingreso SatO2<92% a nivel del mar o <90% en alturas mayores a 2000 m luego de terapia inicial VEF1 o PEF pre-tratamiento menor del 25% del predicho o mejor personal, o post-tratamiento menor del 40%
Mala adherencia a la terapia por parte de padres No disponibilidad de medios para realizar manejo en casa Distancia amplia al hospital

1. 2. 3.

Medidas en hospitalizacin similares a las de emergencia

Oxgeno
Slo en los que se evidencie SatO2<92% Administrar por cnula binasal y si persiste hipoxemia utilizar mscara de Venturi Si no responde a terapia de oxgeno, broncodilatadora y antiinflamatoria: sospechar de complicaciones Neumotrax Neumomediastino Atelectasias

Beta 2 agonistas de corta accin

Terapia de eleccin para el manejo de crisis de asma Terapia en aerosol forma de administracin ms efectiva:
Nebulizacin Inhalador dosis medida con espaciador

Nebulizacin
En algunos nios ms fcil Activacin con oxgeno Primera fase: 3 dosis iniciales con intervalos de 20 minutos Diluido en 4-6 ml de solucin salina Menos del 10% de droga nebulizada llega al pulmn Segunda fase: intervalos de 30 minutos No mejora: hospitalizacin Frecuencia de administracin posterior depende de respuesta a tratamiento

IDM con espaciador

Broncodilatacin similar Inicio de accin ms rpido Pocos efectos colaterales Menor tiempo en emergencia Dos inhalaciones cada 1020 minutos hasta 6 veces o mejora clnica y FEP

Tcnica de inhalacin
Mscara sostenida firmemente sobre boca y nariz despus de activacin del IDM durante 5 respiraciones

Otros broncodilatadores: anticolinrgicos

Bromuro de ipratropium
Efecto broncodilatador ms dbil e inicio de accin ms lento que beta 2 Crisis moderada a severa: combinacin con beta dos agonistas aumenta y prolonga broncodilatacin 4 horas Mejora funcin pulmonar Reduce tasa de internamiento (25%) Reduce tiempo de hospitalizacin No se recomienda su uso solo Presentacin: inhalador Dosis: 2 inhalaciones cada 15-20 minutos hasta 6 veces, luego 2 inhalaciones cada 4-6 horas dependiendo de respuesta inicial

Corticoides sistmicos
Indicaciones Pacientes que acuden a emergencia Crisis moderada a severa No responden a beta 2 agonistas de manera rpida y sostenida Crisis previas han requerido corticoides Aceleran resolucin de exacerbaciones Reducen tasa de hospitalizacin Beneficio luego de 2 horas y pico a las 4-6 horas No se usan en crisis leves
Prednisona Metilprednisolona Dexametasona Prednisolona Hidrocortisona
Terapia oral igual efectividad que parenteral
Mal sabor e induce vmito

Terapia parenteral
Marcada dificultad respiratoria Incapacidad para tomar va oral Vmito Empeoramiento cuadro clnico

Curso corto de corticoides (3-5 das)

Disminuye nmero de recadas Disminuye uso de beta 2 agonistas No aumenta efectos secundarios

Otros tratamientos
Metilxantinas
Recomendadas slo en crisis asmtica severa que no mejora con dosis mxima de beta 2 agonista inhalado y corticoide sistmico

Mucolticos
No son recomendados: pueden empeorar tos y broncoespasmo

Hidratacin
Nios mayores: no recomendada hidratacin agresiva: edema pulmonar (1500 cc/m2/da) Lactantes y nios pequeos: deshidratacin por aumento en frecuencia respiratoria y disminucin va oral (1800 cc/m2/da)

Corticoides inhalados
No son recomendados

Antibiticos
Slo si hay infeccin bacteriana agregada

Terapia fsica de trax

No tiles en crisis, pero s en atelectasia

Manejo en Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos

STATUS ASMTICO: Crisis de asma mantenida y refractaria a todo tratamiento, con hipoxemia, acidemia, independiente de su duracin Indicaciones para intubacin y ventilacin mecnica
Apnea o coma Hipercpnea progresiva y persistente Hipoxemia refractaria Alteracin estado de conciencia

Manejo farmacolgico
Nebulizacin continua beta 2 agonista Sulfato de magnesio Helio-oxgeno

Gracias