DIABETES Y CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO

DIABETES EN EL EMBARAZO

Gmez Torres Clarissa Snchez Domnguez Yajahira L.

Definicin
DMG: Padecimiento caracterizado por intolerancia a los carbohidratos, con diversos grados de severidad, que se reconoce por primera vez durante el embarazo, y que puede o no resolverse despus de ste.

Diabetes pregestacional o preexistente: se refiere a pacientes conocidas con DM tipo 1 o 2 que se embarazan.

Introduccin
DMG es de un 3-10% de las mujeres embarazadas
Varia entre grupos poblacin 4.5 % hispanos 1.5 % caucsicos Prevalencia 3.5% negras, asiticas,hispanas.

Criterios de clasificacin
Pronstica:

Segn clasificacin de White:

A B C D F R FR H T

Diabetes gestacional (A1,A2). Menos de 10 aos de duracin. Ms de 10 aos de duracin. Retinopata benigna. Nefropata. Retinopata proliferativa. Retinopata y nefropata. Cardiopata. Transplante renal.

Factores de riesgo
Edad IMC 25 previo al embarazo Antecedentes Familiares 1er grado

Antecedente familiar DM (familiares en primer grado: padre, madre, hermanos). Edad Materna > 30 aos. Obesidad. DMG en embarazos anteriores. Mortalidad Perinatal inexplicada. Macrosoma Fetal en embarazo actual o anterior Malformaciones Congnitas (actual o anterior) Polihidroamnios en embarazo actual

Etiopatogenia
A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulnica.
A partir de la 7 semana comienza la elevacin de la hormona lactgeno placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulnica que llega a su mxima expresin en el 3 trimestre

Se ha encontrado una reduccin de la sensibilidad insulnica de mas del 50% durante el 3 trimestre comparado con el 1.

Etiopatogenia
Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulnica son: - La elevacin de los cidos grasos libres provenientes de la liplisis - Un ineficiente acoplamiento entre la activacin del receptor de insulina y la traslocacin de los GLUT 4 a la superficie celular.
Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, liplisis e hipercetonemia existente en este perodo.

Efectos del embarazo sobre la tolerancia a la glucosa:

1. Aumento de estrgenos y progesterona : en el inicio del embarazo produce hiperplasia de las clulas de los islotes de Langerhans en el pncreas y aumenta su sensibilidad a los estmulos de glucosa incremento en la oxidacin de glucosa y depsitos de ella en forma de glucgeno [glu] pl tanto en ayuno como en post prandial tardo, especialmente alrededor de las 12 sem (o sea, antes de que el feto tenga un consumo importante de nutrientes).

Efectos del embarazo sobre la tolerancia a la glucosa:

1. Aumento de cortisol y lactgeno placentario gradual al aumento de la edad gestacional, y en especial luego de la segunda mitad de 2 trimestre la Resistencia Perifrica a la insulina se contrarresta con de la secrecin de insulina (hasta 1.5-2.5 veces la secrecin pregestacional) efectos: < glicemia en ayuno, y aumento de su respuesta post prandial. En cambio, en el periodo post prandial se favorece la va lipognica (anabolismo acelerado): niveles sricos de TG, cidos grasos libres y depsitos de lpido en el tejido adiposo. El pasaje de glucosa y aminocidos al feto es continuo, causando disminucin de la gluconeognesis y tendencia a la cetognesis materna.

Etiopatogenia
El cortisol y la hormona lactgeno placentaria son diabetognicos: Mximo efecto 26 SDG La progesterona, otra hormona antiinsulnica ejerce su mximo de accin en la semana 32.

26 y la 32 SDG son de gran trascendencia desde el punto de vista metablico.

Clnica
Polidipsia Prdida de peso Poliuria Fatiga Nuseas y vmitos Infecciones en vejiga, vagina y piel Visin borrosa

Complicaciones
Madre:
Preeclampsia. Eclampsia PHA Desgarros perineales Infecciones. Parto prematuro Hemorragia postparto. Cesrea. Riesgo de padecer DM2

Feto:
Malformaciones congnitas. Hipoglicemia Hipocalcemia. Macrosoma SDR tipo I (Enf. de membrana hialina). Parto traumtico. Muerte intrauterina Asfixia neonatal

Diagnstico
Se confirma el diagnstico de diabetes gestacional cuando: 2 glicemias en ayunas > 105 mg/dl. PTGO (con 75 gr glucosa oral): > 140 mg/dl a las 2 hrs

Diagnstico

Control y seguimiento
Evaluacin muy de cerca del feto y de la madre. Automonitoreo de niveles de glucosa Consultas cada 15 das hasta la SDG 30, luego semanalmente hasta la internacin En cada consulta valorar: control glucemico, T/A, peso, presencia de edema. Realizar controles mensuales de hemoglobina glicosilada Atencin multidisciplinario (oftalmlogo, cardilogo, nefrlogo)

Tratamiento
Equipo multidisciplinario Derivacin oportuna a un centro mas capitado

1. Educacin diabetolgica. 2. Plan de alimentacin. 3. Farmacolgico. 4. Actividad fsica.

Insulinoterapia
Paciente hospitalizada. Se realiza un perfil de glicemias: se inicia insulinoterapia si: Glicemia de ayuno > 105 mg/dl Glicemia post prandial > 120 mg/dl Si la glicemia en ayuno es la elevada ( > 105 mg/dl): se inicia Insulina NPH en dosis: 0.1-0.3 U/kg/da, divididos en 2/3 dosis matinal y 1/3 dosis nocturna. El objetivo es obtener glicemias de ayuno normales.

Si la glicemia post prandial (2 hrs) es la elevada ( > 120 mg/dl) y las de ayuno son normales: se puede iniciar Insulina Cristalina en dosis bajas (2-4 U) antes del almuerzo y comida, y antes del desayuno si fuera necesario.

Insulina de accin subcutnea

Tipo de Insulina Inicio Mxima Accin Total

Insulina Cristalina
Insulina NPH (intermedia) Insulina mezclada (HUMALIN 30/70) 30% cristalina + 70% NPH Insulina Ultralenta

30 60 min

2 4 hrs

5 8 hrs

1 2 hrs

6 12 hrs

16 24 hrs

Mantiene nivel basal durante el da

Diabetes pregestacional
Clase C de White Clase F de White

Diabetes Pregestacional
Problemas Maternos:

Inestabilidad de la diabetes: por descompensaciones metablicas frecuentes. Insulinoterapia. Retinopata. Nefropata. Partos operatorios ( > frecuencia de cesrea).

Diabetes Pregestacional
Problemas Fetales y Neonatales:
Abortos (15-30%): solo en pctes. mal controladas. Malformaciones congnitas: 2-4 veces mas frecuente en pacientes mal controladas, con Hb glicosilada elevada en el primer trimestre. Muerte intrauterina: asociada a descompensaciones metablicas del tercer trimestre. Traumatismo obsttrico (por macrosoma). RCIU (por vasculopata materna) Distress Respiratorio (por Mb. Hialina) Alteraciones metablicas del RN

Diabetes Pregestacional
El control pre-concepcional y concepcional de la diabetes pregestacional se asocia a una reduccin significativa de los riesgos para la madre diabtica y a la disminucin de la morbimortalidad perinatal, especialmente las anomalas congnitas.

CARDIOPATIA EN EMBARAZO

Cambios hemodinamicos durante el embarazo

Tipo de cardiopata congnita

5%

Epidemiologa
Persistencia de conducto TIPO DE CARDIOPATIA arterioso Comunicacin interventricular 20%
80%

Las cardiopatas ocupan el primer 6% lugar 6% dentro de las causas no Tipo de cardiopata reumtica 27%materna obsttricas de muerte y congnita Comunicacin interauricular Do ble Reumtica le sin repercuten en la muerte fetal y 11% Estenosis pulmonar mitral neonatal.
17% 28%
10% 9%

Fibroelastosis endocrdiaca

4% 3%

Coartacin artica Enfermedad de Ebstein

41%

Este no sis mitral Este no sis artic a Mitral-artic a I nsufic ie nc ia mitral I nsufic ie nc ia artic a

33%

Manifestaciones Clnicas
Signos
Sntomas
Disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxistica nocturna Hemoptisis

Cianosis
Ingurgitacion yugular persistente Soplo diastlico
Angor de esfuerzo

Sincope de esfuerzo

Cardiomegalia

Arritmia sostenida documentada

Signos de hipertensin pulmonar

Riesgo materno de la cardipata embarazada

Mayor riesgo de descompensacin aquellas que presentan una resistencia al flujo o aquellas con cortocircuito de derecha a izquierda como son:
Estenosis mitral cerrada
Coartacin artica, estenosis artica Miocardiopata hipertrfica Tetraloga de Fallot Hipertensin pulmonar Sndrome de Eisenmenger.

Mortalidad materna asociada al embarazo

Grupo I
Grupo II 5-15%
Vvula artificial.
Estensosis mitral Clase III o IV. Estenosis artica. Coartacin de la aorta sin afeccion valvular Tetraloga de Fallot no corregida. Infarto del miocardio previo. Primaria Sindrome de Eisenmeger. Coartacin de la aorta con afeccion valvular. Sndrome de Marfn con dao artico

Grupo III 25-50%

Hipertensin pulmonar.

Menor 1%
Defecto de tabique auricular/
ventricular. PCA. Enfermedad de la valvula pulmonar/tricuspide. Tetraloga de Fallot corregida. Vlvula bioprotesica. Estenosis mitral Clase I y II.

Las complicaciones neonatales ocurren ms frecuente en pacientes con enfermedad clase II de la NYHA , anticoagulacin durante el embarazo, tabaquismo, embarazo multiple, obstruccion cardiaca izquierda.

PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO

Cuidado preconcepcional:
Evaluacin inicial de la funcin cardiaca. Asesoramiento respecto al riesgo para la madre y al feto Consulta con cardilogo y perinatologo. Revisin de los medicamentos actuales para determinar si es apropiado continuarlos durante el embarazo.

Atencin prenatal:
Se recomienda un abordaje con perinatologo, cardilogo y anestesilogo. Evaluacin peridica para verificar signos y sntomas de descompensacin cardiaca. Ecocardiograma fetal entre las 20-24 semanas. Ultrasonido para evaluar crecimiento fetal. Vigilancia fetal anteparto entre las 30-34 semanas.

Atencin del trabajo de parto:

Atencin a los ingresos y egresos. Evitar posicin supina Oxigeno suplementario. No se recomienda la cesrea de forma rutinaria.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
RX DE TORAX Aparente cardiomegalia. Agradamiento de la ECG Desviacion del eje hacia la derecha. Bloqueo de rama ECOCARDIOGRAMA Insuficiencia tricuspidea trivial. Regurgitacin

auricula izquierda.
Aumento de las marcas vaculares.

derecha.
Depresion del segmento ST de 1 mm en las derivaciones precordiales.

pulmonar.
Aumento de tamao de la auricula izquierda. Insuficiencia

ESTENOSIS MITRAL
La cardiopata ms frecuente. Afecta el 90% de las embarazadas con secuela reumtica. Un 25% de ellas desarrolla sntomas por primera vez durante el embarazo.

Impide el flujo de sangre desde la auricula izquierda hacia el ventriculo izquierdo.

 Complicacin: *Congestin pulmonar/ *Edema pulmonar/ *FA y

* Taquicardia supraventricular.
Las pacientes pueden no tolerar la sobrecarga hemodinmica y presentar edema agudo de pulmn
Se han informado que en pacientes con estenosis mitral clase funcional III/IV de la NYHA hay dos procedimientos de urgencia:
Comisurotomia mitral digital. Comisurotomia mitral percutanea con globo.

DEBE EVITARSE:
Taquicardia. Sobrecarga de lquidos. Hipotensin, la disminucin de la resistencia vascular sistmica. Incremento de la resistencia vascular pulmonar (Hipoxia).

TERAPIA:
Prevenir la taquicardia: manejo del dolor y betabloqueadores. Mantener un llenado ventricular izquierdo que supere la obstruccin.

Diureticos en caso de edema agudo de pulmn. Digoxina para la fibrilacin auricular.

La anticoagulacin se debe considerar siempre que exista dilatacin de la aurcula izquierda. La anestesia peridural es aceptable para el manejo del dolor y prevenir la taquicardia. Reservar la cesrea para indicaciones obsttricas usuales.

INSUFICIENCIA MITRAL
Es bien tolerada durante el embarazo y rara vez desescadena ICC.
ETIOLOGIA: Prolapso de la valvula mitral Dilatacin del ventrculo izquierdo Aanillo calcificado Cardiopata isqumica en edad avanzada Endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolpidos (con o sin LES)

 Puede estar indicada la profilaxis intraparto contra endocarditis bacteriana La terapia medica es necesaria solamente en presencia de disfuncion ventricular o arritmia. La anesesia peridural es aceptable. La cesrea se reserva para las indicaciones obsttricas usuales.

ESTENOSIS ARTICA
Propia del envejecimiento, en menores de 30 aos es ms probable por lesin congnita o vlvula Bicspide

No es hemodinamicamente significativa hasta que el orificio valvular ha disminuido una tercera parte de lo normal.

Pacientes con obstruccin leve a moderada y una funcin sistlica de ventrculo izquierdo normal suelen tratarse de forma conservadora en todo el embarazo. Las que tienen obstrucciones severas presentan complicaciones potenciales: Angina. Sncope. Muerte sbita: debido a las arritmias. Hipotension.

 La valvulotomia aortica percutnea con globo se ha practicado con xito en algunos casos. La terapia medica es necesaria solo en presencia de arritmias. La anestesia peridural narctica es aceptable. Reservar la cesrea para indicaciones obsttricas usuales. Evitar el esfuerzo: acortar segundo fase del parto.

INSUFICIENCIA ARTICA
Ocasionada por cardiopata reumtica, enfermedad del tejido conectivo, o congnita. Hay dilatacin e hipertrofia del ventrculo izquierdo

Se tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento para las arritmias. Anestesia peridural para TP y parto.
En el parto, se puede requerir profilaxis contra endocarditis bacteriana

ESTENOSIS PULMONAR
De causa congnita y reumtica en menor frecuencia que en otras vlvulas o adquirida como resultado de endocarditis en adictos que abusan de drogas intravenosas.

Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de

aurcula y ventrculo derechos

 Si es leve, se tolera bien en embarazo. La grave se relaciona con insuficiencia del hemicardio derecho y arritmias auriculares. Considerar correccin quirrgica antes o durante del embarazo si los sntomas progresan. Manejo medico y anti coagulacin no estn indicados.

CARDIOPATA CONGNITA
El nmero de mujeres portadoras de cardiopatas congnitas que alcanzan la edad frtil es cada da mayor. La gran mayora de las mujeres con cardiopatas no cianticas toleran bien el embarazo.

El riesgo de tener una cardiopata congnita en los hijos de una madre con la misma patologa es de hasta 10%.

Cortocircuitos de izquierda a derecha

Comunicacin inerauricular, comunicacin interventricular, CAP sin hipertensin pulmonar. En general estas pacientes toleran muy bien el embarazo por la disminucin de la resistencia vascular sistmica y pulmonar.

Corticocircuito de derecha a izquierda

Cardiopatas congnitas cianticas: tetraloga de Fallot, Sndrome Eisenmenger. En general estas mujeres pueden tener un embarazo con bajo riesgo materno, con complicaciones que en general son tratables, perocon una alta incidencia de aborto, prematurez, y bajo peso de los recin nacidos.

SNDROME DE EISENMENGER
Hipertensin pulmonar secundaria a cualquier lesin cardiaca.
La resistencia vascular pulmonar es mayor que la sistmica, con algo de cortocircuito de derecha a izquierda.

 Pronstico del embarazo depende de la gravedad de la hipertension pulmonar.

Mortalidad de hasta el 50%.

Toleran poco la hipotensin y la causa de muerte es insuficiencia del VD con choque cardiognico

SINDROME DE MARFAN
Condicion autosomica dominante. 80% presentan efectos cardiacos por la enfermedad. Dilatacin aneurismatica y diseccion de la aorta. Riesgo de ruptura y diseccin aortica es del 10% durante el embarazo. Las pacientes con Sx. de Marfan deben ser asesoradas en contra del embarazo

 Se debe de evitar la hipertensin, la taquicardia y los esfuerzos de Valsalva. Todas las pacientes requieren de labetalol o metorpolol (FC < 110 lpm). La anestesia peridural es aceptable. La cesrea beneficia pacientes con diseccin de la raz aortica o insuficiencia cardiaca.

OTROS PADECIMIENTOS

CARDIOVASCULARES

MIOCARDIOPATA PERIPARTO
Criterios diagnsticos: Mayor frecuencia enmultparas, con sndrome 1. Desarrollo de IC durante ltimo mes de o enylos 5 meses hipertensivo del embarazo, deembarazo raza negra con despus del parto gemelar. embarazo 2. Ausencia de causa para IC. Etiologa esidentificable desconocida. 3. Ausencia de enfermedad cardiaca identificada antes del ltimo mes de embarazo 4. Disfuncin sistlica VI por criterios ecocardiogrficos. 5. El 90% de los casos ocurre en los primeros dos meses despus del parto 6. La mitad de las muertes ocurre en las seis semanas postparto.

 La Rx de Trax mostrara cardiomegalia y edema pulmonar. La paciente referir disnea, ortopnea, fatiga y edema de miembros inferiores. Terapia medica: 1. Reducir la precarga: terapia diurtica con furosemida 2040 mg/dia. 2. Reducir la postcarga: vasodilatadores como hidralazina, amlodipino y postparto enalapril. 3. Mejorar la contractilidad: digoxina. 4. Reducir los requirimientos miocardicos de oxigeno: metoprolol, carvedilol.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Los factores de riesgo es mujeres embarazadas con alguna alteracin estructural valvular incluye la presencia de endometritis, endomiometritis, tromboflebitis septica, infeccin recurrente de las vas urinarias, aborto sptico y pelviperitonitis.

DOSIS PROFILCTICA: Primera dosis: Ampicilina 2 g IV o IM + 1.5 mg/kg Gentamicina IV, dentro de los 30 min de haber iniciado el procedimiento.

Segunda dosis: 1 g ampicilina va parenteral o amoxicilina 6 horas ms tarde. En alrgicas a penicilinas, vancomicina, 1 g IVpor 1-2 h