VIGILANCIA DEL PACIENTE.

Dr. Patricio Aguirre A Vigilancia es:

Una actitud de cuidar y observar. La utilizacin de instrumentos y equipos de vigilancia. Comprender la informacin que dan los equipos e instrumentos. Diagnosticar la situacin del paciente con la informacin obtenida.

Los estndares para la vigilancia:

Todo proceso anestsico requiere de personal capacitado. La anestesia exige evaluacin continua de las funciones vitales. Lo ms importante a vigilar son: la circulacin, ventilacin, oxigenacin y temperatura.

La circulacin se vigila
Mediante: Pulso y latido cardaco. Presin Arterial. Electrocardiografa y Presin venosa central. El pulso se detecta por: palpacin, oscilometra, flujometra (doppler). El latido cardiaco se detecta por auscultacin, fonendoscopa esofgica, flujometra doppler, y pletismografa o (finapres). La presin arterial mide: Presin sistlica, diastlica y media. La presin media es igual a 2 D + 1S sobre 3.

El electrocardiograma

Es el registro elctrico de la funcin del corazn. Registra los impulsos elctricos que estimulan al corazn y producen su contraccin. La contraccin significa Despolarizacin y es una onda positiva (+). El reposo significa Repolarizacin y es una onda negativa (-). La despolarizacin ocurre como una onda progresiva que contrae el miocardio

El registro electrocardiogrfico

se obtiene colocando electrodos que son elementos que captan seales elctricas y las trasducen a imgenes. Una onda que se acerca al electrodo es positiva y se marca hacia arriba. Cuando se aleja es negativa y se marca hacia abajo.

El ciclo cardaco
Se inicia con un impulso elctrico desde el nodo sino-auricular, S.A. Este impulso recorre como onda las aurculas, derecha e izquierda y produce la onda P. El impulso llega al nodo aurculo-ventricular (AV) y hace una pausa de 0,1de segundo. El tiempo de onda P y pausa corresponde al llenado de los ventrculos

El nodo A-V
Se estimula e inicia un impulso elctrico que se dirige por el haz de His y sus ramas a los ventrculos. La direccin del estmulo del nodo A-V es hacia abajo adelante y a la izquierda. La despolarizacin de los ventrculos se registra como el complejo QRS. La despolarizacin elctrica corresponde a la contraccin fisiolgica.

Despus del QRS

Hay una pausa que se llama segmento S-T y luego la onda T. La onda T es la repolarizacin de los ventrculos que es un fenmeno elctrico. Las aurculas tambin tienen onda de repolarizacin pero la tapa el QRS.

El registro electrocardiogrfico
Se hace a travs de 12 derivaciones. Hay 6 derivaciones de miembros (verticales) y 6 precordiales (horizontales). Las derivaciones de miembros se toman con tres electrodos: brazo derecho (BD), brazo izquierdo (BI) y pierna izquierda (PI) que unidos forman el tringulo de Einthoven. A veces PI puede ser de dos electrodos: pierna izquierda y pierna derecha, y es igual

El tringulo de Einthoven.
Cada lado del tringulo hace una derivacin: la DI que ve el paso de BD (-) a BI (+); la DII que ve de BD (-) a PI (+), y la DIII que ve de BI (-) a PI (+). Cada ngulo del tringulo tambin hace una derivacin: La AVR que ve desde BD (+) a BI y PI (-); la AVL que ve desde BI (+) a BD y PI (-) y la AVF que ve desde PI (+) a BD y BI (-). Las precordiales son de V1 a V6, las primeras son derechas y las ltimas izquierdas. Las derivaciones ms utilizadas en la vigilancia permanente del paciente son DII y V5.

EL USO DEL REGISTRO

CARDIOGRADICO:

La Lectura del Electrocardiograma (EKG) sirve para determinar: Frecuencia, Ritmo, Eje, Hipertrofia e Infarto.

FRECUENCIA
Depende del nodo S.A., marcapaso normal del corazn.
Otros marcapasos posibles ectpicos, se distinguen: auriculares con frecuencia de 75 por minuto. Del nodo A-V si dan frecuencias de 60 por minuto, y ventriculares si van entre 30 y 40 por minuto. Frecuencias urgentes auriculares o ventriculares son entre 150 y 250 por minuto. Taquicardia: frecuencia mayor a 120 por minuto. Bradicardias las frecuencias menores a 60 por minuto.

El papel de registro del EKG

Es cuadriculado con lneas finas y gruesas. En un minuto hay 300 lneas gruesas y en un segundo 50 gruesas. La distancia entre lneas gruesas es igual a 1/ 300 de minuto, y hacen 5 finas. La distancia entre lneas finas, la quinta de las gruesas es igual a 0,04 de segundo.

Para medir la frecuencia

Se toma como referencia las lneas gruesas, sabiendo que la distancia entre ellas sigue a los nmeros 300, 150, 75, 60, 50, por minuto. Cuando se sospecha bradicardia se toma dos segmentos de 3 segundos, marcados en el papel y el nmero de ondas se multiplica por 10.

El RITMO

Es normal o anormal, en este ltimo caso se dice arritmia. Las arritmias son: Ritmos variables, Extrasstoles y fallas, Ritmos rpidos y Bloqueos cardacos. Las arritmias ocurren principalmente por fallas en la oxigenacin del paciente y presencia de dolor.

Ritmos variables
Son arritmias que conservan las ondas P, QRS y T, y son: Arritmia sinusal, cuando conserva la onda P siempre igual. Marcapaso migratorio, cuando las ondas P son diferentes. Fibrilacin auricular cuando no es posible identificar la onda P.

extrasstoles
son ondas adelantadas y las fallas zonas aplanadas que se corresponden. Es posible distinguir: Extrasstoles auriculares, nodales y ventriculares. Las extrasstoles auriculares se reconocen como ondas P diferentes y adelantadas que generan QRS iguales. Las extrasstoles nodales aparecen como QRS adelantado y sin onda P.

Las extrasstoles ventriculares

Se ven como QRS adelantado, ensanchado y seguido de una pausa compensatoria. Las extrasstoles ventriculares (ESV) pueden combinarse con uno o ms ciclos normales y entonces se habla de bigeminismo cuando hay uno ESV y un ciclo, trigeminismo, si hay una ESV y dos ciclos normales. Seis (6) o ms ESV por minuto son patolgicas y significan mala oxigenacin.

Ritmos rpidos
Taquicardia paroxstica, Aleteo auricular, Aleteo ventricular, fibrilacin auricular y fibrilacin ventricular. Taquicardia paroxstica: ritmo ectpico de 150 a 250 de frecuencia. La droga de eleccin para controlar la taquicardia es la lidocana en dosis de un miligramo por kilo de peso Aleteo auricular, cuando la aurcula, onda P, dispara frecuencias entre 150 y 250 y es necesario de dos o tres ondas P, para que estimule el nodo AV y ocurra el QRS..

Ritmos rpidos
El aleteo ventricular se observa como ondas R muy amplias y en frecuencias de 200 a 300 por minuto. La fibrilacin auricular, se observa como series de ondas P irregulares seguidas de QRS. La fibrilacin ventricular, que muestra un trazado irregular que no permite identificar ondas y es presagio del paro cardaco.

Bloqueos cardaco
Bloqueo sino-auricular SA. Bloqueo Aurculo-ventricular AV y Bloqueo del haz de His, o de Rama, derecha o izquierda. En el Bloque SA se observa la falta de un ciclo cardaco completo. En el bloqueo AV el impulso demora desde la aurcula y por ello el intervalo P-R es muy largo, ms de un cuadrado grande, 0,20 de segundo. El bloqueo AV es de primer grado si una onda P logra estimular al ndulo AV. Es de segundo grado si se requieren dos estmulos, dos ondas P Es de tercer grado si los estmulos no logran llegar al AV, se ven varias ondas P y complejos QRS independientes.

Bloqueos de rama.

Se reconoce por la amplitud del QRS, mayor a tres cuadritos o sea 0.12 de segundo. El bloqueo de rama derecha muestra dos ondas R unidas por sus bases. El bloqueo de rama izquierda muestra dos R compartiendo una misma base

Eje del Corazn

Representa el vector de la despolarizacin total, normalmente se dirige hacia abajo a la izquierda y adelante.
El eje normal es positivo en D I, a la izquierda; AVF, hacia abajo, y V2 adelante.