MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA

Producida por Mycobacterium tuberculosis. A nivel del sistema nervioso la infeccin por M. tuberculosis puede manifestarse en forma de tuberculomas, abscesos o meningoencefalitis, siendo sta ultima la forma de presentacin ms frecuente y ms grave (5-10% de los pacientes con TBC). Puede desarrollarse a partir de la primoinfeccin, principalmente en nios, o por reactivacin aos despus de la infeccin inicial, ms frecuente en los adultos.

FISIOPATOLOGA

La forma de contagio es a travs de la inhalacin de micropartculas eliminadas al toser y expectorar desde una persona con infeccin pulmonar activa, principalmente con lesiones cavitadas que se abren al sistema bronquial. Una vez que el bacilo ingresa al pulmn de la persona sana, ste es fagocitado por los macrfagos alveolares; el bacilo tiene la capacidad de inhibir la unin del fagosoma con el lisosoma evitando su destruccin, luego comienza a multiplicarse en el interior del macrfago hasta hacerlo estallar y diseminndose posteriormente por va sistmica hacia varios rganos del cuerpo. Al desarrollarse la respuesta inmune del husped se destruyen la gran mayora de los bacilos infectantes, sin embargo los que se localizan a nivel de la corteza cerebral, metafisis seas, rin y vrtices pulmonares pueden quedar viables durante largo tiempo y desencadenar la infeccin por reactivacin aos despus.

En algunos casos la poblacin bacilar no es contenida y puede desarrollarse la enfermedad luego de la primoinfeccin, esto ocurre cuando se dan algunas de las condiciones siguientes: extremos de edad (<5 aos y >65 aos), inmunosupresin congnita o adquirida (DBT, corticoterapia, desnutricin, alcoholismo, infeccin por HIV/SIDA), exposicin a una cepa muy virulenta o excesiva cantidad de bacilos. La afeccin menngea puede producirse en el curso de una tuberculosis miliar (principalmente en nios) o como reactivacin de un tuberculoma que se abre en el espacio subaracnoideo (adultos).

A nivel menngeo se produce una respuesta inflamatoria caracterizada por un infiltrado compuesto por neutrfilos, clulas mononucleares, hemates y una trama de fibrina que suele localizarse en las zonas basales de las leptomeninges (meningitis basal), pudiendo afectar pares craneanos, vasos, o bloquear la circulacin de LCR.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Existe un perodo prodrmico de 2-4 semanas caracterizado por astenia, fiebre, mioartralgias, anorexia, o en nios, un cuadro de infeccin de va area superior. Las manifestaciones ms frecuentes son cefalea, vmitos, fiebre, alteracin del nivel de conciencia, y signos de irritacin menngea. En el 25% de los pacientes hay afeccin de pares craneanos, principalmente el VI seguido por el III, IV, VII y VIII. 5-10% presentan hemiparesia, edema de papila y convulsiones. Menos del 10% se acompaan de tuberculomas coroideos que son patognomnicos de la tuberculosis. El desarrollo de hidrocefalia es ms frecuente en los nios, llegando en algunas series al 100%.

Clasificacin de la meningitis tuberculosa por estadios de acuerdo al British Medical Research Council

DIAGNSTICO
HALLAZGOS EN LCR

Lo ms frecuente es encontrar un lquido que fluye hipertenso, de aspecto claro o ligeramente xantocrmico, con aumento de la celularidad a predominio mononuclear (en las primeras 48 hs pueden predominar los PMN), con aumento de las protenas, descenso de la glucorraquia y de los cloruros. La observacin directa con la tincin para BAAR (Zielh Neelsen) es positiva slo en un 25 % de los casos, ya que requiere un gran volumen de muestra que contenga > de 104 bacterias. El cultivo del bacilo en LCR es positivo aproximadamente en un 50-60% de los casos, requiriendo de 4-8 semanas en los medios clsicos de cultivo.

Los mtodos de cultivo rpidos BACTEC permiten obtener resultados positivos en 7-14 das. Determinacin de adenosin desaminasa (ADA) en LCR: presenta una sensibilidad y especificidad cercana al 90% cuando se toman valores de corte de 5-10 UI/L. Puede dar falsos positivos en la infeccin menngea por Lysteria, Brucelosis, Neurosarcoidosis, Linfomas y algunos virus. De mayor utilidad es la prueba de deteccin del genoma bacteriano por PCR. Otros mtodos que colaboran en el diagnstico son: PPD, Rx Trax (hallazgos patolgicos mas frecuentes en los nios), mtodos de imagen.

CARACTERSTICAS DEL LCR

La observacin de la glucorraquia permite determinar la evolucin de la infeccin ya que es el primer parmetro que se corrige en la respuesta favorable. En TAC y RNM pueden observarse aumento de la captacin de contraste a nivel de las meninges basales principalmente en fosa interpeduncular, cisterna ambiens y regin del quiasma ptico; tambin pueden observarse hidrocefalia y lesiones isqumicas.

COMPLICACIONES

En un 25-40% se producen lesiones de infartos isqumicos desencadenados por la vasculitis de arterias perforantes de pequeo y mediano calibre en el territorio de ambas cartidas. Hiponatremia en 60% como consecuencia de sndrome de secrecin inadecuada de ADH, que puede agravar la alteracin del nivel de conciencia. Como complicacin a largo plazo se puede desarrollar siringomielia secundaria a aracnoiditis crnica espinal.

TRATAMIENTO

Se deberan usar esquemas que incluyan 4 frmacos diarios (Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol) durante 2 meses y luego continuar con 2 frmacos (Isoniazida y Rifampicina) hasta completar 12 meses. En nios se puede reemplazar Etambutol por Estreptomicina dada la dificultad de evaluar la agudeza visual en esta edad. Las pautas cortas de 6 meses pueden usarse cuando hay ausencia de cepas resistentes, cumplimiento adecuando por parte del paciente, respuesta inmediata desde el inicio. En pacientes con pruebas negativas para VIH y meningitis tuberculosa deben usarse sistemticamente los corticosteroides para reducir la incidencia de muerte y dficit neurolgico residual invalidante entre los supervivientes. Sin embargo, no hay suficientes pruebas para apoyar o refutar una conclusin similar para los pacientes con pruebas positivas para VIH